顛簸樣三相T波診斷心尖肥厚型心肌病的價值

趙小平，朱正炎，曹冠紅，劉小娟，劉燕，張愛華

有關(guān)顛簸樣三相T波，國內(nèi)最早是陳琪基于國外學(xué)者的報道于2009年報道的“一詞一圖”：緩慢性心律失常引起繼發(fā)性長QT綜合征伴尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）的患者中，59%的患者心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“正-負-正”三相T波，當(dāng)其QT間期＞510 ms，Tp-Te間期＞80 ms時，患者80%以上的幾率將發(fā)生TdP、心室顫動（室顫）和心臟停搏。因該T波的形狀類似“前方顛簸”的交通路標(biāo)，將其形象地稱為“顛簸樣”三相T波。心電圖表現(xiàn)：①Q(mào)T間期延長＞450 ms；②T波寬大，呈“正-負-正”三相改變，T波在不同時間記錄的心電圖中形態(tài)略有差別，可見于同一份心電圖的不同導(dǎo)聯(lián)[1,2]。作者在工作中觀察到，顛簸樣三相T波更多地在心尖肥厚型心肌病（AHCM）患者中出現(xiàn)，未檢索到國內(nèi)關(guān)于AHCM與顛簸樣三相T波之間關(guān)系的相關(guān)報道，為探討患者心電圖出現(xiàn)顛簸樣三相T波的疾病分布情況，心電圖特點及其對AHCM的診斷價值，做此研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2011年11月～2020年3月于北京市順義區(qū)醫(yī)院行動態(tài)心電圖檢查診斷為肥厚型心肌?。℉CM）的患者66例，將其中明確診斷為AHCM的患者12例和同期全部動態(tài)心電圖檢查中出現(xiàn)顛簸樣三相T波的患者7例作為研究對象。12例AHCM患者中：男性10例，女性2例，年齡24～75（54.65±17.58）歲。合并高血壓8例（血壓控制在150/90 mmHg以下，1 mmHg=0.133kPa）；糖尿病2例；冠心病（雙支病變，支架術(shù)后）1例；前降支肌橋1例；心房顫動（房顫）、DDD起搏6年1例；HCM家族史1例；不明原因暈厥1例。6例于我院行動態(tài)心電圖檢查時確診AHCM，另6例經(jīng)動態(tài)心電圖提示AHCM后進一步檢查確診，其中1例為24歲男性，健康體檢時發(fā)現(xiàn)ST-T異常后行動態(tài)心電圖檢查，自述無不適，有HCM家族史；4例被臨床誤診為非ST段抬高型心肌梗死；1例誤診為心肌炎。12例AHCM患者中，11例經(jīng)MRI和/或心臟超聲明確診斷，1例經(jīng)左室造影診斷，均排除了負荷增加如高血壓，主動脈瓣狹窄和先天性主動脈瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚[3]。顛簸樣三相T波7例患者中：AHCM 6例，其中男性5例，女性1例，年齡（56±20.77）歲；另1例為冠心病，二度Ⅰ型房室阻滯，2:1房室阻滯。

1.2 研究方法與AHCM診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 心臟超聲診斷AHCM標(biāo)準(zhǔn)[4-8]：心尖部心肌厚度≥15 mm，心尖部與左室后壁厚度之比＞1.3，心尖部心腔變小。

1.2.2 左室造影診斷AHCM標(biāo)準(zhǔn)[9,10]：左室舒張末期呈“黑桃A樣”改變，心尖部較前壁明顯增厚。

1.2.3 核磁共振診斷AHCM校準(zhǔn)[11,12]：①早期AHCM，心尖部最大室壁厚度≥12 mm或心尖段最大室壁厚度/基底段后壁厚度比值≥1.3；典型AHCM，心尖部最大室壁厚度≥15 mm或心尖段最大室壁厚度/基底段后壁厚度比值≥1.5。②心尖局部室腔狹窄，舒張末期呈“黑桃”樣（心尖段室壁彌漫性對稱性肥厚），尖端指向心尖部；或非“黑桃”樣改變（早期肥厚心肌局限于心尖部的某些節(jié)段，所切層面上無法出現(xiàn)對稱性肥厚）。

1.2.4 動態(tài)心電圖診斷AHCM標(biāo)準(zhǔn)[4,7,8,10,13,19]①V3～V6導(dǎo)聯(lián)對稱性巨大T波倒置，典型呈TV4＞TV5＞TV3，可伴Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF T波深倒置，巨大倒置T波深度夜間比日間深，且深度與RR間期呈正相關(guān)，即慢頻率依賴性；②左室高電壓，典型呈RV4＞RV5＞RV6；③ST段水平或下斜型下移，下移程度與T波倒置深度呈正相關(guān)，以V3～V5顯著；④QT間期延長；⑤偶見病理性Q波。

