傳染病早期預(yù)警機(jī)制建設(shè)與對(duì)策建議

□ 張眾 ZHANG Zhong 王忠岳 WANG Zhong-yue

傳染病，尤其是呼吸道傳染病，一旦暴發(fā)將嚴(yán)重影響人民群眾的身心健康及社會(huì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，需要建立事前預(yù)警系統(tǒng)進(jìn)行防控。傳染病預(yù)警取決于發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、收集、分析、監(jiān)測(cè)等環(huán)節(jié)的及時(shí)性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、實(shí)現(xiàn)傳染病早期預(yù)警環(huán)節(jié)中起著關(guān)鍵作用。疫情早期，會(huì)存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告疫情延遲現(xiàn)象[1]，COVID-19 疫情已證明，現(xiàn)行預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)新發(fā)傳染病的早期預(yù)警存在不足，預(yù)警關(guān)口相對(duì)滯后[2]，亟待解決。

預(yù)警相對(duì)滯后的原因

汲取2003 年“非典”防控經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)后，國(guó)務(wù)院先后頒布了《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案管理辦法》，全國(guó)人大常委會(huì)審議通過(guò)《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》等一系列法律法規(guī)并完善了相關(guān)傳染病防控制度，為之后的疫情防控起到了至關(guān)重要的作用。但面對(duì)新發(fā)傳染性較強(qiáng)的呼吸道疾病，現(xiàn)行預(yù)檢制度、報(bào)告制度在疫情初期仍然存在不足，以致預(yù)警相對(duì)滯后。

1.疫情預(yù)警需要社會(huì)多元主體參與。現(xiàn)行疫情預(yù)檢制度主要依據(jù)是2005 年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《預(yù)檢辦法》)，預(yù)檢主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病診治的注意力偏重于患者個(gè)體，其預(yù)檢發(fā)現(xiàn)傳染病疫情的效果不盡如人意，從此次新冠疫情防控經(jīng)驗(yàn)看，單靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢不足以早發(fā)現(xiàn)疫情，還需要CDC、國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、公共場(chǎng)所、社區(qū)、家庭和個(gè)人等主體配合，形成社會(huì)性傳染病發(fā)現(xiàn)及預(yù)警系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)疫情早期發(fā)現(xiàn)。

2.在目前傳染病防控制度框架下，報(bào)告主體主要限于醫(yī)療衛(wèi)生單位。當(dāng)新發(fā)傳染性較強(qiáng)疾病時(shí)，在疫情前期或初期，病例報(bào)告數(shù)據(jù)在短時(shí)間內(nèi)難以聚集，影響到疫情發(fā)生發(fā)展的預(yù)判，欲實(shí)現(xiàn)疫情預(yù)警及預(yù)判，需要建立社會(huì)化疫情報(bào)告制度，及時(shí)了解疫情波及范圍和傳播速度。

3.目前傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)平臺(tái)缺少“多點(diǎn)觸發(fā)和多渠道監(jiān)測(cè)預(yù)警”機(jī)制。依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》，傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)與監(jiān)測(cè)主體局限于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020 年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕25 號(hào))文件[3]提出，“推進(jìn)建立智慧化預(yù)警多點(diǎn)觸發(fā)機(jī)制，推動(dòng)健全多渠道監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制”，以有效實(shí)現(xiàn)傳染病早期預(yù)警預(yù)測(cè)。

推進(jìn)傳染病早期預(yù)警機(jī)制現(xiàn)代化建設(shè)

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》第42 條指出，對(duì)傳染病應(yīng)當(dāng)做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。其中，早發(fā)現(xiàn)是盡早啟動(dòng)報(bào)告的先決條件；早報(bào)告是為盡快收集病例、發(fā)現(xiàn)地等資料提供信息，從而為科學(xué)分析、精準(zhǔn)預(yù)測(cè)傳染病發(fā)生流行趨勢(shì)提供充分?jǐn)?shù)據(jù)，最終做出合理的預(yù)警。傳染病早期預(yù)警機(jī)制示意圖見圖1。

