精準(zhǔn)護(hù)理績效指標(biāo)的體系構(gòu)建與實(shí)證研究

姚 輝，常 紅，趙 潔，王曉娟，范凱婷，張華宇

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院/國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100053)

績效考核是普遍用于評價(jià)員工工作行為效果的一種現(xiàn)代化管理手段[1]。如何科學(xué)地對護(hù)理工作績效進(jìn)行考核是護(hù)理管理者一直關(guān)注的熱點(diǎn)[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，績效考核體系影響臨床護(hù)士工作的積極性和創(chuàng)造性，全面、敏銳的績效指標(biāo)可以幫助護(hù)士明確工作目標(biāo)，發(fā)現(xiàn)不足，通過薄弱項(xiàng)培訓(xùn)和輔導(dǎo)，可極大地提高護(hù)士的素質(zhì)和能力。然而目前護(hù)士績效考核體系在考績制度的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果等方面均存在許多問題[4]。既往的護(hù)理績效管理研究將績效工資收入與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、成本控制、技術(shù)難度和患者滿意度聯(lián)系起來，體現(xiàn)多勞多得[5，6]，優(yōu)績優(yōu)酬的理念，護(hù)士工作的積極性和主動(dòng)性確實(shí)有所提升[5-9]。但隨著臨床中“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”工作的推進(jìn)，患者護(hù)理級別的準(zhǔn)確劃分，對護(hù)士工作量、工作質(zhì)量、滿意度等績效考核指標(biāo)采用不同等級及系數(shù)進(jìn)行劃分未能精準(zhǔn)衡量護(hù)士在服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度、崗位責(zé)任等方面存在的區(qū)別[10-12]。為響應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推動(dòng)符合行業(yè)特點(diǎn)薪酬制度的建立，及時(shí)總結(jié)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)[13，14]，并按照人社部發(fā)布相關(guān)文件所倡導(dǎo)的“堅(jiān)持激勵(lì)與約束、按生產(chǎn)要素分配與按勞分配、合理預(yù)期與動(dòng)態(tài)調(diào)整相結(jié)合”[15]原則，重點(diǎn)關(guān)注知識價(jià)值及護(hù)理技術(shù)勞務(wù)價(jià)值體現(xiàn)，使護(hù)理薪酬體系體現(xiàn)崗位職責(zé)，穩(wěn)定與激勵(lì)[16]，筆者所在科室通過德爾菲專家咨詢法構(gòu)建了精準(zhǔn)護(hù)理績效指標(biāo)的體系并實(shí)證研究，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 成立績效管理研究小組

以科護(hù)士長為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，成立了共9人的護(hù)理績效管理研究小組，包括科室行政主任2名，專家級護(hù)理管理人員2名、專家級人力資源師1名、財(cái)務(wù)專員1名、醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員1名、病區(qū)護(hù)士長2名。其中，副高及以上職稱5名，碩士及以上學(xué)歷6名。

本研究團(tuán)隊(duì)成員通過查閱相關(guān)政策和文獻(xiàn)[17，18]，并參照醫(yī)院績效工作方案，初步構(gòu)建適合科室的護(hù)理績效考核指標(biāo)體系，并設(shè)計(jì)專家函詢問卷，便利選取本院其他科室護(hù)理管理人員進(jìn)行咨詢，后期對咨詢結(jié)果進(jìn)行歸納、分析和總結(jié)，按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估、校正指標(biāo)體系的合理性、可行性及有效性，采用民意測評法計(jì)算權(quán)重系數(shù)，經(jīng)過實(shí)證研究反饋效果，最終形成精準(zhǔn)護(hù)理績效指標(biāo)體系。

