從升降出入理論探討慢性腎臟病的辨治

成庭柱，杜亞婷，郭傳，饒向榮

從升降出入理論探討慢性腎臟病的辨治

成庭柱1，2，杜亞婷1，郭傳1，饒向榮1

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

本文基于升降出入理論，從氣機(jī)升降出入悖逆、氣血津液氣化失常、濁瘀毒邪壅滯三焦闡釋慢性腎臟病的病理改變。并據(jù)此主張治療應(yīng)謹(jǐn)守氣機(jī)升降出入之機(jī)要，暢達(dá)氣機(jī)，延緩病情進(jìn)展；辨證論治，調(diào)暢氣血津液，改善患者生活質(zhì)量；通達(dá)三焦，化濕祛瘀解毒，以改善患者預(yù)后，預(yù)防終末期事件。

升降出入；慢性腎臟?。槐孀C論治

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）主要表現(xiàn)為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過3個(gè)月[1]。疾病后期鈣磷代謝紊亂、貧血、酸堿平衡失調(diào)等并發(fā)癥增多，患者生活質(zhì)量下降，心血管疾病及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。目前，中醫(yī)在CKD治療中發(fā)揮越來越重要的作用。中醫(yī)升降出入理論基于氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，從臟腑功能及氣血津液代謝角度，闡釋疾病發(fā)展中氣機(jī)升降出入悖逆、氣血津液氣化失常、濁瘀毒邪壅滯三焦的病理變化，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、改善患者預(yù)后具有重要意義。茲就該理論對(duì)CKD的辨治探討如下。

1 升降出入理論

升降出入理論源自《素問?六微旨大論篇》“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危……是以升降出入，無(wú)器不有”。氣是構(gòu)成自然萬(wàn)物的本源，其升降出入是自然萬(wàn)物生命活動(dòng)的體現(xiàn)?！疤斓睾蠚?，命之曰人”（《素問?寶命全形論篇》），人與天地萬(wàn)物皆由氣構(gòu)成，人體呼吸精氣，攝納飲食，維持生命所需，同時(shí)泌別清濁，排泄糟粕，清除代謝產(chǎn)物，完成人體內(nèi)外物質(zhì)能量轉(zhuǎn)換。

人體氣的運(yùn)動(dòng)主要通過臟腑功能體現(xiàn)，“升降者，里氣與里氣相回旋之道也，出入者，里氣與外氣相交接之道也”（《讀醫(yī)隨筆?升降出入論篇》），脾、腎是氣機(jī)升降出入的核心。胃受納腐熟水谷，通過脾氣運(yùn)化之功，化生氣血津液，輸布五臟六腑；“腎者，胃之關(guān)也”（《素問?水熱穴論篇》），腎主下焦，開竅于二陰，腎氣足則二陰通利，糟粕得出，里氣與外氣交接有道；“肝生于左，肺藏于右”（《素問?刺禁論篇》），臟腑升降各有特性，脾胃斡旋三焦氣機(jī)，脾氣升則肝腎亦升，水木不郁，胃氣降則心肺亦降，金火不滯；腎者，封藏之本，受五臟六腑之精而藏之，腎氣充足則五臟之精氣不瀉，里氣回旋有道。

《靈樞?決氣》有“精、氣、津、液、血、脈，余意以為一氣耳”，氣血、津液等維持人體生命基礎(chǔ)活動(dòng)的物質(zhì)皆由氣化而來，其生成代謝乃氣機(jī)升降出入的體現(xiàn)。氣血、津液的生成皆來源于中焦，《靈樞?營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”，所謂“泌”“蒸”“化”的物質(zhì)變化，離不開脾胃的氣化之功；津液的生成代謝同樣離不開氣機(jī)升降出入，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”（《素問?經(jīng)脈別論篇》），脾、肺、膀胱共同完成津液的上下輸布代謝。

2 氣機(jī)升降出入與慢性腎臟病

CKD病因多樣，病程延綿，證候繁多，往往虛實(shí)夾雜，但總以氣機(jī)升降出入悖逆所致，其病位在脾腎二臟，主要表現(xiàn)為臟腑功能紊亂，氣血津液氣化失常，日久則濕濁瘀血內(nèi)生，壅滯三焦，聚邪成毒，變證繁多。

