健康扶貧背景下的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率評(píng)價(jià)
——以新疆和田市為例

阿地力·艾海提，買(mǎi)買(mǎi)提·牙森

(新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830011)

我國(guó)扶貧開(kāi)發(fā)工作始于20世紀(jì)80年代中期，通過(guò)多年的不懈努力取得了舉世矚目的成就，但仍面臨許多挑戰(zhàn)。從致貧原因的結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)，因病致貧的占比較高[1]。2013年，習(xí)近平總書(shū)記提出了精準(zhǔn)扶貧的重要思想，健康扶貧是打贏(yíng)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口脫貧的重大舉措，是精準(zhǔn)扶貧的重要實(shí)踐。醫(yī)保扶貧是全面實(shí)施健康扶貧的重要舉措[2]，醫(yī)?；鸸芾硎轻t(yī)保扶貧的重要保障和前提，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理作為保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度良好運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效的投入和支出機(jī)制關(guān)系著整個(gè)醫(yī)保制度的運(yùn)行效率[3]。通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理現(xiàn)狀及內(nèi)控策略進(jìn)行分析，建立健全科學(xué)高效的監(jiān)督體系，能有效提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，促進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)效能，從而達(dá)到醫(yī)保扶貧的目的。本文旨在評(píng)價(jià)新疆和田市健康扶貧背景下的醫(yī)療保障基金運(yùn)行效率，為后續(xù)改革及提高新疆和田市醫(yī)療保障水平、助力健康扶貧工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以新疆和田市作為研究對(duì)象，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)內(nèi)容包括參保人數(shù)、受益水平、財(cái)政支出、人均醫(yī)療費(fèi)用占比和籌資總額等。本研究資料來(lái)源于新疆“十四五”衛(wèi)生規(guī)劃策略研究報(bào)告及歷年的《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》和《新疆衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，還調(diào)查收集了和田市當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障機(jī)構(gòu)提供的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌開(kāi)展情況的資料。

1.2 內(nèi)容與方法

對(duì)和田市2017-2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障參保情況、籌資運(yùn)行及補(bǔ)償受益程度等指標(biāo)進(jìn)行匯總、整理和描述性分析，利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)方法對(duì)新疆和田市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Date Envelopment Nnalysis，DEA)方法是運(yùn)用數(shù)學(xué)工具評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)前沿面有效性的非參數(shù)方法，適用于投入產(chǎn)出多目標(biāo)決策單元的績(jī)效評(píng)價(jià)方法[4，5]。在本研究中，運(yùn)用DEA-Malmquist指數(shù)模型評(píng)價(jià)和田市2017-2020年醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)用效率。

1.2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金評(píng)價(jià)計(jì)算方法

本研究基于國(guó)家衛(wèi)健委在2020年11月提出的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)指標(biāo)體系來(lái)構(gòu)建符合貧困邊疆地區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展水平的，具有科學(xué)性、客觀(guān)性、有效性和可操作性的醫(yī)療保險(xiǎn)基金評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委最新提出的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)17個(gè)，在二級(jí)指標(biāo)中篩選符合和田市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)用效率的6個(gè)二級(jí)指標(biāo)，通過(guò)文獻(xiàn)查閱和德?tīng)柗品ú⑦M(jìn)行專(zhuān)題討論選擇符合和田市的三級(jí)指標(biāo)11個(gè)，由此科學(xué)構(gòu)建健康扶貧背景下的對(duì)和田市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)用效率的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。見(jiàn)表1。

表1 新疆和田市醫(yī)療保險(xiǎn)基金評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

根據(jù)投入產(chǎn)出指標(biāo)選取原則，結(jié)合新疆貧困地區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展的實(shí)際情況，選取市內(nèi)住院補(bǔ)償人次數(shù)、市內(nèi)住院人均補(bǔ)償額度、市外住院補(bǔ)償人次數(shù)、市外住院補(bǔ)償額度、門(mén)診補(bǔ)償人次數(shù)作為效率評(píng)價(jià)的產(chǎn)出指標(biāo)。利用DEA方法計(jì)算出2017-2020年新疆和田市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率。

相關(guān)指標(biāo)的定義與計(jì)算方法：

參保率=參保人數(shù)/人口總數(shù)×100%

結(jié)余率=(籌資總額-支出總額)/籌資總額×100% 基金使用率=基金支出總額/本年度籌資總額×100%

住院基金使用率=住院基金支出總額/本年度基金支出總額×100%

住院補(bǔ)償受益率=住院補(bǔ)償人次/參保人次×100%[5]

2 結(jié)果

2.1 和田市醫(yī)療保障體系投入產(chǎn)出指標(biāo)描述性分析

2017-2020年，和田市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)及參保率總體呈上升趨勢(shì)；籌資總額總體呈快速上升的趨勢(shì)；和田市財(cái)政補(bǔ)助占比、人均實(shí)際籌資總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 2017-2020年新疆和田市參保及基金統(tǒng)籌情況

