研究病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)疾病編碼正確性的影響

許春艷

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

病案即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理部門(mén)按照相關(guān)規(guī)定保存的規(guī)范記錄患者疾病表現(xiàn)、診療過(guò)程的檔案，也是臨床教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料與醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案資料[1]。病案可反映患者疾病變化情況，并詳細(xì)記錄患者診療過(guò)程、最終歸轉(zhuǎn)情況、治療結(jié)果等。疾病編碼即經(jīng)編碼對(duì)疾病診斷及相關(guān)健康問(wèn)題予以表示，并可按照疾病特征對(duì)標(biāo)準(zhǔn)予以分類(lèi)，以有效分類(lèi)管理、分析及保存疾病，實(shí)現(xiàn)疾病管理數(shù)字化，以利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高[2]。目前，臨床在進(jìn)行疾病分類(lèi)編碼時(shí)嚴(yán)格遵照國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）進(jìn)行。其中，ICD-10、ICD-9-CM-3 分別為疾病診斷分類(lèi)、手術(shù)操作分類(lèi)[3]。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病編碼出現(xiàn)錯(cuò)誤，則較易使臨床檢索疾病信息或是對(duì)患者病情進(jìn)行分析時(shí)發(fā)生失誤，并最終對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體醫(yī)療質(zhì)量造成影響。本文主要探究病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)疾病編碼正確性的影響，分析相關(guān)原因，并制定相應(yīng)的干預(yù)措施，以利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病編碼準(zhǔn)確性提高，現(xiàn)做如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2020年9月至2021年9月期間因病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題所致疾病編碼錯(cuò)誤的80 份病案資料予以回顧性分析。所有病案書(shū)寫(xiě)均由工作經(jīng)驗(yàn)超1年的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，病案涉及患者均在我院接受正常診療。

1.2 方法

經(jīng)歸類(lèi)分析法對(duì)本次研究的80 份病案予以分析，先對(duì)病案內(nèi)患者病情變化、診療過(guò)程、治療結(jié)果等記錄的客觀、完整與連續(xù)情況進(jìn)行分析，再分析同一問(wèn)題出現(xiàn)病案質(zhì)量差異致使患者疾病編碼錯(cuò)誤的歸類(lèi)，并對(duì)不同病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題影響患者疾病編碼正確性情況予以總結(jié)，據(jù)此提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

2 結(jié)果

如表1示，經(jīng)對(duì)80 份病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題所致疾病編碼錯(cuò)誤病歷的統(tǒng)計(jì)，其中病案首頁(yè)診斷書(shū)寫(xiě)缺乏規(guī)范性、體格檢查與病史內(nèi)容不符、未填寫(xiě)死亡原因或選擇錯(cuò)誤、未完整書(shū)寫(xiě)病程記錄、手術(shù)記錄不全面、未將輔助性檢查報(bào)告納入病歷等為疾病編碼錯(cuò)誤的原因，其中主要原因?yàn)椴“甘醉?yè)診斷書(shū)寫(xiě)缺乏規(guī)范性，約占40%。

表1 病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題統(tǒng)計(jì)

3 討論

目前，疾病分組通常按照國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10 進(jìn)行編碼，即經(jīng)ICD-10 將疾病診斷、健康問(wèn)題詞句等轉(zhuǎn)為編碼，以便于臨床保存、檢索與分析相關(guān)疾病，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理[4]。按照ICD-10 要求，目前疾病診斷由病因、病理、部位、臨床癥狀四部分組成，這就需要臨床在書(shū)寫(xiě)患者病案時(shí)做到全面與詳細(xì)，以確保編碼正確。但在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，臨床多因素均可對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量造成影響，以至于相應(yīng)醫(yī)療信息錄入環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，進(jìn)而使疾病編碼出現(xiàn)錯(cuò)誤[5]。經(jīng)本文研究可見(jiàn)，病案首頁(yè)診斷書(shū)寫(xiě)缺乏規(guī)范性、體格檢查與病史內(nèi)容不符、未填寫(xiě)死亡原因或選擇錯(cuò)誤、未完整書(shū)寫(xiě)病程記錄、手術(shù)記錄不全面、未將輔助性檢查報(bào)告納入病歷等均可對(duì)疾病編碼正確性造成影響，現(xiàn)對(duì)其原因與改進(jìn)措施做如下總結(jié)。

