護(hù)理干預(yù)在創(chuàng)傷性骨折術(shù)后臥床患者靜脈血栓形成中的預(yù)防價(jià)值

陰彥平

（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

創(chuàng)傷性骨折是臨床發(fā)生率較高的一種骨折類型，年輕群體中創(chuàng)傷性骨折的發(fā)生率男性較高，因?yàn)榍嗄瓿扇斯钦壑饕怯赏獠勘┝υ斐傻摹Ｑ芯勘砻?，護(hù)理干預(yù)可以改善創(chuàng)傷性骨折術(shù)后的靜脈血栓形成[1]。本文據(jù)此研究了以下幾點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年10月至2020年10月，我院骨科創(chuàng)傷性骨折患者，共100 例，經(jīng)X 線、CT 確診,在我院進(jìn)行手術(shù)治療。受傷時(shí)長(zhǎng)2-18h，平均時(shí)長(zhǎng)7.32±2.05h?；颊吣挲g31-84 歲，平均年齡55.3±5.4 歲；男55 例，女45 例?；颊吆炇饘?shí)驗(yàn)同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批認(rèn)可?；颊叻殖蓪?shí)驗(yàn)組和參照組，每組50 例。參照組，受傷時(shí)長(zhǎng)2-17h，平均時(shí)長(zhǎng)7.01±2.02h?；颊吣挲g32-84 歲，平均年齡54.0±5.1 歲；男30 例，女性患者20 例。實(shí)驗(yàn)組，受傷時(shí)長(zhǎng)3-18h，平均時(shí)長(zhǎng)7.83±2.33h。患者年齡31-84 歲，平均年齡55.6±5.7 歲；男25 例，女性患者25例。參照組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理治療，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，兩組的年齡、性別、受傷時(shí)長(zhǎng)等基礎(chǔ)資料可比(P>0.05)。

1.2 治療方法

參照組采用常規(guī)護(hù)理，包括用藥護(hù)理、疼痛護(hù)理，等。

實(shí)驗(yàn)組采采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施，具體如下。

1.2.1 健康教育

評(píng)估患者的整體情況，包括凝血情況和全身狀況等，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，讓患者認(rèn)識(shí)到術(shù)后長(zhǎng)期臥床，血液粘度增加，血液循環(huán)不暢，很容易引起下肢靜脈血栓，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致肺肺栓塞等并發(fā)癥，所以要提高患者的治療和護(hù)理依從性[2]。吸煙會(huì)增加靜脈血栓的發(fā)生率，因?yàn)槟峁哦∧軌蚴湛s血管，所以要告知患者戒煙。

1.2.2 抬高患肢

手術(shù)后要將骨折患肢適當(dāng)抬高約30 度促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成，可以在側(cè)肢體下墊一個(gè)厚度適當(dāng)?shù)拿迚|。如果是膝關(guān)節(jié)骨折，還要保持膝關(guān)節(jié)的直立和固定，通過抬高床尾的方式抬高患肢，需要注意的是避免膝下墊枕或過度屈髖阻礙靜脈回流。

1.2.3 指導(dǎo)早期活動(dòng)

腿部肌肉，例如腓腸肌上有靜脈竇，必須肌肉泵幫助靜脈血液回流，特別是患者處于仰臥狀態(tài)時(shí)[3]。當(dāng)術(shù)后麻醉未消失時(shí)，護(hù)士通過健側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)例如屈伸運(yùn)動(dòng)、按摩肢體等進(jìn)行。術(shù)后康復(fù)過程中，護(hù)士可鼓勵(lì)患者采用主動(dòng)活動(dòng)，早期進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，指導(dǎo)患者家屬按摩肢體，促使肌肉收縮，加快靜脈血流速度，避免臥床引起的血流緩慢。按摩需要從跟腱起自上而下，沿靜脈血流方向，促進(jìn)靜脈回流。踝泵運(yùn)動(dòng)，通過運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)起到收縮和舒張肌肉的作用，促進(jìn)下肢的血液和淋巴循環(huán)，防止發(fā)生下肢術(shù)后腫脹，預(yù)防深靜脈血栓的形成。踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)量較小，不需要身體同時(shí)運(yùn)動(dòng)，所以運(yùn)動(dòng)的安全性較高。除了接受踝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者之外，其他術(shù)后臥床患者都可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，在床上保持大腿放松，緩慢勾起腳尖向下踩，每個(gè)動(dòng)作保持3 秒左右，使肌肉持續(xù)收縮，每次3 分鐘，每小時(shí)做1 次，每天做10～15 次。

