國醫(yī)大師鄧鐵濤治療冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后焦慮抑郁癥經(jīng)驗(yàn)

蘇子昂，董倩影，劉澤銀，楊昌河

經(jīng)驗(yàn)交流

國醫(yī)大師鄧鐵濤治療冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后焦慮抑郁癥經(jīng)驗(yàn)

蘇子昂1，董倩影2，劉澤銀2，楊昌河1

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

臨床上，冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后出現(xiàn)焦慮、抑郁十分常見。隨著“雙心健康”概念的提出，心臟、心理雙重診療策略逐漸受到重視。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授以“五臟相關(guān)”學(xué)說為基礎(chǔ)，認(rèn)為PCI病機(jī)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心脾虧虛為主，標(biāo)實(shí)以痰濁瘀血為主，并據(jù)此提出“五臟相關(guān)，病位在心，以脾為本，他臟為標(biāo)”的論治體系，重在補(bǔ)虛，兼以祛邪，以鄧氏溫膽湯為基礎(chǔ)方，隨證加減，注重五臟調(diào)護(hù)，臨床療效顯著。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；鄧鐵濤；五臟相關(guān)；冠心?。唤?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)

隨著技術(shù)的發(fā)展，介入治療被更多冠心病患者所接受，但經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）引起的焦慮抑郁癥發(fā)病率高于常人水平[1]，而焦慮、抑郁等不良情緒為冠心病的危險(xiǎn)因素[2]，并對患者預(yù)后造成影響[3]。隨著“雙心疾病”理念的提出，“雙心健康”愈發(fā)受到重視，因此，改善心臟功能同時(shí)注重心理健康對患者生存質(zhì)量具有重要意義。

已故國醫(yī)大師鄧鐵濤教授為嶺南鄧氏內(nèi)科流派學(xué)術(shù)帶頭人，以五臟相關(guān)學(xué)說、寒溫統(tǒng)一學(xué)說、痰瘀相關(guān)學(xué)說、脾胃學(xué)說等為主要學(xué)術(shù)思想。鄧?yán)仙俺Ｓ趶V東省中醫(yī)院心內(nèi)科指導(dǎo)臨床，善用“五臟相關(guān)”理論治療心系諸疾。筆者曾有幸參加學(xué)習(xí)，獲益匪淺，茲將鄧?yán)匣凇拔迮K相關(guān)”理論治療冠心病術(shù)后焦慮抑郁癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “五臟相關(guān)”理論

“五臟相關(guān)”理論以“五行學(xué)說”為基礎(chǔ)。中醫(yī)“五行學(xué)說”源于先秦哲學(xué)，又不同于哲學(xué)。原始的“五行學(xué)說”是先人通過觀察總結(jié)自然現(xiàn)象、性質(zhì)、人與自然的關(guān)系而形成的理論，具有辯證法思想，是“木火土金水”間相互關(guān)系的哲學(xué)。古代醫(yī)家借用“五行學(xué)說”闡釋人體臟腑組織、生理病理、自然活動(dòng)之間存在的聯(lián)系，將人體歸納成為以五臟為中心的生理病理系統(tǒng)，通過五行生克乘侮解釋五臟之間的協(xié)調(diào)關(guān)系與病理變化，賦予了“五行學(xué)說”唯物的、辯證的內(nèi)容。因此，中醫(yī)“五行學(xué)說”與古代哲學(xué)范疇的“五行學(xué)說”雖形式相同，但內(nèi)容存在實(shí)質(zhì)上的差異。鄧?yán)蟍4]認(rèn)為，中醫(yī)“五行學(xué)說”指導(dǎo)臨床治療的過程，實(shí)質(zhì)是使人體遭到破壞的內(nèi)穩(wěn)態(tài)恢復(fù)正常的過程，其精髓是強(qiáng)調(diào)臟腑之間的相互聯(lián)系。并據(jù)此提出“五臟相關(guān)”學(xué)說，即在人體的大系統(tǒng)中，五臟及其相應(yīng)的六腑、四肢、皮、毛、筋、脈、肉、五官、七竅等組織器官分別組成5個(gè)臟腑系統(tǒng)。在生理情況下，臟腑系統(tǒng)內(nèi)部、臟腑系統(tǒng)與臟腑系統(tǒng)、臟腑系統(tǒng)與人體大系統(tǒng)、臟腑系統(tǒng)與自然界、社會均存在多維聯(lián)系，相互促進(jìn)與制約，以發(fā)揮不同的功能，協(xié)調(diào)機(jī)體的正常活動(dòng)；在病理情況下，五臟系統(tǒng)又相互影響[5]。鄧?yán)弦浴拔迮K相關(guān)”理論辨治臨床雜病，均取得較為滿意的療效。