2.2 和田市醫(yī)?；鹗褂门c受益情況

2017-2020年，和田市醫(yī)保補(bǔ)償人次呈上升趨勢(shì)。2017年當(dāng)?shù)匮a(bǔ)償受益率僅為54%，2020年受益率為82%(增漲了28%)。2020年住院補(bǔ)償人次數(shù)和門(mén)診補(bǔ)償人次數(shù)比2017年均有大幅增長(zhǎng)。同時(shí)由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障總體受益率提高，居民個(gè)人受益率也隨之提高，住院分娩補(bǔ)償人次數(shù)由2017年的3170人次上升到2020年的6187人次，增加了48.7%。2017-2020年和田市基金剩余率較大，但呈明顯下降趨勢(shì)，2017-2020年剩余率下降了10%。見(jiàn)表3。

表3 和田市基金使用與受益情況

2.3 和田市基金運(yùn)行效率分析

使用Malmquist指數(shù)分析2017-2020年新疆和田市醫(yī)療保障體系效率變動(dòng)情況，三階段Mahnquist模型分析結(jié)果顯示，2017-2020年的全要素生產(chǎn)率累計(jì)均值為1.017，提示運(yùn)行效率總體呈上升趨勢(shì)。綜合技術(shù)效率、技術(shù)進(jìn)步累計(jì)均值分別為0.97和0.76，2018年技術(shù)退步明顯，這是導(dǎo)致效率下降的主要原因。綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率平均總增長(zhǎng)率分別為0.2%、0.85%和0.15%，效率值變化呈線(xiàn)性趨勢(shì)。

2017-2020年，和田市醫(yī)療保障體系Malmquist指數(shù)大于1，提示其全要素生產(chǎn)率均處于負(fù)增長(zhǎng)的狀態(tài)，其中2019-2020年上升幅度最大，達(dá)到17.0%。2018-2020年新疆和田市醫(yī)療保障體系的技術(shù)進(jìn)步值均大于1，對(duì)應(yīng)的2017年技術(shù)進(jìn)步值小于1，這意味著全要素生產(chǎn)率的提高主要是因?yàn)榧夹g(shù)變動(dòng)的上升所致。2017-2020年、2020年技術(shù)效率變動(dòng)指數(shù)在1以上，2017-2019年技術(shù)效率變動(dòng)指數(shù)在1以下，說(shuō)明2017-2019年技術(shù)效率變動(dòng)在此過(guò)程中有所反復(fù)，主要由規(guī)模效率不穩(wěn)定所致，但反映了組織管理水平總體呈下降趨勢(shì)，效率隨之下降。見(jiàn)表4。

表4 2017-2020新疆和田市醫(yī)療保障DEA-Malmquist分析

2.4 和田市健康扶貧建檔立卡和醫(yī)療救助情況

截至2020年，全市共有建檔立卡貧困人口102,055人，貧困發(fā)生率為24.8%；實(shí)際參保人數(shù)為102,055人，參保率為100%。其中，因病致貧、返貧涉及貧困人口3169人，占全市總貧困人口的11.3%。有關(guān)部門(mén)已按照國(guó)家政策對(duì)建檔立卡貧困人員66,902人按照200元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)貼資金1338萬(wàn)元。2019年，實(shí)際救助1882人，發(fā)放救助金197.52萬(wàn)元。其中，門(mén)診救助22人，發(fā)放救助金4.59萬(wàn)元；住院救助1860人，發(fā)放救助金 192.93萬(wàn)元。2020年為符合條件的123,346名困難群體，每人購(gòu)買(mǎi)185元的商業(yè)保險(xiǎn)，支付金額為2281.90萬(wàn)元。2020年5000元～50,000元住院費(fèi)用人員573人，其中32種重特大疾病人員85人，建檔立卡貧困63人，邊緣戶(hù)17人。截至2020年底，和田市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)醫(yī)院共收治貧困人口住院7459人次，總醫(yī)療費(fèi)用3863.35萬(wàn)元，其中基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用為2720.52萬(wàn)元，民政救助176.88萬(wàn)元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付932.44萬(wàn)元，自付335,100元，報(bào)銷(xiāo)率達(dá)到99.13%。見(jiàn)表5。

表5 和田市貧困人口建檔立卡扶貧情況

3 討論

3.1 偏遠(yuǎn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡等因素對(duì)投入-產(chǎn)出的影響

基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌集資金主要用于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用補(bǔ)償，而治療水平、基金使用效率與貧困地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和醫(yī)療水平息息相關(guān)[6]。經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況直接影響基本醫(yī)療服務(wù)能力的提高，增加衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)療人才的投入就可以提高人均床位數(shù)的產(chǎn)出效率。從實(shí)際情況看，新疆和田市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金結(jié)余過(guò)多，且變化趨勢(shì)起伏較大[7]。2017年和2018年，新疆和田市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余率分別28%和23%。醫(yī)療保障的基金使用率和保障水平之間存在著平衡關(guān)系，而造成結(jié)余過(guò)多，不能充分利用的原因可能是與基本醫(yī)療服務(wù)能力低、補(bǔ)償方案不合理有關(guān)[8]。

