程丑夫基于“陰病治陽”理論辨治病態(tài)竇房結(jié)綜合征經(jīng)驗(yàn)

張杼惠，劉建和，曹蛟，指導(dǎo)：程丑夫

程丑夫基于“陰病治陽”理論辨治病態(tài)竇房結(jié)綜合征經(jīng)驗(yàn)

張杼惠1，2，劉建和2，曹蛟1，2，指導(dǎo)：程丑夫2

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

基于“陰病治陽”理論，程丑夫教授認(rèn)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征基本病機(jī)為陽虛陰盛，倡導(dǎo)以壯陽、補(bǔ)陽、通陽有機(jī)結(jié)合的溫陽法貫穿治療始終；又主張分期論治，初期采用麻黃細(xì)辛附子湯合陽和湯以溫陽化氣治其本，后期則應(yīng)辨陰陽盛衰之象，陰陽兩虛證采用生脈參附湯以溫陽益氣養(yǎng)陰，同時(shí)在疾病各階段詳審陰盛標(biāo)實(shí)之候，綜合運(yùn)用溫陽活血通絡(luò)、溫陽化痰除飲等治其標(biāo)，以期陰陽兩全、標(biāo)本兼顧。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；程丑夫；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；陰病治陽；溫陽法

病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由多種病因引起的竇房結(jié)及其周圍組織變性、壞死、纖維化，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏功能和/或激動(dòng)傳出功能障礙，產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀的綜合征[1]，臨床可因心、腦供血不足而表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短、頭暈等癥狀，嚴(yán)重者可引起心源性暈厥和猝死，目前西醫(yī)治療尚無特效藥物[2]。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院程丑夫教授是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、國家重點(diǎn)學(xué)科心血管內(nèi)科學(xué)科帶頭人，從事中醫(yī)臨床工作近50年，對(duì)疑難雜癥尤其心血管疾病的診療經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將程老治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽”，張介賓注曰：“陽勝者陰必病，陰勝者陽必病。如《至真要大論》曰：‘諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽?！瘑⑿釉唬骸畨阉?，以制陽光；益火之源，以消陰翳。’皆‘陽病治陰，陰病治陽’之道也?！薄痘茨献?氾論訓(xùn)》有“天地之氣，莫大于和。和者陰陽調(diào)”，陰陽平衡是維持人體正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。若陰陽失衡，出現(xiàn)陰虛不能制陽而致陽氣相對(duì)偏亢的虛熱證，或陽虛不能制陰而致陰氣相對(duì)偏盛的虛寒證，須分別采用“陽病治陰”“陰病治陽”的治則。因此，“陽病治陰，陰病治陽”理論是根據(jù)陰陽動(dòng)態(tài)平衡、相互對(duì)立制約原理所采取的調(diào)補(bǔ)陰陽措施，所謂“治，平治也”（《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》），乃平調(diào)陰陽之意，其中“陰病治陽”是針對(duì)陽虛不足以制陰而致陰氣相對(duì)偏盛的陰寒病證所采取溫陽以抑陰的治療原則，以恢復(fù)機(jī)體陰陽動(dòng)態(tài)平衡。

心臟位于胸中，為陽中之陽，在五行中屬火，以陽氣為用，《血證論?臟腑病機(jī)論》所謂“心為火臟，燭照事物”，心陽的推動(dòng)、溫煦作用能促進(jìn)心臟搏動(dòng)，溫通血脈，興奮精神，以維持人體的生命活動(dòng)，使其生機(jī)不息?！懊}絡(luò)者，心火之所生也，心氣盛則脈絡(luò)疏通而條達(dá)”（《四圣心源?形體結(jié)聚》），若心火虧耗，心陽式微，失于溫煦鼓動(dòng)，心臟搏動(dòng)無力，痰飲、瘀血等陰邪阻滯心脈，致脈道凝滯，搏動(dòng)遲緩而無力，臨床表現(xiàn)為心中悸動(dòng)不安、脈率遲緩，或脈律不齊、遲數(shù)交替，或結(jié)、代脈，故《傷寒明理論?悸》有“陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而為悸也”。臨床上，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者脈象多屬沉脈、遲脈、結(jié)脈、代脈等陰脈類，為陽虛陰盛之征，《瀕湖脈學(xué)》認(rèn)為“沉潛水蓄陰經(jīng)病，遲而無力定虛寒，結(jié)脈皆因氣血凝，代脈元因臟氣衰”。心陽不展，痰瘀閉阻心脈，心脈不通，故見胸悶、心痛；陽氣虛弱，失于升舉，氣血不能上榮腦腑，故見頭暈、乏力；心主神明，陽氣虛弱，心陽不振，故見精神萎靡?？傊?，程老認(rèn)為，陽虛陰盛是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本病機(jī)，其中陽氣虧虛是起病之本，痰飲、瘀血等陰邪阻滯是發(fā)病之標(biāo)，疾病后期因陽損及陰，或久服溫燥之劑，陽亢傷陰，可出現(xiàn)陰陽兩虛之證。