2 從“五臟相關(guān)”認(rèn)識冠心病術(shù)后焦慮抑郁癥病機(jī)

2.1 病位在心，以脾為本，本虛標(biāo)實(shí)

鄧?yán)险J(rèn)為，嶺南地區(qū)土卑地薄，氣候潮濕，加之勞逸不當(dāng)、飲食不潔等，易致正氣虛耗，無以化濕，停聚生痰；痰瘀同源，痰是瘀的初級階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展，痰濁久而化瘀，痰瘀互結(jié)，閉阻心脈，發(fā)為胸痹，故廣東地區(qū)冠心病患者多屬本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛痰瘀者多見。PCI可直達(dá)病所，迅速達(dá)成“破瘀通脈”目的，然“本虛”并未得以改善，且PCI為有創(chuàng)操作，屬中醫(yī)祛邪之法，易耗正氣，致“虛”更甚。心主血脈、神志，心氣具有調(diào)控脈管收縮、維持脈道通利作用，并統(tǒng)率人體的生命活動(dòng)和主宰意識、精神活動(dòng)?！鹅`樞?營衛(wèi)生會》有“血者，神氣也”，心主血脈是心主神志的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血順暢則神志如常；冠心病患者已有痰瘀阻絡(luò)的病理基礎(chǔ)，加之手術(shù)傷精耗氣，心氣不足，血行不利，心神失養(yǎng)，兩大功能相繼受損，則發(fā)為雙心疾病。《類經(jīng)?情志九氣》“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”，《景岳全書?郁證》“至若情志之郁，則總由乎心”，皆明確指出了情志疾病與心的緊密聯(lián)系。

然心病發(fā)于心而不止于心，“雙心疾病”雖病位在心，但本虛的根本在脾。鄧?yán)蠌?qiáng)調(diào)，心與脾聯(lián)系密切，心與脾以脾胃之支脈、大絡(luò)緊密聯(lián)系，二者經(jīng)氣相通，相互影響；脾屬土，心屬火，心與脾為母子關(guān)系，若一臟生變，易致子臟或母臟受損；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，心臟血脈氣血之盈虧與脾息息相關(guān)。故冠心病患者多有脾胃不足的基礎(chǔ)[6-7]，PCI則進(jìn)一步加重本虛，此“本虛”不僅指心氣虛，亦指脾虛。心脾不足，水谷運(yùn)化失司，氣血不利，心神失養(yǎng)，故《靈樞?平人絕谷》有“神者，水谷之精氣也”?？傊?，PCI后焦慮抑郁癥與心脾關(guān)系密切，病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心脾氣虛為主，標(biāo)實(shí)為痰濁瘀血互結(jié)。

2.2 與肝、肺、腎三臟相關(guān)

心為君主之官，統(tǒng)領(lǐng)五臟，一臟受損可累及他臟，即《類經(jīng)?情志九氣》所謂“心為五臟六腑之大主……故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也”。冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁癥發(fā)生發(fā)展與肝、肺、腎三臟亦有關(guān)聯(lián)。

肝主疏泄、藏血，《靈樞?本神》有“肝藏血，血舍魂。心藏脈，脈舍神”。生理上，心與肝的聯(lián)系主要體現(xiàn)在血液運(yùn)行和精神調(diào)控兩方面。肝藏魂，肝的疏泄功能與心主神志密不可分，即《類經(jīng)?臟象類》所謂“神藏于心，故心靜則神清；魂隨乎神，故神昏則魂蕩”。雖神與魂共同主宰人體的精神活動(dòng)，然以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血調(diào)和，精神乃安[8]。