3.1 引發(fā)疾病編碼錯(cuò)誤的病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題原因

3.1.1 病案首頁(yè)診斷書(shū)寫(xiě)欠缺規(guī)范性

病案書(shū)寫(xiě)人員尚未熟記衛(wèi)生部有關(guān)病案診斷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)規(guī)定，對(duì)ICD 編碼原則、診斷術(shù)語(yǔ)、診斷名稱(chēng)等不夠熟知，也未對(duì)一病多碼、多病一碼予以全面了解，更有未了解患者疾病發(fā)證、發(fā)展與歸轉(zhuǎn)的情況，因此無(wú)法嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的疾病診斷名稱(chēng)填寫(xiě)主要診斷，進(jìn)而導(dǎo)致病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范性不足、質(zhì)量參差不齊，從而引發(fā)疾病名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，從而導(dǎo)致疾病編碼錯(cuò)誤[6]。同時(shí)，病案人員較多，職稱(chēng)也存在差異，初級(jí)編碼員較易因經(jīng)驗(yàn)不足而未認(rèn)真翻閱患者病歷，僅盲目按照醫(yī)師填寫(xiě)內(nèi)容編碼疾病，導(dǎo)致主要診斷編碼、主要手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤。住院時(shí)，對(duì)于專(zhuān)科患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)生更重視患者轉(zhuǎn)入后本科室診治內(nèi)容，缺乏對(duì)其他科室診斷情況的考慮，甚至忽略其轉(zhuǎn)出科室時(shí)的疾病診斷情況，也易引發(fā)疾病編碼錯(cuò)誤，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療信息管理、科研案例資料檢索、教研等造成影響。

3.1.2 體格檢查與病史內(nèi)容不符

臨床在書(shū)寫(xiě)患者病史時(shí)存在遺漏情況，或是并未對(duì)患者主訴、既往病史、現(xiàn)病史以及體格檢查內(nèi)陽(yáng)性特征等予以準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，導(dǎo)致臨床有關(guān)先天性疾病、有害效應(yīng)或是損傷中毒外部因素等主要診斷的編碼的完整與正確性受到影響。

3.1.3 未填寫(xiě)根本死亡原因或選擇錯(cuò)誤

導(dǎo)致患者直接死亡的事件中最早的損傷或疾病即為患者根本死亡原因。未填寫(xiě)患者死亡原因或原因選擇錯(cuò)誤則無(wú)法正確編碼、統(tǒng)計(jì)患者死因，導(dǎo)致病案無(wú)法用于流行病學(xué)調(diào)查、健康生活方式指導(dǎo)及相關(guān)法律法規(guī)制定等。

3.1.4 未完整書(shū)寫(xiě)病程記錄

在進(jìn)行日常病程記錄時(shí)，若未完整、準(zhǔn)確記錄患者病情變化過(guò)程，缺乏醫(yī)師病情處理意見(jiàn)記錄，存在特殊治療、檢查操作內(nèi)容任意更改以及藥物名稱(chēng)、醫(yī)囑隨便更改等情況，也易導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，使編碼人員無(wú)法尋得臨床診治的合理、科學(xué)依據(jù)。

3.1.5 手術(shù)記錄不全面

進(jìn)行手術(shù)過(guò)程記錄時(shí)，出現(xiàn)手術(shù)操作名稱(chēng)以及特殊方法、術(shù)中記錄不完整等情況均可對(duì)疾病分類(lèi)造成影響。手術(shù)操作編碼正確性還可受忽略手術(shù)次要步驟、手術(shù)操作過(guò)程記錄不完善、手術(shù)名稱(chēng)隨意復(fù)制、手術(shù)記錄模板過(guò)于簡(jiǎn)單等影響。