1.2.6 機(jī)械預(yù)防

使用梯度壓力彈力襪，能夠減少對(duì)患者的打擾，可以在夜間持續(xù)使用[4]。注意一定要選擇適合患者的彈力襪，合理調(diào)整壓力、彈力，做好皮膚護(hù)理，以免皮膚損傷。循序使用應(yīng)用彈力襪，醫(yī)用彈力襪是利用了減壓原理設(shè)置的，能夠增強(qiáng)下肢肌肉力量，保護(hù)下肢靜脈血管內(nèi)膜，減少下肢靜脈擴(kuò)張的程度，提高下肢的血流速度，同時(shí)能夠使下肢靜脈瓣膜作用增強(qiáng)，另外還可以抑制釋放下肢組織因子，減少下肢橫截面積，加快血液回流速度。一般情況下手術(shù)后選擇2 級(jí)高級(jí)長(zhǎng)筒彈力襪，可減輕最大壓力值25%以上，最高可達(dá)90%。白天穿著夜間脫下，每天穿著彈力襪時(shí)間不低于10 個(gè)小時(shí)。另外還可利用間歇?dú)怏w壓迫裝置，能夠排空靜脈，清除滯留血液，清除無效腔內(nèi)殘存血液。對(duì)下肢進(jìn)行梯度加壓，加快下肢血液循環(huán)和血流速度，將充氣筒套在下肢處，利用降壓泵反復(fù)放氣，促進(jìn)下肢血液流動(dòng)。

1.2.7 合理穿刺部位

下肢易引起靜脈血栓形成，發(fā)生率顯著高于上肢。特別是老年骨折患者盡量減少下肢靜脈穿刺，避免同一部位多次穿刺，縮短止血帶使用時(shí)間，長(zhǎng)期輸液需要使用頸外靜脈穿刺。

1.2.8 預(yù)防性抗凝護(hù)理

因?yàn)閯?chuàng)傷性骨折創(chuàng)傷大，所以需要使用抗凝劑，但是術(shù)后出血幾率高[5]。必須對(duì)患者生命體征嚴(yán)密觀察，同時(shí)觀察傷口情況，按醫(yī)囑測(cè)量血常規(guī)和凝血。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)通過SPSS20.0 分析，計(jì)量資料t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 顯著差異。

1.4 觀察指標(biāo)

靜脈血栓發(fā)生率：數(shù)值越高護(hù)理效果越差。

1.5 治療標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：創(chuàng)傷性骨折術(shù)后疼痛、腫脹癥狀徹底消失；顯效：創(chuàng)傷性骨折術(shù)后疼痛、腫脹癥狀明顯改善；無效：創(chuàng)傷性骨折術(shù)后疼痛、腫脹未緩解。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組臨床療效

實(shí)驗(yàn)組臨床療效顯著高于參照組，顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效[n(%)]

2.2 兩組的靜脈血栓發(fā)生率比較

參照組靜脈血栓形成3 例，發(fā)生率6.0%，實(shí)驗(yàn)組0 例，兩組發(fā)生率差異顯著，χ2＝15.04，p＜0.05。

3 討論

創(chuàng)傷性骨折手術(shù)治療主要是切開復(fù)位和內(nèi)固定。非手術(shù)治療最常見的是人工復(fù)位、外石膏固定或小支架固定。在臨床實(shí)踐中，通常創(chuàng)傷性骨折沒有明顯的移位。因此，手法復(fù)位和外部固定是首選，不僅易于操作，還可以防止骨折部位周圍血管的損傷，促進(jìn)骨折的愈合，減少手術(shù)和患者的疼痛與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