2 治法方藥

對(duì)陽虛陰盛之證，溫陽法為基本治法，《醫(yī)理真?zhèn)?卷一》所謂“火旺則陰自消，如日烈而片云無……足以消盡僭上之陰氣。陰氣消盡，太空為之廓朗，自然上下奠安，無偏盛也”。程老認(rèn)為，溫陽法主要包括壯陽、補(bǔ)陽、通陽三方面。壯陽是針對(duì)陽虛較重、陰寒內(nèi)盛之證，采用大辛大熱之品以散寒救逆，藥用附子、干姜等急而散之；補(bǔ)陽是針對(duì)陽虛不甚、陰寒凝滯之證，采用甘溫之品以補(bǔ)益陽氣，藥用紅參、黃芪等緩而補(bǔ)之；通陽是針對(duì)陽氣不通、陰寒閉阻之證，采用辛溫流利之品以宣通陽氣，藥用桂枝、細(xì)辛等宣而通之。程老臨證常將三法結(jié)合，方選麻黃細(xì)辛附子湯合陽和湯加減，藥用麻黃、細(xì)辛、附子、干姜、桂枝、熟地黃、鹿角霜、芥子、炙甘草、鎖陽、紅參、黃芪。方中麻黃辛溫通陽、行表發(fā)汗、散寒通滯；附子大辛大熱，溫里助陽，鼓邪達(dá)外，其辛熱之性能回陽救逆，其性走而不守，善通行十二經(jīng)，一藥兼具壯陽、補(bǔ)陽、通陽之性；細(xì)辛性善走竄，通徹表里，善溫通散寒化飲，《本草正義》謂其“氣味俱厚……開關(guān)通竅”；重用熟地黃填精益髓補(bǔ)血，《本草從新》言其“滋腎水，封填骨髓，利血脈”；鹿角霜補(bǔ)腎助陽，與熟地黃合用可溫心陽、補(bǔ)心血；易肉桂為桂枝，改炮姜炭為干姜，意在走而不守，加強(qiáng)溫散之力，二者合用能溫陽散寒而通利血脈；芥子化痰通絡(luò)，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》言其“味極辛，氣溫，能搜剔內(nèi)外痰結(jié)”；鎖陽溫腎陽、益精血，《本草備要》言其“益精興陽”；紅參、黃芪皆為甘溫之品，善補(bǔ)益心陽，助心行血；炙甘草益氣養(yǎng)心復(fù)脈。諸藥合用，布陽氣而化陰凝，補(bǔ)益精血而助陽化氣，溫化寒凝而通經(jīng)利脈，溫補(bǔ)而不滯邪，溫散而不傷正，集壯陽、補(bǔ)陽、通陽于一體，為溫陽法基礎(chǔ)方。病態(tài)竇房結(jié)綜合征屬因虛致實(shí)之證，程老在溫陽法基礎(chǔ)上，輔以溫陽活血通絡(luò)、溫陽化痰除飲等抑陰法，疾病后期則細(xì)辨陰陽盛衰之象，對(duì)陰陽兩虛之證采用溫陽益氣養(yǎng)陰法。

2.1 溫陽活血通絡(luò)

《素問?痿論篇》有“心主身之血脈”，心陽能促進(jìn)心臟搏動(dòng)，推動(dòng)血液運(yùn)行，使脈道通利，血流通暢；若心陽不振，心動(dòng)遲緩，無力推動(dòng)血行，脈道滯澀，血液凝滯成瘀，對(duì)此程老常加桃仁、紅花、川芎、三七活血化瘀。又“久則血傷入絡(luò)”（《臨證指南醫(yī)案?積聚》），瘀久則入絡(luò)，出現(xiàn)心絡(luò)瘀滯，心絡(luò)細(xì)小迂曲，病邪易入難出，致病情纏綿難愈。程老認(rèn)為，溫陽法主方麻黃細(xì)辛附子湯合陽和湯中辛味藥可溫通瘀滯，再加通心入絡(luò)之品，如蟲類走竄，靈動(dòng)迅速，善入絡(luò)脈，可選全蝎、地龍等搜剔心絡(luò)、活血化瘀。全蝎祛風(fēng)通絡(luò)，《玉楸藥解》言其“穿筋透節(jié)，逐濕除風(fēng)”；地龍熄風(fēng)通絡(luò)，《飲片新參》言其“宣散絡(luò)脈瘀熱”。

