術(shù)前Lp-PLA2、PLR聯(lián)合術(shù)后HPR預(yù)測AMI患者PCI術(shù)后半年內(nèi)MACE的價值

朱曉明 黃勇先

作者單位：東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院，江蘇，無錫214000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是因冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血、缺氧造成的心肌壞死情況。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于AMI 治療中。但PCI術(shù)后患者可出現(xiàn)嚴重心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE），據(jù)統(tǒng)計，2015年全世界死亡人群中約31%是由MACE 導(dǎo)致的［1］。全球急性冠狀動脈事件注冊危險評分（global registry of acute coronary events，GRACE）為目前常用于預(yù)測MACE 發(fā)生率的工具，但研究指出，GRACE 評分的c-統(tǒng)計量僅為0.75，這說明其對MACE的預(yù)測價值有限［2］。此外，PCI術(shù)后常予以抗血小板治療，但因部分患者對抗血小板藥物存在抵抗現(xiàn)象，致使患者仍存在血小板高反應(yīng)性（high platelet reactivity，HPR），而HPR 極易造成血栓、血小板聚集［3］。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）為新型炎癥因子，由淋巴細胞與巨噬細胞合成分泌，參與AMI 發(fā)生、發(fā)展的各個階段［4］。血小板計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值（Platelet to lymphocyte ratio，PLR）是用于觀察炎癥反應(yīng)的指標，相關(guān)研究證實PLR 對評估機體免疫反應(yīng)具有重要作用［5］。本研究對術(shù)前Lp-PLA2、PLR聯(lián)合術(shù)后HPR預(yù)測AMI患者PCI術(shù)后半年內(nèi)MACE的價值進行分析，旨為臨床預(yù)防提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2018年8月至2020年6月于東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院接受PCI 手術(shù)的102 例AMI患者作為研究對象。納入標準：①皆滿足《心臟病學(xué)》中關(guān)于AMI 診斷［6］，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②皆滿足《心臟病學(xué)》中PCI 治療指征者［6］；③皆為首次進行PCI 治療者；④患者對研究內(nèi)容知情了解且自愿參加。排除標準：①合并血液系統(tǒng)疾病、感染、惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、重大創(chuàng)傷者；②處于妊娠或哺乳期女性；③合并慢性充血性心力衰竭、嚴重左心衰竭、心肌病者；④不能接受隨訪者。

研究對象PCI術(shù)后隨訪6 個月，術(shù)后治療以及隨訪措施均一致，隨訪時間截至2020年12月，根據(jù)患者是否發(fā)生MACE［7］（包括心源性死亡、心肌梗死復(fù)發(fā)、心力衰竭、靶血管重建、惡性心律失常等），分為MACE 組和非MACE 組。2 組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。

表1 兩組患者基本資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of basic data between the two groups［n（%），（±s）］

表1 兩組患者基本資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of basic data between the two groups［n（%），（±s）］

組別MACE 組非MACE 組t/χ2值P 值n 44 58男/女31/13 43/15 0.170 0.680平均年齡（歲）56.32±6.48 57.83±7.21 1.094 0.277梗死部位前壁35（79.55）42（72.41）0.688 0.407下壁9（20.45）16（27.59）高血壓病史17（38.64）21（36.21）0.063 0.802糖尿病史13（29.55）18（31.03）0.026 0.871

1.2 方法

1.2.1 Lp-PLA2、PLR、HPR 檢測方法

所有患者在術(shù)前1 天清晨空腹常規(guī)采肘前靜脈血10 mL，血液標本經(jīng)凝血反應(yīng)-離心-取上清-冷凍（-80℃）待測。采用酶聯(lián)免疫吸附分析檢測Lp-PLA2，檢測儀器：美國Bio Tek 的酶標儀，試劑盒由美國R&D 公司提供。采用貝克曼庫爾特LH-750 全自動五分類血液分析儀進行外周血淋巴細胞計數(shù)和血小板計數(shù)檢測，根據(jù)檢測結(jié)果記錄或計算同一時間點抽取的同一血液標本中血小板計數(shù)與淋巴細胞的比值，得出PLR。于PCI術(shù)后24 h采用光密度比濁法進行血小板聚集試驗，檢測儀器：美國Helena 公司的AggRAM 血小板聚集功能檢測儀及其配套的二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）誘導(dǎo)劑。具體方法均嚴格按照操作說明書執(zhí)行。Lp-PLA2≥200 μg/L 即為異常升高，PLR≥103.72 即為異常升高，血小板聚集率≥50%則為HPR［8］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，行χ2檢驗；影響因素采用多元Logistic 回歸分析，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Lp-PLA2、PLR、HPR 比較

所有患者均成功完成隨訪，其中MACE 組44 例患者，非MACE 組58 例患者。MACE 組Lp-PLA2、PLR水平及HPR 比例均明顯高于非MACE 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Lp-PLA2、PLR、HPR 比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of Lp-PLA2，PLR and HPR between the two groups［n（%），（±s）］

表2 兩組Lp-PLA2、PLR、HPR 比較［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of Lp-PLA2，PLR and HPR between the two groups［n（%），（±s）］