3.1.6 未將輔助性檢查報(bào)告納入病歷

疾病編碼對(duì)附加性質(zhì)編碼、主要編碼有所規(guī)定，即：按照實(shí)驗(yàn)室檢查、體征疾病特長(zhǎng)縮減的病因明確與否進(jìn)行歸類(lèi)，明確與未明確分別做附加性質(zhì)編碼、主要編碼。對(duì)于腫瘤編碼來(lái)說(shuō)，部分與形態(tài)學(xué)、組織學(xué)與動(dòng)態(tài)學(xué)分別歸屬主要組成部分以及形態(tài)學(xué)編碼主要組成部分。為確保腫瘤編碼正確應(yīng)保證組織學(xué)診斷、疾病病因診斷準(zhǔn)確性，則更需臨床保證患者病歷與輔助檢查等資料完整與準(zhǔn)確。若病歷報(bào)告單、麻醉記錄單、輔助報(bào)告單未納入病案或丟失，則較易出現(xiàn)編碼錯(cuò)誤情況。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 強(qiáng)化計(jì)算機(jī)軟件應(yīng)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合自身工作需求適當(dāng)優(yōu)化、完善計(jì)算機(jī)軟件，以強(qiáng)化病案首頁(yè)編碼質(zhì)量以及診斷、治療、病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、治療情況監(jiān)控。經(jīng)使用計(jì)算機(jī)軟件可在一定程度上保證在回收病案前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)予以解決。

3.2.2 強(qiáng)化病案書(shū)寫(xiě)相關(guān)人員崗前培訓(xùn)

在進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員新入職醫(yī)院時(shí)，應(yīng)做好崗前統(tǒng)一病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，并組織具有豐富經(jīng)驗(yàn)的人員對(duì)上述人員病案首頁(yè)填寫(xiě)、病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、疾病編碼基礎(chǔ)知識(shí)等予以培訓(xùn)，以提高新入院人員不同類(lèi)型醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范性與正確性，提高其對(duì)病案書(shū)寫(xiě)正確的認(rèn)知。同時(shí)，需促使醫(yī)護(hù)人員在接觸患者時(shí)形成良好病情記錄的習(xí)慣，以確?；颊咴\治過(guò)程連續(xù)性與完整性，從而保證編碼正確。

3.2.3 強(qiáng)化編碼人員編碼知識(shí)學(xué)習(xí)

強(qiáng)化病案書(shū)寫(xiě)人員疾病、手術(shù)編碼相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，使其了解詳細(xì)編碼對(duì)于醫(yī)療工作的重要性。同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)化病案書(shū)寫(xiě)人員新技術(shù)、新方法學(xué)習(xí)，使其對(duì)DRGs 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容、意義等有所了解，并知曉醫(yī)療收費(fèi)系統(tǒng)對(duì)疾病編碼提出的要求，進(jìn)而使病案書(shū)寫(xiě)人員能夠結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況對(duì)精密醫(yī)療儀器設(shè)備使用價(jià)值予以了解，并能夠明確疾病診治時(shí)檢查資料的重要性，并做好病案檢查結(jié)果記錄、保存，并獲取完整性的輔助資料，以確保疾病編碼正確。

3.2.4 強(qiáng)化病案質(zhì)量檢查人員培訓(xùn)

強(qiáng)化病案質(zhì)量檢查人員專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)，使其充分掌握國(guó)際疾病分類(lèi)情況，并使其知曉與醫(yī)師日常溝通的重要性，并做好醫(yī)院各類(lèi)輔助檢查報(bào)告的日常監(jiān)督，以確保病案內(nèi)容書(shū)寫(xiě)正確與規(guī)范。

3.2.5 督促疾病編碼人員養(yǎng)成良好閱讀習(xí)慣

強(qiáng)化疾病編碼人員病案內(nèi)容閱讀習(xí)慣養(yǎng)成，使其在充分掌握國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、原則與醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)，能夠充分了解疾病發(fā)生、發(fā)生情況，并能夠及時(shí)對(duì)病案中錯(cuò)誤疾病診斷名稱(chēng)、手術(shù)操作名稱(chēng)予以糾正，進(jìn)而確保疾病編碼正確。

3.2.6 建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置質(zhì)控部分，負(fù)責(zé)不定期抽查、審查、評(píng)估各科室病案質(zhì)量情況，并定期對(duì)優(yōu)秀病案進(jìn)行評(píng)選，按照醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度予以?xún)?yōu)秀病案科室或醫(yī)師等相關(guān)人員適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，以提高疾病編碼正確率。

4 總結(jié)

病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量密切相關(guān)疾病編碼正確性，并可對(duì)患者后續(xù)診治情況造成影響，需臨床高度重視病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，以確保疾病編碼正確性。