創(chuàng)傷性骨折手術(shù)容易引起下肢深靜脈血栓，具有較高的臨床發(fā)病率，也是導(dǎo)致患者致殘的主要原因，深靜脈血栓時(shí)靜脈的血液異常凝結(jié)，血液循環(huán)不暢，也是臨床較為多發(fā)的一種并發(fā)癥。造成這種情況的原因主要包括三個(gè)方面，分別是靜脈壁受損、血液高凝、血流滯緩。深靜脈血栓的臨床癥狀包括肢體腫脹、肢體疼痛、體溫異常等。深靜脈血栓形成是常見的靜脈回流障礙疾病，血液在經(jīng)靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，一般情況下發(fā)生于下肢，當(dāng)血栓形成后脫落就可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，甚至引起患者死亡。手術(shù)后患者需要臥床制動(dòng)，另外血管受到損傷，血液高凝狀態(tài)都可引起深靜脈血栓發(fā)生，延長(zhǎng)了手術(shù)患者的住院天數(shù)和治療費(fèi)用，所以必須積極有效進(jìn)行預(yù)防。主要有藥物預(yù)防和護(hù)理預(yù)防兩種方式。藥物預(yù)防主要是注射低分子肝素鈉，并配合使用活血化瘀藥物，但是因?yàn)榛颊呤中g(shù)后身體存在傷口和引流管，所以使用抗凝藥物可能導(dǎo)致術(shù)后出血，另外一些患者具有凝血功能障礙或血液疾病，也不宜使用藥物進(jìn)行預(yù)防。使用護(hù)理干預(yù)預(yù)防性價(jià)比較高，護(hù)理效果較好。造成下肢深靜脈血栓形成，要原因是術(shù)后患者臥床或制動(dòng)，導(dǎo)致血流速度緩慢，所以護(hù)理干預(yù)要針對(duì)性進(jìn)行預(yù)防，提高下肢靜脈血液流動(dòng)速度。本次研究中采用的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方式能夠加快肌肉的收縮舒張，促進(jìn)下肢血液淋巴回流，因?yàn)橹挥心_踝在動(dòng)，所以具有較高的安全性，適用于臥床休息的患者，具有很強(qiáng)的可操作性。醫(yī)用彈力襪也是臨床常用的一種預(yù)防性措施，并且使用費(fèi)用較低。通過給下肢一定壓力，減少下肢的橫截面積，從而提高血液的回流速度。間歇?dú)怏w壓迫裝置通過形成靜脈血流搏動(dòng)來排空靜脈，促進(jìn)血液循環(huán)?？傊?，護(hù)理預(yù)防措施既能夠加快下肢靜脈回流，降低血流瘀滯，而且不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是具有肺栓塞、水腫、心力衰竭等患者不適用使用醫(yī)用彈力襪和間歇性氣體壓迫裝置，所以護(hù)士一定要加強(qiáng)護(hù)理評(píng)估。術(shù)前健康宣教，能夠增強(qiáng)下肢深靜脈血栓的認(rèn)知，提高預(yù)防意識(shí)，提高治療依從性。術(shù)前評(píng)估掌握患者病情，治療原發(fā)疾病，加強(qiáng)功能練習(xí)，減少血栓形成因素。術(shù)后觀察患肢血液循環(huán)，采取保護(hù)措施減少靜脈血管損傷。正確擺放體位，指導(dǎo)早期被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)局部回流，緩解長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的血流速度降低。使用彈力襪可以壓迫下肢靜脈促進(jìn)靜脈血液回流。合理選擇穿刺部位，可以避免反復(fù)多次穿刺同一部位，減少靜脈血管的損傷。出院指導(dǎo)可使患者熟悉和掌握疾病的防治知識(shí)，建立良好的生活習(xí)慣，同時(shí)可促進(jìn)護(hù)患之間的交流和溝通，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。護(hù)理干預(yù)進(jìn)行預(yù)防的優(yōu)勢(shì)是不需要對(duì)血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而且能夠降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，但是需要患者和家屬的較高配合度，另外也要提高患者的自主性。

綜上，創(chuàng)傷性骨折患者通過護(hù)理干預(yù)，可以預(yù)防靜脈血栓形成，推薦臨床使用。