1.2.5 動態(tài)心電圖觀察方法使用美高儀和DMS12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電分析系統(tǒng)，觀察并記錄：①胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅；②巨大異常倒置T波發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)、振幅、形態(tài)；巨大倒置T波深度與RR間期是否正相關(guān)；③ST段下移導(dǎo)聯(lián)及水平；④QTc延長程度及病理性Q波；⑤顛簸樣三相T波發(fā)生導(dǎo)聯(lián)、形態(tài)，發(fā)生時心率。

1.2.6 顛簸樣三相T波診斷AHCM的評價方法①敏感度（真陽性率）=真陽/（真陽+假陰）×100%；②陽性預(yù)告值=真陽/（真陽+假陽）×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般情況12例AHCM，占同期診斷為HCM的18.18%（12/66），男女比例5:1；平均年齡（54.67±17.58）歲；合并冠心病1例（1/12，8.33%）。

2.2 節(jié)律和房顫發(fā)生率及檢出室性心律失常情況12例AHCM患者中：竇性心律11例（其中房顫射頻消融術(shù)后1例，陣發(fā)性房顫1例）；房顫、DDD起搏（VVI模式）1例?？偡款澃l(fā)生率25%（3/12）。檢出室性早搏`10例（83.33%），其中多源室早4例。

2.3 顛簸樣三相T波疾病分布情況檢出顛簸樣三相T波7例，均間歇出現(xiàn)，其中AHCM患者6例（6/7），另1例為冠心病，二度Ⅰ型房室阻滯，2:1房室阻滯。

2.4 心電圖特征

2.4.1 AHCM心電圖改變特點12例AHCM患者中：①左胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高12例（12/12，1 0 0%）。②V3～V6導(dǎo)聯(lián)巨大T 波倒置1 1 例（11/12，91.67%），振幅：0.8～1.4（1.32±0.342） mV；形態(tài)：T波深而窄，波底尖，對稱或略不對稱；巨大倒置T波與RR間期呈正相關(guān)11例（11/11，100%），即慢頻率依賴性，心率增快，T波倒置變淺，其中2例于最大心率時T波偽性改善，T波直立，低平；同時在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波深倒置6例（6/11，54.55%），在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置2例（2/11，18.18%）。③最大ST段下移發(fā)生于V4～V6導(dǎo)聯(lián)，且最大ST段下移與最深倒置T波發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)相對應(yīng)12例（12/12，100%），ST段最大下移幅度0.05～0.4（0.279±0.102）mV。④心電圖間歇出現(xiàn)顛簸樣三相T波6例，占檢出總數(shù)的85.17%（6/7），發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V3和V4；形態(tài)：顛簸樣三相T波于不同導(dǎo)聯(lián)可表現(xiàn)為直立或倒置，Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)不同時間內(nèi)呈現(xiàn)怪異性三相T波；發(fā)生時間為夜間或心率相對較慢時，發(fā)生時心率（53.5±6.45）bpm。⑤QTc延長＞500 ms 5例（5/12，41.67%），程度為（0.522±0.035）ms。⑥異常深而窄病理性Q波1例（1/12，8.33%），發(fā)生于Ⅲ、V5和V6導(dǎo)聯(lián)（圖1～3） 。

圖1 AHCM患者顛簸樣三相T波

圖2 AHCM患者不同記錄時間顛簸樣三相T波的不同形態(tài)

圖3 AHCM患者顛簸樣三相T波和病理性Q波

2.4.2 冠心病患者顛簸樣三相T波特點①無胸導(dǎo)聯(lián)QRS振幅增高；②巨大倒置T波開口寬，底部圓鈍或切跡；③QTc顯著延長達0.68 s以上；④巨大倒置T波與RR間期亦呈正相關(guān)，多發(fā)于2:1房室阻滯時；⑤同時合并尼加拉瀑布樣T波（圖4～6）。

圖4 冠心病患者無顛簸樣三相T波時的心電圖

圖5 冠心病患者出現(xiàn)顛簸樣三相T波時的心電圖

圖6 冠心病患者不同記錄時間顛簸樣三相T波的不同形態(tài)

2.5 顛簸樣三相T波診斷AHCM價值①敏感度（真陽性率）50%；②陽性預(yù)告值85.71%；③顛簸樣三相T波聯(lián)合左胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高和特異性巨大T波倒置診斷AHCM的陽性預(yù)告值為100%。