2.2 溫陽化痰除飲

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄?論心病治法》有“心臟屬火，痰飲屬水，火畏水迫，故作驚悸也”。陽氣虛弱，水液失于溫化而成痰成飲，痰飲作為“陽化氣”不足所生成的病理產(chǎn)物，可阻滯氣血的運(yùn)行，心脈痹阻不通而見胸悶、心動(dòng)遲緩、脈率降低等。對(duì)于痰飲內(nèi)阻證，程老遵《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，常選用白術(shù)、茯苓、苦杏仁等。白術(shù)健脾祛濕，茯苓滲濕利水、寧心安神，苦杏仁降氣化痰，《藥征》言其“主治胸間停水”。

2.3 溫陽益氣養(yǎng)陰

王冰注《素問?四氣調(diào)神大論篇》曰：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化?！标枤馓摀p，無陽則陰無以生，或久服溫燥之劑引起陽氣亢盛，損耗陰液，所謂“陽盛則陰病”（《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》），此皆可在陽虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)陰虛，形成以陽虛為主的陰陽兩虛病理狀態(tài)。程老認(rèn)為，病態(tài)竇房結(jié)綜合征后期心陽式微，無力鼓動(dòng)血行，又陽損及陰，或久服溫燥之劑，陽亢傷陰，致陰血不足，血脈無以充盈，脈氣不相續(xù)接，則脈或結(jié)或代。治當(dāng)陰陽雙補(bǔ)，方選生脈參附湯加味以溫陽益氣、養(yǎng)陰復(fù)脈，藥用白參、麥冬、五味子、制附片、細(xì)辛、鎖陽、炙甘草。方中白參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，制附片、細(xì)辛、鎖陽溫補(bǔ)陽氣，炙甘草益氣養(yǎng)心復(fù)脈。諸藥合用，使心陽充，心陰復(fù)，脈氣生，悸動(dòng)止。

3 典型病例

患者，男，56歲，既往有高脂血癥史，2019年10月16日初診。反復(fù)心悸、頭暈2個(gè)月，加重1周?？滔拢盒募拢^暈，胸悶，乏力，精神困倦，口干不苦，喜溫飲，四肢不溫，納可，夜尿頻、約3次，大便調(diào)，舌淡嫩、舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄白，脈沉遲、時(shí)有結(jié)脈。心率55次/min、律不齊，血壓96/60 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：①竇性心動(dòng)過緩，平均心率51次/min；②多源性室性早搏，偶見成對(duì)插入性室性早搏，室性早搏共計(jì)2 046個(gè)；③多發(fā)多源性房性早搏，頻見二、三聯(lián)律，偶見成對(duì)及短陣房性逸搏；④偶見室性逸搏；⑤變異性逸搏及逸搏心律；⑥ST-T段改變。西醫(yī)診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。中醫(yī)診斷：心悸，證屬心陽不振、瘀血阻絡(luò)。治法：溫補(bǔ)心陽、化瘀通絡(luò)。方以麻黃細(xì)辛附子湯合陽和湯加減：麻黃6 g，細(xì)辛3 g，制附片（先煎）10 g，干姜10 g，桂枝10 g，熟地黃30 g，鹿角霜（先煎）10 g，芥子10 g，鎖陽10 g，紅參（另蒸，兌）10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，全蝎（沖）3 g，地龍10 g，炙甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年10月30日二診：心悸緩解，頭暈輕微，無胸悶胸痛，乏力明顯減輕，精神轉(zhuǎn)佳，四肢轉(zhuǎn)溫，無口干口苦，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅、舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄白，脈沉遲、時(shí)有結(jié)脈。心率58次/min，血壓108/70 mm Hg。守方兌白酒20 mL，繼服14劑。