1.2 德爾菲(Delphi)專家咨詢

1.2.1 專家小組的構(gòu)成

本研究聘請了與護(hù)理績效管理相關(guān)的具有一定經(jīng)驗(yàn)的各分支學(xué)科的專業(yè)人員15～20名，其中包括衛(wèi)生管理、人力資源管理、財(cái)務(wù)績效核算管理及醫(yī)務(wù)處管理人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科以上學(xué)歷；②副高級及以上職稱；③在相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上；④愿意參加本研究者。

1.2.2 擬定專家咨詢函

設(shè)計(jì)專家函詢表，主要包括3個(gè)部分：①說明：介紹項(xiàng)目研究相關(guān)背景、目的及意義，并詳細(xì)地填寫指南；②專家基本情況：包括專家的一般資料和對本次調(diào)查問卷內(nèi)容的熟悉程度，其中熟悉程度劃分為5個(gè)等級，從“非常熟悉”到“不熟悉”，判斷依據(jù)為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、對同行的了解、直覺，共4類，影響程度為0～5分的評分標(biāo)準(zhǔn)；③精準(zhǔn)護(hù)理績效指標(biāo)體系咨詢表：設(shè)置4個(gè)一級指標(biāo)，24個(gè)二級指標(biāo)；指標(biāo)評價(jià)采用“重要性”“可操作性”“敏感性”，每項(xiàng)按照“0～5分”進(jìn)行打分。根據(jù)專家咨詢法的要求，在第二次專家咨詢前，會(huì)將上一輪專家咨詢結(jié)果反饋給專家[19]。

1.2.3 專家咨詢過程

采用問卷星的形式進(jìn)行2～3輪咨詢。第一輪咨詢結(jié)束后，根據(jù)專家意見進(jìn)行篩選，依據(jù)各指標(biāo)得分均值<3.0、變異系數(shù)<0.25，并結(jié)合專家保留建議(保留率<90%的指標(biāo)考慮刪除)進(jìn)行篩選[20，21]。兩輪函詢結(jié)束后，對各條目內(nèi)容及權(quán)重賦值，并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，是否進(jìn)行第三輪函詢主要根據(jù)專家協(xié)調(diào)系數(shù)確定。

1.3 權(quán)重的計(jì)算

將經(jīng)過專家咨詢確定下來的績效考核指標(biāo)，以問卷形式下發(fā)給科內(nèi)員工，讓其根據(jù)其重要程度進(jìn)行打分，采用Lierkt 5級評分法，從“不重要”到“極為重要”，分別賦值“1～5”分，打分結(jié)果，運(yùn)用定量統(tǒng)計(jì)法(見表1)計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重。

表1 績效考核指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算方法

1.4 實(shí)證研究

精準(zhǔn)護(hù)理績效指標(biāo)體系構(gòu)建完成后投入科內(nèi)進(jìn)行試運(yùn)行2個(gè)月，并對全體護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查，分為滿意、一般、不滿意3個(gè)等級。滿意度=(滿意+一般)/有效問卷數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

專家咨詢結(jié)果用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，專家一般情況用描述性統(tǒng)計(jì)分析，并計(jì)算專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)及意見協(xié)調(diào)程度[22]。通過專家積極系數(shù)、權(quán)威性和專家意見的集中度來衡量專家的可信度[23]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 護(hù)士的基本情況

共調(diào)查174名護(hù)士，1名科護(hù)士長，8名護(hù)士長，具體資料見表2。

表2 研究對象一般資料(n=187)

2.1.2 咨詢專家的基本情況及意見

共納入18名專家，男2名，女16名；平均年齡為(51.37±6.24)歲；其中16名(88.89%)專家相關(guān)領(lǐng)域工作年限在20年及以上；其中博士6名(33.33%)，碩士5名(27.78%)，本科7名(38.89%)；護(hù)理管理者12名(66.67%)，人力資源專家4名(22.22%)，醫(yī)務(wù)行政專家2名(11.11%)。兩輪專家咨詢的情況見表3。

表3 咨詢專家情況分析(n=18)

2.2 專家的積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)