3 討論

本研究結(jié)果中，AHCM占同期診斷HCM的18.18%，男女比例5:1，平均年齡54.17±17.56歲，與同類文獻相近[4,5,8,12,13]。房顫和室性心律失常發(fā)生率分別為25%和83.33%，與文獻報道相近[8,12]，間接佐證了HCM最常見的死亡原因是心源性猝死（SCD）、心力衰竭和栓塞性腦卒中[20]。合并冠心病，雙支病變1例（1/12，8.37%），韋云青等報道中，34例AHCM，冠狀動脈（冠脈）造影發(fā)現(xiàn)4例有1支以上冠脈狹窄≥50%[12]相似，證明AHCM和冠心病可以并存。心電圖特征性改變即左胸導(dǎo)聯(lián)巨大T波倒置和R波振幅增高及ST段壓低與所有相關(guān)文獻結(jié)果一致。巨大T波倒置和ST段壓低的慢頻率依賴性為100%，與王龍和郭繼鴻的觀點相符[14,16]，其中2例于最大心率時T波出現(xiàn)偽性改善，即運動后心率加快時巨大T波倒置和ST段下移消失，其機制為：植物神經(jīng)能影響心率及心肌的除極速率，進而影響復(fù)極異常的程度[16]而致運動后心電圖發(fā)生偽性改善。QTc延長＞500 ms 5例（5/12，41.67%），程度為（0.522±0.035）ms。與沈偉等[21]研究中，HCM暈厥組QT間期較非暈厥組延長更明顯（P＜0.01）和張維龍[22]研究中AHCM患者平均QTc顯著大于正常對照組有相似處。關(guān)于病理性Q波，文獻報道結(jié)果和觀點不一，有觀點認為AHCM不出現(xiàn)病理性Q波，而在詹荔莉[8]的報道中：部分患者可出現(xiàn)異常Q波（7.7%），王宏雁[17]研究結(jié)果中，3例（3/14）在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)有Q波形成。本研究結(jié)果中，1例在Ⅲ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)病理性Q波（1/12），說明AHCM由于肥厚部位的差異，心電圖中是可以出現(xiàn)病理性Q波的。12例AHCM中，檢出顛簸樣三相T波6例，顛簸樣三相T波診斷AHCM的敏感度為50%，陽性預(yù)告值為85.71%，即AHCM的患者中顛簸樣三相T波占50%，而發(fā)生顛簸樣三相T波的患者中AHCM的患者占85.71%；顛簸樣三相T波與左胸導(dǎo)聯(lián)特異性巨大T波倒置和R波振幅增高聯(lián)合應(yīng)用，診斷AHCM的陽性預(yù)告值為100%，即當(dāng)顛簸樣三相T波與左胸導(dǎo)聯(lián)特異性巨大T波倒置和R波振幅增高同時存在時，AHCM的患者占比為100%。

AHCM患者無特異性癥狀，部分可有胸悶、胸痛而被長期懷疑或診斷為冠心病[16]。本研究中4例（4/12）被誤診為非ST段抬高型心肌梗死。HCM是青年人和運動員最見的猝死原因，無法解釋的暈厥是患者最難發(fā)現(xiàn)的臨床表現(xiàn)[23,24]，心臟性猝死（SCD）多與致命性心律失常有關(guān)，安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是預(yù)防HCM患者SCD的唯一可靠方法[3]。AHCM 20年生存率約47%，比預(yù)期值60%明顯降低[8]。心電圖診斷AHCM的敏感性優(yōu)于心臟超聲，因該類患者心電圖異常出現(xiàn)得更早[16]，個別患者在心尖厚度達到“標(biāo)準(zhǔn)”前就已經(jīng)存在AHCM特征性的T波倒置[8]。此前研究中，心電圖診斷AHCM的主要依據(jù)是：左胸導(dǎo)聯(lián)巨大T波倒置，R波振幅增高及ST段壓低。本研究中應(yīng)用顛簸樣三相T波結(jié)合左胸導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高和特異性巨大T波倒置的心電圖特征，為診斷AHCM提供了新的方法，同時顛簸樣三相T波的出現(xiàn)，其雙相、三相、怪異的T波形態(tài)，表明心室復(fù)極離散度（TDR）顯著增大，是患者發(fā)生TDP等惡性心律失常的電生理基礎(chǔ)[1]，對有效識別出哪類患者屬于高危具有預(yù)測價值，應(yīng)盡早植入ICD預(yù)防猝死的發(fā)生。

需注意的是，此研究應(yīng)用的是動態(tài)心電圖，且顛簸樣三相T波間歇性出現(xiàn)，捕捉的機率動態(tài)心電圖優(yōu)于靜息心電圖的同時，需要臨床醫(yī)生認真細致才不致遺漏，分析時應(yīng)注意觀察：顛簸樣三相T波均于心率慢時出現(xiàn)，且多發(fā)生于夜間。