2.1 氣機(jī)升降出入悖逆

“呼吸精氣，獨(dú)立守神”（《素問?上古天真論篇》），人與天地之氣相參，脾胃持中焦之樞紐，發(fā)揮“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六府”（《素問?陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》）的氣化作用。CKD患者氣機(jī)出入悖逆，脾腎衰敗，脾胃受納水谷而無(wú)腐熟運(yùn)化之功，納清不利，水谷精微不能歸于正化，后天失養(yǎng)，臟腑生化無(wú)源，其糖類、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)代謝失常，加之飲食控制，蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良[3]。腎主水，受五臟六腑之精而藏之，水精下輸膀胱，腎氣蒸騰，清者上升，濁者下降，精氣內(nèi)歸于腎，濁陰入膀胱而出。CKD患者腎氣衰敗，精不能內(nèi)藏而隨尿液排出，濁不能外泄則致毒素累積。

2.2 氣血津液氣化失常

氣血、津液皆來自中焦，CKD患者中焦受氣乏源，氣血津液生化不利，《靈樞?百病始生》有“氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液滲澀”，氣機(jī)阻滯，血行不利，滯澀脈中不散，血不利則為水，氣血、津液相因?yàn)椴?。氣化失司，血失濡養(yǎng)，津液失滋，CKD患者產(chǎn)生諸多影響生活質(zhì)量的癥狀，如虛弱、認(rèn)知障礙、貧血、睡眠障礙、液體潴留等，且生活質(zhì)量下降與終末期腎臟病發(fā)生率及病死率升高相關(guān)[4]。氣者，“所受于天，與谷氣并而充身者也”（《靈樞?刺節(jié)真邪》），人體氣的生成有賴腎中精氣及后天水谷之氣充養(yǎng)，CKD患者清氣不納，氣失充養(yǎng)，中氣失充，清陽(yáng)不能充實(shí)四肢，故見虛弱；元?dú)馐юB(yǎng)，髓海失充，虛氣留滯，神機(jī)失用，則認(rèn)知障礙；氣機(jī)悖逆，血生無(wú)源而失于濡養(yǎng)，故面色無(wú)華、皮膚爪甲不榮；神失謹(jǐn)養(yǎng)，則睡眠障礙、心悸不安；臟腑升降失司，肺失宣發(fā)，水精失布，膀胱開闔失司，小便不利，則水飲內(nèi)停而為水腫。

2.3 濁瘀毒邪壅滯三焦

CKD病程綿延，臟腑虛弱，氣血津液運(yùn)化失常，日久則濁瘀毒邪壅滯三焦。CKD患者脾腎衰敗，水液代謝失常，聚而成濕濁，腎失開闔，濁不能外降而彌漫三焦。氣機(jī)不暢，血行不利，脈道滯澀，加之外感邪熱，內(nèi)生濕濁，重濁黏滯脈中，脈絡(luò)受損，瘀血叢生?！岸?，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”（《金匱要略心典》），CKD患者濕濁血瘀叢生，兩邪搏結(jié)難分，醞釀成毒，其性烈善變，壅腐氣血，阻滯三焦氣機(jī)，灼傷血絡(luò)，下?lián)p腎絡(luò)，以致腎功能減退；上灼心脈，使心血管事件發(fā)病率及致死率大大升高，除心血管危險(xiǎn)因素外，尿毒癥特征性因素如尿毒癥毒素等同樣參與其中[5]。

3 慢性腎臟病的治療

“與腎病共存，過美好生活”是當(dāng)今CKD治療的目標(biāo)，其理念在于延緩腎功能進(jìn)行性減退，防范心血管疾病導(dǎo)致的死亡，提高患者生活質(zhì)量[6]。中醫(yī)在CKD治療中發(fā)揮重要作用，其治療當(dāng)總領(lǐng)氣機(jī)升降出入之機(jī)要，復(fù)其出入，斡旋上下，使氣血生化有源，精微得入，濁陰得出，延緩腎臟病進(jìn)展；調(diào)暢氣血津液，提高患者生活質(zhì)量；通達(dá)三焦氣機(jī)，化濕祛瘀解毒，改善患者預(yù)后。

3.1 暢達(dá)氣機(jī)，延緩腎臟病進(jìn)展

CKD氣機(jī)升降出入失?？傄云⒛I衰敗肇始，治療當(dāng)著眼于脾腎二臟，復(fù)其升降出入，方以小柴胡湯加減，取其和法，調(diào)和三焦之氣，使氣機(jī)旋轉(zhuǎn)[7]?！八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾”（《素問?太陰陽(yáng)明論篇》），脾失健運(yùn)，水谷精微不能輸布，營(yíng)養(yǎng)不良者，加四君子湯以益氣健脾，助脾化運(yùn)，則水谷精微得以正化；“中焦不治，胃氣不和而為嘔”（《傷寒論淺注》），CKD患者多見惡心嘔吐，佐以旋覆花、代赭石重鎮(zhèn)沖逆、下氣消痰；濕濁壅滯，胃納不香者，加紫蘇梗、藿香和胃化濕、醒脾寬中；治腎當(dāng)復(fù)其開闔，去粗存精，助其氣化，“下焦不通，津液不下而為不大便”（《傷寒論淺注》），CKD患者腸道菌群失調(diào)，腸源性尿毒癥毒素透過腸道屏障在體內(nèi)蓄積[8]，可加大黃以通腑泄?jié)?，蕩滌腸腑，推陳出新。