圖1 傳染病預(yù)警防控機(jī)制示意圖

1.發(fā)現(xiàn)疫情。根據(jù)傳染病流行病學(xué)特征、轄區(qū)常年發(fā)病率水平與病種等因素，結(jié)合法律法規(guī)所規(guī)定的傳染病監(jiān)測(cè)規(guī)則，制定切實(shí)可行的制度，以早期發(fā)現(xiàn)疫情。利用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)異常發(fā)熱、呼吸道傳染病查詢，快速捕獲疫情相關(guān)熱搜詞匯，提示疾病監(jiān)控部門進(jìn)一步確認(rèn)。根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期及流行趨勢(shì)，設(shè)置不同季節(jié)流行病預(yù)警值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情早期苗頭，采取防控措施。

1.1 散發(fā)期。社會(huì)組織(如國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、其他社會(huì)組織等)、公眾聚集場(chǎng)所(如菜場(chǎng)、商場(chǎng)、碼頭、車站、機(jī)場(chǎng)、海關(guān)等)、密閉交通工具(如汽車、火車、飛機(jī)、動(dòng)車、高鐵等)等各單位，可以對(duì)本單位人員與外來(lái)自愿測(cè)溫人員進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)。其中，學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)等教育機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位人員與外來(lái)人員進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)；其他如密閉交通工具、影院等人員比較密集的密閉公共場(chǎng)所，亦應(yīng)實(shí)行預(yù)檢。

1.2 高發(fā)期。冬春季是呼吸道傳染病高發(fā)期，亦是新發(fā)呼吸道傳染病發(fā)生流行時(shí)期，如2003 年非典、2019 年COVID-19。各單位應(yīng)當(dāng)對(duì)全部人群進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，后者應(yīng)當(dāng)做好配合(監(jiān)測(cè)體溫也有利于早期發(fā)現(xiàn)其他疾病，得到早期治療)。倡導(dǎo)伴有呼吸道癥狀人員每天自測(cè)體溫，家庭做好監(jiān)管。

2.疫情報(bào)告。欲推進(jìn)報(bào)告現(xiàn)代化，則需要優(yōu)化其相關(guān)方面——擴(kuò)大報(bào)告主體，提前報(bào)告時(shí)間，選取最佳報(bào)告方式，以產(chǎn)生早期報(bào)告效果。

2.1 擴(kuò)大報(bào)告主體。擴(kuò)大報(bào)告主體至個(gè)人與非衛(wèi)生健康單位(以下簡(jiǎn)稱“各單位”)。其中，個(gè)人為主體時(shí)，根據(jù)實(shí)踐有以下幾種情形：本人直接報(bào)告；本人告知他人，由他人代報(bào)；他人直接代報(bào)；本人告知單位，由單位代報(bào)；本人告知公共服務(wù)平臺(tái)，由公共服務(wù)平臺(tái)代報(bào)等。單位為主體時(shí)，有三種管理原則：屬人原則；屬地原則；兩者結(jié)合。其中，屬人原則，即對(duì)本單位發(fā)熱者進(jìn)行報(bào)告；屬地管理，即對(duì)本單位轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的外來(lái)發(fā)熱者進(jìn)行報(bào)告。具體如何執(zhí)行，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定相應(yīng)規(guī)則。

2.2 提前報(bào)告時(shí)間。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，一般是確診為傳染病病例或者疑似傳染病病例后，由首診醫(yī)生填寫《傳染病報(bào)告卡》，并報(bào)于醫(yī)院內(nèi)公共衛(wèi)生負(fù)責(zé)部門審核，后者再網(wǎng)絡(luò)直報(bào)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。發(fā)現(xiàn)不明原因傳染病時(shí)，一般需要由專家組確定后，才能啟動(dòng)報(bào)告程序，在時(shí)間上相對(duì)要延遲一些。COVID-19 疫情證明，報(bào)告時(shí)間尚欠早。欲達(dá)到早期報(bào)告，在時(shí)間上要提前。