本研究2輪咨詢均發(fā)放18份問卷，回收18份，有效回收率均為100%。第1輪有12名專家(66.67%)提出文字建議，第2輪有4名專家(22.22%)提出文字建議。本研究第1輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)為0.859；第2輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)為0.899。

2.3 專家的協(xié)調(diào)系數(shù)

專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示。本研究經(jīng)過2輪咨詢，一級、二級指標(biāo)的CV分別為0106～0.250。第1輪專家咨詢一級、二級指標(biāo)專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.54、0.36；第2輪為0.523、0.269：第2輪各級指標(biāo)肯德爾和諧系數(shù)均較第1輪有所增加，專家意見協(xié)調(diào)性好；專家協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.4 專家咨詢結(jié)果

第1輪專家咨詢一級指標(biāo)均分在4.5～5.0，CV在0～0.095，滿分率為100%；二級指標(biāo)的均分范圍為3.95～4.8，CV為0.106～0.250，滿分率在75%～100%。按照指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見和建議，研究小組決定修改如下條目：在一級指標(biāo)“社會(huì)評價(jià)”中，刪除二級指標(biāo)“人際關(guān)系”。部分專家建議刪除一級指標(biāo)“學(xué)科發(fā)展”中的部分或全部條目，經(jīng)課題小組討論，認(rèn)為“學(xué)科發(fā)展維度”中的內(nèi)容是衡量臨床護(hù)士的?？茖W(xué)術(shù)敏感度和科研能力的重要指標(biāo)，護(hù)理學(xué)科的發(fā)展需要部分有科研能力的護(hù)士采用科研能力解決或提高臨床問題及護(hù)理質(zhì)量。對學(xué)科發(fā)展有重要的促進(jìn)意義，保留此部分有利于激勵(lì)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。

第2輪專家咨詢一級指標(biāo)均分范圍為4.8～5.0，CV為0～0.060，滿分率均為100%；二級指標(biāo)均分在4.00～4.79，CV在0.106～0.248，滿分率范圍91.67%～100%。根據(jù)專家意見和建議，刪除二級指標(biāo)“工作年限”。最后按照指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、并結(jié)合專家意見及小組討論，共篩選了4個(gè)一級指標(biāo)，23個(gè)二級指標(biāo)，初步確立精準(zhǔn)護(hù)理績效指標(biāo)體系，見表4。

2.5 精準(zhǔn)護(hù)理績效指標(biāo)應(yīng)用前后護(hù)理人員滿意度比較情況

在精準(zhǔn)護(hù)理績效指標(biāo)實(shí)施前，164例護(hù)士表示對當(dāng)下的考核指標(biāo)滿意，一般滿意13例，10例不滿意，滿意度為94.65%；實(shí)施后滿意的例數(shù)提升至180例，一般滿意5例，僅2例不滿意，滿意度高達(dá)98.93%，實(shí)施后的護(hù)理滿意度顯著高于實(shí)施前(χ2=19.26，P<0.001)。見表4。

表4 精準(zhǔn)護(hù)理績效指標(biāo)體系

3 討論

3.1 咨詢結(jié)果的可靠性、科學(xué)性

研究結(jié)論的可靠性主要體現(xiàn)在問卷的回收率以及各指標(biāo)的變異系數(shù)。本研究兩輪專家咨詢問卷的回收率均為100%，高于70%的滿意標(biāo)準(zhǔn)[24]。同時(shí)，研究小組在確定咨詢的專家時(shí)也考慮到人力資源以及醫(yī)務(wù)行政管理者在管理領(lǐng)域的優(yōu)勢，因此也聘請了相關(guān)的專家，兩輪德爾菲專家咨詢的權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)逐步增加，為本研究的可靠性提供了保證。如何做好護(hù)理績效考核評價(jià)，使績效獎(jiǎng)金的流向更加公平，更好地調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性，一直是護(hù)理管理者努力探索的重要內(nèi)容之一。在研究方法上，嚴(yán)格按照專家咨詢的步驟進(jìn)行研究；研究內(nèi)容目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的護(hù)理績效考核體系[10]，已有的考核體系大都從社會(huì)評價(jià)、內(nèi)部管理、運(yùn)行效率和學(xué)科發(fā)展4個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，并且本考核體系選擇的二級指標(biāo)具有更好的操作性，如患者生活自理能力≤40分人數(shù)等，體現(xiàn)了研究的科學(xué)性。研究結(jié)果已在臨床中進(jìn)行應(yīng)用護(hù)理管理者以及護(hù)士的滿意度較高，取得了很好的效果。