組別MACE 組非MACE 組t/χ2值P 值n 44 58 Lp-PLA2（ng/mL）275.43±109.38 174.28±86.37 5.219＜0.001 PLR 189.71±64.65 144.21±52.77 3.912＜0.001血小板聚集HPR 34（77.27）22（37.93）15.640＜0.001非HPR 10（22.73）34（58.62）

2.2 影響AMI患者PCI術(shù)后MACE 事件發(fā)生的單因素分析

患者性別、梗死部位、高血壓史、糖尿病史非影響AMI患者PCI術(shù)后MACE 事件發(fā)生的單因素（P＞0.05），年齡、心衰病史、Lp-PLA2及PLR 表達、HPR 為影響AMI患者PCI術(shù)后MACE 事件發(fā)生的單因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響AMI患者PCI術(shù)后MACE 事件發(fā)生的單因素分析[n（%）]Table 3 single factor analysis of mace events in patients with acute myocardial infarction after PCI[n（%）]

2.3 影響AMI患者PCI術(shù)后MACE 事件發(fā)生的多因素分析

非條件多因素logistic 回歸模型分析顯示，年齡（≥65 歲）、有心衰病史、Lp-PLA2（異常升高）、PLR（異常升高）、HPR 為影響AMI患者PCI術(shù)后MACE 事件發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 影響AMI患者PCI術(shù)后MACE 事件發(fā)生的多因素分析Table 4 multivariate analysis of mace events in patients with acute myocardial infarction after PCI

3 討論

AMI患者有效治療方式為PCI術(shù)，但由于患者冠狀動脈中存在大量血栓，經(jīng)PCI 治療后雖可使冠狀動脈狹窄部分或全部解除，大血管血流恢復(fù)，但脫落的血栓可導(dǎo)致遠端微循環(huán)栓塞，造成心肌組織復(fù)流欠佳甚至無復(fù)流，嚴重影響遠期的預(yù)后效果。相關(guān)研究認為PCI術(shù)后MACE 是導(dǎo)致AMI患者病情惡化或病死率增加的主要原因［9］。因此，如何準確預(yù)測AMI患者PCI術(shù)后MACE 發(fā)生風(fēng)險是近年來研究的熱點。

Lp-PLA2 為血小板活化因子乙酰水解酶，是一種新興的炎性生化標志物，能生成溶血卵磷脂、氧化游離脂肪酸等促炎物質(zhì)，提升細胞因子以及粘附因子的表達，促進內(nèi)皮細胞的凋亡，最終聚集成動脈粥樣硬化性斑塊。研究指出，Lp-PLA2水平越高則會導(dǎo)致體內(nèi)斑塊越多，也易造成斑塊破裂，而一旦斑塊破裂，則會導(dǎo)致毛細血管網(wǎng)障礙，加劇心肌組織缺氧及缺血程度，誘發(fā)MACE 事件的發(fā)生［10］。Ren 等［11］研究顯示，Lp-PLA2 是比CRP 更有前景的風(fēng)險預(yù)測標志物。Wang 等人［12］研究表明，Lp-PLA2 可能對行PCI 治療的AMI患者的預(yù)后具有預(yù)測價值。PLR 是血小板計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，血小板可分泌P 選擇素黏附因子，促使炎性及內(nèi)皮細胞致密黏附［13］。Luo等［14］研究指出，PLR 與機體炎癥狀態(tài)和血栓狀態(tài)存在一定相關(guān)性。Zhang 等［15］研究證實，PLR 與AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE 事件密切相關(guān)。并且PLR 可分泌血管內(nèi)皮生長因子，致使內(nèi)皮細胞增殖、遷移，并提升組織血管通透性。研究認為HPR 可能造成不良的臨床預(yù)后，包括支架血栓形成、心肌梗死等［16］。相關(guān)文獻指出，HPR 與MACE事件的發(fā)生存在一定的關(guān)聯(lián)，尤其是采用氯吡格雷治療的患者［17］。氯吡格雷為ADP 受體阻滯劑，是PCI術(shù)后標準的抗血小板治療藥物，通過不可逆地與P2Y12-ADP 受體結(jié)合以發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。Shah 等［18］報道，即使在PCI術(shù)后進行充分的抗血小板治療，但對氯吡格雷存在藥物抵抗的患者仍存在HPR。Lp-PLA2、PLR 的表達上升和血小板的聚集會加重患者的心肌損傷，致使患者心功能的下降，增加MACE 事件的發(fā)生幾率。本研究通過進一步分析顯示，年齡、心衰病史、Lp-PLA2、PLR、HPR 均為影響AMI患者PCI術(shù)后MACE 事件發(fā)生的獨立危險因素，提示上述指標可作為評估AMI患者PCI術(shù)后MACE 事件的重要指標。

綜上所述，AMI患者PCI術(shù)后6月內(nèi)發(fā)生MACE 事件的患者術(shù)前Lp-PLA2、PLR水平明顯高于未發(fā)生MACE 事件的患者，且術(shù)后HPR 發(fā)生率也高于未發(fā)生MACE 事件的患者，三者為影響患者預(yù)后的獨立危險因素。臨床醫(yī)務(wù)工作者可通過監(jiān)測上述指標，以便及時采取預(yù)防性針對措施，降低PCI術(shù)后MACE 事件的發(fā)生率。