2019年11月14日三診：輕微心悸，口干，余無異常，舌紅，苔少，脈沉，偶有結(jié)脈。心率70次/min，血壓112/70 mm Hg。查24 h動(dòng)態(tài)心電圖示：①平均心率65次/min；②多源性室性早搏，偶見成對(duì)插入性室性早搏，室性早搏共計(jì)1 035個(gè)。③房性早搏，偶見二、三聯(lián)律；④ST-T段未見缺血性改變。改方：白參（另蒸，兌）10 g，麥冬15 g，天冬15 g，黃芪15 g，五味子6 g，制附片（先煎）10 g，細(xì)辛3 g，鎖陽10 g，玉竹10 g，川芎10 g，三七粉（沖）6 g，全蝎（沖）3 g，炙甘草10 g。繼服7劑。

2019年11月21日四診：無明顯心悸，口干，余無異常，舌淡紅、舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄白，脈沉。心率70次/min，動(dòng)脈血壓120/76 mm Hg。守方改制附片為6 g，繼服7劑善后。并囑患者保暖防寒，避免受涼，注意休息，定期復(fù)查心電圖。

按：本案患者年近六旬，年老體衰，陽虛不能鼓蕩心脈，心臟搏動(dòng)無力，血脈失于溫運(yùn)，治當(dāng)溫陽法為主。首診時(shí)，患者瘀血閉阻心絡(luò)之象昭彰，故在麻黃細(xì)辛附子湯合陽和湯基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、全蝎、地龍以溫陽散寒、活血通絡(luò)；二診時(shí)，患者心悸、頭暈較前減輕，心率、脈率較前增快，藥已對(duì)證，加白酒溫通血脈，以行藥勢(shì)，《醫(yī)林纂要探源?谷部》言其“和血，行氣……暖腎興陽……行藥勢(shì)”。三診時(shí)，患者出現(xiàn)口干、舌紅、苔少等氣陰不足之象，治當(dāng)平調(diào)陰陽以復(fù)“陰平陽秘”之態(tài)，故以生脈參附湯溫陽益氣、養(yǎng)陰復(fù)脈，加川芎、三七、全蝎活血通絡(luò)，黃芪、天冬、玉竹增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之功。四診時(shí)，患者無明顯不適，遂守方減制附片量，以防溫燥傷陰之弊。

[1] 林果為,王吉耀,葛均波.實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上冊(cè))：第15版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2017：840.

[2] 劉金鳳,汪艷麗,徐利亞,等.益氣通陽方治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2014,21(4)：10-12.

Experience of Cheng Choufu in Treating Sick Sinus Syndrome Based on the Theory of “Treating Yang in Yin Disease”

ZHANG Zhuhui1,2, LIU Jianhe2, CAO Jiao1,2, Instructor: CHENG Choufu2

Based on the theory of “treating yang in yin disease”, Professor Cheng Choufu believes that the basic pathogenesis of sick sinus syndrome is yang deficiency and yin excess. He advocates the warming yang method of strengthening yang, tonifying yang and activating yang, which runs through the whole treatment of sick sinus syndrome. He also advocates treatment based on stages. In the early stage of the disease,Decoction combined withDecoction should be used to treat the root of the disease by warming yang and transforming qi. In the later stage of the disease, the phenomenon of ups and downs of yin and yang was carefully identified. For yin-yang deficiency syndrome,Decoction was used to warm yang, replenish qi and nourish yin. At the same time, yin excess syndrome was reviewed in each stage, and the methodsof warming yang to activate blood circulation and dredge meridians, and warming yang to resolve phlegm and removing drinking should be used comprehensively, in order to balance yin and yang, and treat both root and symptoms.

experience of famous doctors; Cheng Choufu; sick sinus syndrome; treating yang in yin disease; method of warming yang

R259.417.4

A

1005-5304(2021)12-0110-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202101399

國家重大疑難疾病慢性心力衰竭中西醫(yī)協(xié)作試點(diǎn)項(xiàng)目（2018年）；湖南省中醫(yī)藥科研計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（2021011）；湖南省學(xué)位與研究生教育改革研究項(xiàng)目（2019JGYB163）；湖南省自然科學(xué)基金科衛(wèi)聯(lián)合項(xiàng)目（2018JJ6038）；湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)國內(nèi)一流建設(shè)學(xué)科（2018年）

劉建和，E-mail：ljhtcm1@163.com

（2021-01-22）

（修回日期：2021-05-19；編輯：梅智勝）