3.2 精準(zhǔn)提供個(gè)體化準(zhǔn)確依據(jù)，提高護(hù)士積極性

績效考核在實(shí)施過程中不是一蹴而就的，而是艱難地比較和學(xué)習(xí)的過程[25，26]?？己酥笜?biāo)自身的特征和其在過程中的可行性決定了評價(jià)指標(biāo)的可測性[27]?？冃Э己说膽?yīng)用實(shí)踐將有力提高護(hù)理人員的積極性和創(chuàng)造性，提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)[28]。

研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過兩輪專家咨詢確立的護(hù)理績效考核指標(biāo)體系在臨床中進(jìn)行了應(yīng)用，根據(jù)考核體系的二級指標(biāo)(二級指標(biāo)中的護(hù)士層級是護(hù)士工齡、學(xué)歷、職稱、業(yè)務(wù)能力等多因素的綜合反映)，確立了各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，充分體現(xiàn)了臨床護(hù)理工作中不同崗位、不同勞動(dòng)強(qiáng)度、不同風(fēng)險(xiǎn)、不同運(yùn)行效率以及不同護(hù)理質(zhì)量之間的系數(shù)差異，體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配原則，加強(qiáng)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定。本科室將“精準(zhǔn)”的護(hù)理績效考核指標(biāo)作為護(hù)士個(gè)人獎(jiǎng)金核算標(biāo)準(zhǔn)的一部分，通過觀察和訪問護(hù)士對該體系的意見和評價(jià)，最終調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的工作積極性。有研究表明，績效考核與獎(jiǎng)金掛鉤后，患者對護(hù)理的滿意度大幅提升[29]。

3.3 精準(zhǔn)績效指標(biāo)激勵(lì)護(hù)士參與學(xué)科發(fā)展

將“學(xué)科發(fā)展”作為護(hù)理績效指標(biāo)，可以有效體現(xiàn)護(hù)理獎(jiǎng)金對鼓勵(lì)臨床護(hù)士進(jìn)行學(xué)術(shù)活動(dòng)的傾斜?？己藘?nèi)容向?qū)W術(shù)交流、繼續(xù)教育項(xiàng)目申請、科研立項(xiàng)、專利成果申報(bào)等更高層次發(fā)展和努力，使護(hù)理專業(yè)更具職業(yè)發(fā)展[30，31]?！笆濉弊o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要[32]提出：一要持續(xù)深化醫(yī)改，促進(jìn)護(hù)理工作改革發(fā)展。二要完善激勵(lì)機(jī)制，強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)。三要立足群眾需求，大力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。有研究表明[33]，績效考核與獎(jiǎng)金考核體系中增加學(xué)習(xí)和成長指標(biāo)后，護(hù)士提升自身學(xué)歷、參與護(hù)理科研的熱情變高，發(fā)表論文和課題申報(bào)數(shù)量也相應(yīng)增加，為人才隊(duì)伍建設(shè)提供了保障。同時(shí)，鼓勵(lì)護(hù)士參與進(jìn)行臨床科研，不僅有助于推進(jìn)學(xué)科發(fā)展，更促進(jìn)服務(wù)模式和管理的深刻變革，提高優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程及效率，改善護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)，對實(shí)現(xiàn)科學(xué)護(hù)理管理具有極大的促進(jìn)作用。