2.3 選取最佳報(bào)告方式。根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理辦法》第18 條規(guī)定，一般情況下實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的，以最快的通訊方式(電話、傳真)報(bào)告。從目前網(wǎng)絡(luò)普遍化來(lái)看，報(bào)告路徑一般以網(wǎng)絡(luò)直報(bào)為最快，輔以電話報(bào)告；報(bào)告工具有電腦、手機(jī)及固定電話。最佳報(bào)告參考方式：個(gè)人手機(jī)直報(bào)，單位電腦直報(bào)。

2.4 “早期報(bào)告”參考方案。實(shí)行以個(gè)人為主，單位為輔報(bào)告方式。由發(fā)熱者本人及時(shí)用手機(jī)或電腦登錄平臺(tái)進(jìn)行填寫；無(wú)法操作者，除在單位發(fā)現(xiàn)者由單位代填，其他情況可告知家屬，由家屬代填；無(wú)家屬的，由家庭醫(yī)生代填；就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫；現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的，由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填寫等。其中，無(wú)法操作者一般指無(wú)民事行為能力者、限制民事行為能力者、不能或不便填寫的完全民事行為能力者、無(wú)智能化手機(jī)者等。

另外，根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》第24 條規(guī)定，可新建公共服務(wù)平臺(tái)——發(fā)熱報(bào)告專線或融入已有公共服務(wù)平臺(tái)。個(gè)人可及時(shí)撥打公共服務(wù)平臺(tái)電話進(jìn)行報(bào)告，由后者進(jìn)行登錄。個(gè)人號(hào)碼可事先從系統(tǒng)平臺(tái)導(dǎo)入公共服務(wù)平臺(tái)，以便工作人員獲得準(zhǔn)確信息。

3.平臺(tái)現(xiàn)代化——?jiǎng)?chuàng)建“智慧化預(yù)警多點(diǎn)觸發(fā)共享平臺(tái)”。當(dāng)前傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)平臺(tái)只向衛(wèi)生健康領(lǐng)域開放，欲要平臺(tái)現(xiàn)代化，就要優(yōu)化信息直報(bào)系統(tǒng)[4]，創(chuàng)建一個(gè)面向全民、全社會(huì)開放的全國(guó)統(tǒng)一系統(tǒng)平臺(tái)——傳染病智慧化預(yù)警多點(diǎn)觸發(fā)共享平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱“共享平臺(tái)”)。同時(shí)，甄選一個(gè)相對(duì)特性輸入信息；即當(dāng)全民全社會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)于平臺(tái)輸入該信息時(shí)，能較快速準(zhǔn)確反映某區(qū)域出現(xiàn)了某種不明原因疾病或異常健康事件。

3.1 根據(jù)傳染病病理生理及臨床特點(diǎn)，甄選“發(fā)熱”作為一個(gè)相對(duì)特性輸入信息。發(fā)熱常見于傳染病，是后者重要病理生理變化之一[5]，且是后者的突出癥狀，是其共同的表現(xiàn)[6]。當(dāng)然，它并非專屬于傳染病。發(fā)熱病因一般見于感染性疾病與非感染性疾病。當(dāng)某區(qū)域在一定時(shí)間內(nèi)突增發(fā)熱者或出現(xiàn)聚集性發(fā)熱者，至少說(shuō)明可能有不明原因疾病或異常健康事件發(fā)生。從感染性疾病角度來(lái)講，可能為傳染病或集體食物中毒或集體其他致病因素；從非感染性疾病角度來(lái)講，可能為集體中暑或集體其他致病因素。而對(duì)于集體發(fā)病來(lái)講，一般能較易找到原因。在排除集體發(fā)病之后，結(jié)合傳染病流行病學(xué)特征，一般可初步判定可能為傳染病。故甄選“發(fā)熱”作為一個(gè)相對(duì)特性輸入信息，有一定的可行性。并與“發(fā)熱者所在地”“某時(shí)間段”一起設(shè)置為預(yù)警信息。一旦在某時(shí)間段某區(qū)域出現(xiàn)一定數(shù)量的發(fā)熱者時(shí)，共享平臺(tái)就會(huì)即發(fā)警報(bào)。