3.2 醫(yī)療資源供給不足、人力匱乏

和田市屬于我國(guó)貧困地區(qū)，發(fā)展相對(duì)落后，醫(yī)務(wù)人員極度緊缺且分布不平衡，相關(guān)醫(yī)療技術(shù)人員學(xué)歷較低。全市千人口醫(yī)生數(shù)、護(hù)士數(shù)等指標(biāo)比例與全國(guó)平均水平相比仍有較大差距[9]；同時(shí)，村醫(yī)素質(zhì)低，中醫(yī)醫(yī)療人員不足等情況仍將長(zhǎng)期存在。

3.3 保障需求與保障規(guī)模矛盾日漸突出

因病致貧、因病返貧困難對(duì)象的增多，導(dǎo)致不斷增加的保障需求與有限的保障規(guī)模矛盾日益凸顯[10]。當(dāng)前，因一人得重病治療而影響到整個(gè)家庭生活質(zhì)量的情況較為常見(jiàn)，而非低保人群醫(yī)療救助門(mén)檻的抬高、標(biāo)準(zhǔn)的降低，導(dǎo)致要求享受低保人群逐年上升。而低保是以家庭為單位進(jìn)行申報(bào)，一人得重病，一家要求吃低保，必然增加低保辦理和調(diào)整工作的難度，如果訴求得不到及時(shí)有效解決，直接影響到地方的和諧穩(wěn)定[11]。

3.4 貧困人口防病、就醫(yī)、參保意識(shí)較差

政府大力支持與發(fā)展貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，重點(diǎn)實(shí)施健康扶貧之際仍存在因病致貧現(xiàn)象[12]。貧困居民因生活條件有限，生活中忽視疾病預(yù)防，及時(shí)就醫(yī)意識(shí)較低錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，病情加重增加了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，有的居民甚至不積極參保，最終導(dǎo)致因病致貧[12]。

4 建議

4.1 加大投入，擴(kuò)大救助對(duì)象范圍

政府每年應(yīng)根據(jù)財(cái)政收入增長(zhǎng)比例，增加相應(yīng)的資金投入，合理確定應(yīng)納入救助范圍的對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)，特別是加大對(duì)城鄉(xiāng)低收入家庭大病患者的救助力度，取消高門(mén)檻的限制[13]。同時(shí)，擴(kuò)大救助病種，對(duì)困難大病患者的住院費(fèi)用和門(mén)診費(fèi)用，其自付部分均計(jì)入救助基數(shù)，以緩解救助對(duì)象因患慢性病需長(zhǎng)期藥物治療以及急診、急救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用難題。對(duì)難以通過(guò)列舉方式明確的大病病種，建議一律歸為“其他需救助的重大疾病”范疇，對(duì)農(nóng)村五保及城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員的門(mén)診發(fā)票實(shí)行按季度結(jié)算，解決真正困難人群的醫(yī)藥費(fèi)問(wèn)題[14]。

4.2 加強(qiáng)協(xié)調(diào)，共同為救助對(duì)象服務(wù)

醫(yī)療、醫(yī)保扶貧承載的是“底線(xiàn)公平”，不僅要實(shí)現(xiàn)困難群體最低水平的醫(yī)療保障，更要體現(xiàn)政府肩負(fù)的主導(dǎo)責(zé)任。政府要加大民政、衛(wèi)生、醫(yī)保中心等單位的協(xié)調(diào)、調(diào)動(dòng)各方面的積極性[15]。通過(guò)加大醫(yī)療救助力度、完善救助機(jī)制、整合社會(huì)資源、提高救助水平，為符合享受低保條件的家庭申辦低保、及時(shí)調(diào)整更新醫(yī)療扶貧信息等，為特別困難群眾就醫(yī)提供方便，切實(shí)為他們解決醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重的難題，使有限的醫(yī)療救助資金發(fā)揮最大的效益[16]。

4.3 建立信息管理系統(tǒng)、實(shí)行動(dòng)態(tài)管理

建立信息管理系統(tǒng)，開(kāi)展因病致貧、因病返貧情況核實(shí)核準(zhǔn)工作。對(duì)因病致貧、因病返貧實(shí)行動(dòng)態(tài)管理[17]。對(duì)貧困病患實(shí)行分類(lèi)救治。需要長(zhǎng)期康復(fù)治療的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下進(jìn)行定期治療和康復(fù)管理[18]。

4.4 強(qiáng)化基層全科醫(yī)生能力培養(yǎng)

提高基層機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平，足額補(bǔ)償公共衛(wèi)生服務(wù)成本。通過(guò)完整的支付政策，力推家庭醫(yī)生簽約制度，激勵(lì)基層醫(yī)生當(dāng)好健康“守門(mén)人”[19]。