肺主氣，朝百脈，心與肺生理病理上的聯(lián)系主要體現(xiàn)在氣血和血脈兩方面。雖脾為氣血生化之源，但有賴肺之宣發(fā)及朝百脈，故《靈樞?營衛(wèi)生會》有“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”。肺主一身之氣，宗氣由自然界清氣與水谷之氣在肺中結(jié)合而成，灌于心脈之中，具有促進(jìn)心氣推動(dòng)血液運(yùn)行之效；肺朝百脈，肺居其職方能助心行血，《脈簡補(bǔ)義?經(jīng)義叢談》所謂“百脈皆由肺聚于心，由心以達(dá)四肢百骸”。故肺臟異常則累及心主血脈，以致心神損傷。

心與腎的生理病理聯(lián)系主要體現(xiàn)為相互依存、互相制約。心為火臟，以降為順，腎為水臟，以升為和，心腎相交，水火相濟(jì)。冠心病病程纏綿反復(fù)，久病易傷腎，本已虛損，行PCI更加重虛損，致腎精不足。腎水虧虛則不能上濟(jì)心火，加重心臟原有證候；腎精不足，髓海空虛，神則無主，亦產(chǎn)生神志疾患。

3 治療

鄧?yán)险J(rèn)為，治療本病當(dāng)以固本為主，祛邪為輔，注重心脾相關(guān)。補(bǔ)益心氣重在健脾，治心宜先溫膽，膽通則心安，方選鄧氏溫膽湯。溫膽湯出自宋代陳無擇《三因極一病證方論》，原方主治“心虛膽怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。鄧氏溫膽湯又稱“溫膽加參湯”，乃溫膽湯化裁而成，由竹茹、枳殼、橘紅、法半夏、茯苓、甘草、黨參、丹參組成。鄧?yán)弦澡讱ひ阻讓?shí)，意在寬中，且防破氣傷正；橘紅易陳皮以加強(qiáng)開胸之力；加參（黨參、人參、太子參等）以益氣固本；又痰多能瘀脈，聚瘀可凝痰，祛瘀當(dāng)除痰，除痰亦應(yīng)結(jié)合化瘀，故加丹參以痰瘀同治。諸藥合用，共奏益氣化痰、祛瘀通絡(luò)之效。方中竹茹用量需輕，一般不超過10 g，其意不在清熱，而在除煩寧心。針對標(biāo)證，鄧?yán)险J(rèn)為應(yīng)靈活變通，隨證遣藥：肝郁氣滯者，可用疏肝理氣之品；兼腎精虧虛者，可選補(bǔ)腎填精之品；有肺氣虧虛者，可用補(bǔ)肺益氣之品；陰虛者，可加太子參、石斛等；脾虛甚者，可加黃芪、五龍爪、白術(shù)、山藥等；血瘀心痛明顯者，常合失笑散；失眠者加首烏藤、柏子仁、茯神等；兼食滯者，可用山楂、炒麥芽、神曲等。

4 典型病例

患者，女，64歲，2010年5月13日首診。2年前因胸悶痛，外院行冠脈造影示“左主干開口可見斑塊影，前降支、回旋支未見明顯狹窄；右冠狀動(dòng)脈中段重度狹窄”，并于右冠狀動(dòng)脈中段植入支架1枚。術(shù)后規(guī)律服藥，自覺胸痛稍好轉(zhuǎn)，仍時(shí)有胸悶不適，精神緊張，懼怕死亡，入睡困難。1年前因自覺不適加重而復(fù)查，冠脈造影示支架內(nèi)血流通暢，兩端未見狹窄，余基本同前。因自覺癥狀反復(fù)，患者曾求診于多家醫(yī)院，診斷為焦慮狀態(tài)，服用抗焦慮藥物后效不佳，并出現(xiàn)頭暈、惡心等，遂自行停藥。刻下：間斷胸悶胸痛，情緒低落，思慮過度，心煩，興趣減少，愁眉不展，入睡困難、易醒，乏力，納差，大便質(zhì)爛，小便調(diào)，舌黯淡，苔白微膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：胸痹，郁證（氣虛痰瘀阻絡(luò)）。治以益氣化痰、祛瘀通絡(luò)。方用鄧氏溫膽湯加減：黨參30 g，黃芪30 g，竹茹10 g，法半夏10 g，膽南星10 g，橘紅6 g，枳殼6 g，砂仁（后下）6 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，丹參10 g，川芎10 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2010年5月27日二診：胸痛減輕，情緒改善，仍偶有胸悶，少許乏力，入睡困難、醒后難入睡，胃納一般。守方去丹參、川芎，加茯神15 g、首烏藤20 g、酸棗仁15 g、神曲10 g、麥芽20 g，繼服14劑。