3.2 明確相關(guān)主體在共享平臺(tái)的職責(zé)權(quán)限，健全重點(diǎn)單位多渠道監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。對(duì)登錄共享平臺(tái)，相關(guān)主體應(yīng)明確區(qū)分職責(zé)權(quán)限。此平臺(tái)所涉及的主體(參考)：個(gè)人、居(村)民委員會(huì)、街道社區(qū)、非衛(wèi)生健康單位、藥房(店)、專業(yè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)、采供血機(jī)構(gòu)、國(guó)境衛(wèi)生檢疫機(jī)構(gòu)、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級(jí)疾控及各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門等；涉及的主要職責(zé)(參考)：報(bào)告、既報(bào)告又監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)、監(jiān)督管理等職責(zé)；根據(jù)職責(zé)設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，即設(shè)置其登錄平臺(tái)后所能見到及操作的界面內(nèi)容。一般來(lái)講，有關(guān)聯(lián)的主體之間，權(quán)限較小者只能看見及操作本權(quán)限范圍內(nèi)的信息，權(quán)限較大者可看見并可操作管理本轄區(qū)范圍內(nèi)所有關(guān)聯(lián)的前者信息。

個(gè)人只能看見與自身相關(guān)的信息；各單位只能看見、填寫、統(tǒng)計(jì)等操作本單位人員的相關(guān)信息；其中，重點(diǎn)單位如學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、人口密度較密集的自然村寨、社區(qū)、街道等單位，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傳染病病種、常年發(fā)病率水平等因素，設(shè)置與自身相適應(yīng)的監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就診的發(fā)熱患者及時(shí)進(jìn)行核查，如患者本人未報(bào)告的，完成報(bào)告；已報(bào)告的，完善相關(guān)信息；所有醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱患者由醫(yī)院完成報(bào)告(因?yàn)閷I(yè)，信息比較準(zhǔn)確)；設(shè)有發(fā)熱門診的醫(yī)院或大型綜合醫(yī)院、傳染病專科醫(yī)院等，應(yīng)根據(jù)傳染病病種、常年接診數(shù)量等因素，設(shè)置與自身相適應(yīng)的監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。其中，對(duì)確診或疑似病例，按現(xiàn)行法律規(guī)定及時(shí)完成登記，并報(bào)告疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科亦可根據(jù)自身情況對(duì)傳染病檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)測(cè)預(yù)警設(shè)置。

藥房(店)對(duì)配取退熱藥者，實(shí)行實(shí)名購(gòu)買，并及時(shí)登錄共享平臺(tái)進(jìn)行核查；如患者本人未報(bào)告的，完成報(bào)告；已報(bào)告的，完善相關(guān)信息；常年配藥者較多的，根據(jù)常年配取退熱藥者數(shù)量等因素，設(shè)置與自身相適應(yīng)的監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。專業(yè)檢測(cè)、采供血、國(guó)境衛(wèi)生檢疫等機(jī)構(gòu)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病及新發(fā)不明原因傳染病，及時(shí)報(bào)告疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)；常年檢測(cè)數(shù)量較多的，根據(jù)傳染病病種、常年檢測(cè)發(fā)現(xiàn)率等因素，設(shè)置與自身相適應(yīng)的監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制。

3.3 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)建立二次預(yù)警機(jī)制，即疫情前期預(yù)警與疫情初期預(yù)警。各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，對(duì)本轄區(qū)范圍內(nèi)發(fā)熱者進(jìn)行報(bào)告管理。且要區(qū)分發(fā)熱與傳染病病例報(bào)告數(shù)量，并分別制定相應(yīng)預(yù)警機(jī)制，即設(shè)置二次預(yù)警。第一次即“疫情前期預(yù)警”：根據(jù)常年發(fā)熱患者數(shù)量等因素，對(duì)其進(jìn)行預(yù)警設(shè)置；第二次即“疫情初期預(yù)警”：根據(jù)傳染病病種、常年發(fā)病率水平等因素，對(duì)其進(jìn)行預(yù)警設(shè)置；以實(shí)現(xiàn)傳染病早期預(yù)警。當(dāng)然，還可對(duì)疑似病例進(jìn)行預(yù)警設(shè)置。