3.2 辨證論治，調(diào)暢氣血津液

CKD患者中焦乏源，氣血、津液生成不足，氣、血、水相因?yàn)椴?，治療總以益氣養(yǎng)血利水為法，方以防己黃芪湯合當(dāng)歸芍藥散加減，方中黃芪、黨參健脾益氣，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血，茯苓、澤瀉利水滲濕。虛弱者，合小建中湯加減益氣溫陽(yáng)、健脾建中；認(rèn)知障礙者，加菟絲子、女貞子平補(bǔ)下焦元?dú)?，佐以石菖蒲、遠(yuǎn)志交通上下、健腦聰智；貧血者，合人參養(yǎng)榮丸加減益氣生血，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；睡眠障礙者，合歸脾湯加減益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心；水飲內(nèi)停之下肢水腫者，加大腹皮、冬瓜皮以利水消腫；水飲上犯心胸而不能平臥者，加葶藶子破飲逐邪、瀉肺平喘。

3.3 通達(dá)三焦，化濕祛瘀解毒

CKD后期，臟腑功能進(jìn)一步衰敗，濁瘀毒邪壅滯三焦，治當(dāng)通達(dá)三焦氣機(jī)、化濕祛瘀解毒。濕濁彌漫三焦者，以三仁湯加減：上以苦杏仁宣暢肺氣，氣行則濕化；中以豆蔻芳香化濕、行氣寬中，暢達(dá)中焦；下以薏苡仁滲濕利水、通利三焦?jié)駶?。瘀血阻滯脈道者，以桃紅四物湯加減；血尿者，加白茅根、茜草以清熱止血；濁瘀毒邪結(jié)于下焦，毒邪性烈，患者腎功能減退，常以茯苓、澤瀉、車前草利濕降濁，益母草、雞血藤散下焦瘀血，蛇莓、白花蛇舌草、穿山龍清解下焦熱毒，分消濁瘀毒邪。濁瘀毒邪上灼心絡(luò)而胸痹心痛者，以丹參飲加減，方中丹參活血化瘀，檀香行氣止痛、通補(bǔ)心脈，降香、延胡索行氣止痛；心悸、短氣者，合生脈飲益氣養(yǎng)陰；水飲上泛心陽(yáng)而喘息不得臥者，加桂枝、薤白、葶藶子溫通心陽(yáng)、逐水平喘。

4 結(jié)語(yǔ)

上述基于氣機(jī)升降出入理論，從氣機(jī)升降出入悖逆、氣血津液氣化失常、濁瘀毒邪壅滯三焦3個(gè)角度闡釋了CKD的病理改變，提出中醫(yī)治療當(dāng)謹(jǐn)守氣機(jī)升降出入之機(jī)要。首以暢達(dá)氣機(jī)，延緩腎臟病進(jìn)展為本；辨證論治，調(diào)暢氣血津液，提高患者生存質(zhì)量；通達(dá)三焦，化濕祛瘀解毒，改善患者預(yù)后，達(dá)到CKD患者與腎病共存目的。

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Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Kidney Disease Based on the Theory of Ascending and Descending of Qi Movement

CHENG Tingzhu1,2, DU Yating1, GUO Chuan1, RAO Xiangrong1

Based on the theory of ascending, descending, entering and exiting of qi movement, the pathological changes of chronic kidney disease were explained from three aspects: the dysregulation of qi movement; the abnormal gasification of qi, blood and body fluid; the stagnation of turbidities, blood stasis and toxins in the triple energizer. Therefore, it is suggested that the treatment should keep the key means of the regulation of qi movement, smooth the qi movement and delay the progress of the disease; conduct syndrome differentiation and treatment, regulate blood and body fluid, so as to improve the quality of life of patients; adjust the triple energizer, reduce dampness, dispel stasis and detoxification, in order to improve the prognosis of patients and prevent end-stage events.

ascending, descending, entering and exiting of qi movement; chronic kidney disease; syndrome differentiation and treatment

R272.969.2

A

1005-5304(2021)12-0119-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202105254

國(guó)家自然科學(xué)基金（81973683）

饒向榮，E-mail：raoyisheng@163.com

（2021-05-16）

（修回日期：2021-07-07；編輯：梅智勝）