各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)大型綜合醫(yī)院、傳染病?？漆t(yī)院、大型藥房、重點(diǎn)單位、較大專業(yè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等機(jī)構(gòu)設(shè)置的預(yù)警信息進(jìn)行審核備案。后者一旦發(fā)現(xiàn)預(yù)警，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向直管疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)做好相關(guān)工作。

各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門監(jiān)管轄區(qū)內(nèi)平臺(tái)相關(guān)事宜。其中，依據(jù)《生物安全法》第27 條規(guī)定，可對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警站點(diǎn)統(tǒng)籌安排，合理布局，以形成體系。

3.4 共享平臺(tái)個(gè)人輸入內(nèi)容參考方案。注冊(cè)時(shí)必填項(xiàng)：姓名、性別、身份證號(hào)碼、經(jīng)常居住地或住所地、職業(yè)、學(xué)歷、聯(lián)系電話、單位、國(guó)籍等基本信息。全民、全社會(huì)各單位應(yīng)當(dāng)事先進(jìn)行注冊(cè)，完善基本信息，屆時(shí)可及時(shí)登錄共享平臺(tái)，完成相關(guān)發(fā)熱信息填報(bào)。所有所填信息方式設(shè)置為“選”的格式，以簡(jiǎn)化操作。

發(fā)熱時(shí)必填項(xiàng)：發(fā)熱、發(fā)現(xiàn)地。其中，發(fā)現(xiàn)地，平常期可以縣級(jí)行政區(qū)為報(bào)告單位；高發(fā)期可以鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)為報(bào)告單位。

發(fā)熱時(shí)選填項(xiàng)：發(fā)現(xiàn)日期、體溫度數(shù)、測(cè)溫部位(耳溫、口溫、腋溫、額溫、肛溫等)、伴隨癥狀等。

4.輔助機(jī)制

4.1 法律保障。在法治時(shí)代，規(guī)則需要法治化。故與此相關(guān)的規(guī)則，需用法律制度的形式固定下來(lái)，以便進(jìn)入法治軌道。

4.2 獎(jiǎng)懲機(jī)制。此機(jī)制主要目的是為了促使個(gè)人及時(shí)自覺(jué)完成登記，促使重點(diǎn)單位自覺(jué)做好監(jiān)測(cè)預(yù)警工作。個(gè)人獎(jiǎng)懲參考規(guī)則，如對(duì)自覺(jué)及時(shí)完成發(fā)熱報(bào)告的，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診就診，具有優(yōu)先篩查傳染病之權(quán)利；對(duì)明知發(fā)熱未進(jìn)行報(bào)告，并造成家屬以外人員感染的，制定具體次數(shù)納入個(gè)人征信管理等。

4.3 技術(shù)保障。對(duì)預(yù)檢人員加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，不斷提高測(cè)溫儀對(duì)體溫監(jiān)測(cè)的方便性及準(zhǔn)確性。對(duì)省或市內(nèi)共享平臺(tái)監(jiān)測(cè)預(yù)警操作人員，定期進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)與考核，同時(shí)建立相互有效溝通機(jī)制。

結(jié)語(yǔ)

推進(jìn)并實(shí)現(xiàn)傳染病早期預(yù)警機(jī)制現(xiàn)代化將是必然趨勢(shì)，不僅可以及時(shí)有效預(yù)防傳染病暴發(fā)流行，也能夠成為其他疾病監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)平臺(tái)，為疾病防控創(chuàng)造有利條件。傳染病防控體系的建設(shè)需要國(guó)家政府大力支持，全社會(huì)共同配合，全民積極參與方能推進(jìn)并實(shí)現(xiàn)，以實(shí)現(xiàn)保障人民身心健康與生命安全，實(shí)現(xiàn)全民健康的發(fā)展目標(biāo)。