2010年6月8日三診：胸悶痛明顯減少，心情明顯改善，眠可，胃納一般，二便可。守方去黃芪、膽南星、黨參，加五指毛桃20 g。以該方加減繼服3月余后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，偶有輕微心煩，病情穩(wěn)定，生活如常。

按：本案患者為老年女性，素體虧虛，痰瘀互結(jié)，發(fā)為胸痹，術(shù)后過度思慮，心脾兩虛更甚，心神失養(yǎng)，故見胸悶胸痛、情緒低落、失眠心煩、乏力、納差等。當(dāng)從心脾論治，以益氣化痰祛瘀為法。方中重用黨參、黃芪益氣扶正，體現(xiàn)扶正為本；茯苓、白術(shù)健脾利濕；竹茹、法半夏、膽南星化痰；橘紅、枳殼、砂仁理氣寬胸，補(bǔ)而不滯；丹參、川芎活血通絡(luò)，且川芎上行巔頂，下走血海，旁通四肢，以增強(qiáng)散血行氣之效。二診時(shí)患者胸痛好轉(zhuǎn)，仍有失眠、納差等，乃瘀象已去，故減丹參、川芎，加茯神、酸棗仁、首烏藤以安神助眠；加神曲、麥芽健脾開胃，并借麥芽疏氣散郁之功。三診時(shí)患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，氣虛減輕，故去黃芪、黨參，易為廣東道地藥材五指毛桃固本，益氣而不傷陰，乃補(bǔ)氣佳品；去膽南星以防苦寒藥久用傷陽。

5 小結(jié)

臨床上，鄧?yán)舷灿谩拔迮K相關(guān)”學(xué)說指導(dǎo)實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)“五臟之氣互為相使，治一臟以調(diào)四臟，調(diào)四臟以治一臟”，五臟相關(guān)，移皆有次，臟氣相通，母子相及，互為資生，相以為制，多臟腑在逆轉(zhuǎn)某一病理過程中共同發(fā)揮作用[9-10]。冠心病PCI后焦慮抑郁癥雖病位在心，但與他臟相關(guān)，鄧?yán)峡偨Y(jié)出“五臟相關(guān)，病位在心，以脾為本，他臟為標(biāo)”的論治體系，重在補(bǔ)虛，兼以祛邪，注重五臟調(diào)護(hù)，充分展現(xiàn)中醫(yī)整體觀念；又五臟之變皆可致郁，故本病病情復(fù)雜多變，臨證需甄別臟腑陰陽盛衰，結(jié)合患者癥狀、體征等，綜合分析，精準(zhǔn)辨證，圓機(jī)活法，使五臟元真通暢，方起沉疴。

[1] KALA P, HUDAKOVA N, JURAJDA M, et al. Depression and anxiety after acute myocardial infarction treated by primary PCI[J]. PLoS One,2016,11(4)：e0152367.

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Experience of National TCM Master Deng Tietao in Treating Anxiety and Depression after Coronary Heart Disease Percutaneous Coronary Intervention

SU Ziang1, DONG Qianying2,LIU Zeyin2, YANG Changhe1

Anxiety and depression are quite common in patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention (PCI) in the clinical setting. Increasing attention has been paid to the dual diagnosis and treatment strategy of heart and psychology with the proposal of the concept of “cardiac and mental health”. National TCM master Deng Tietao believes that the pathogenesis of PCI should be deficiency in origin and excess in superficiality. The deficiency of heart and spleen is the main sign of the deficiency in origin, while excess in superficiality is manifested primarily in phlegm turbidity and blood stasis. Accordingly, Professor Deng proposes the theory and treatment system of “correlation of the five internal organs, the heart as the location of disease, spleen as the root cause, and other viscera as the symptom”. This method focuses on tonifying deficiency, combined with eliminating pathogenic factors. This study used Deng’s Wendan Decoction as the basic formula, and a modified formula was made in accordance with signs, with attention paid to the care of the five internal organs. The clinical efficacy was significant.

experience of famous doctors; Deng Tietao; correlation of the five internal organs; coronary heart disease; percutaneous coronary intervention

R259.414

A

1005-5304(2021)12-0103-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.202103011

廣東省科學(xué)技術(shù)廳-廣東省中醫(yī)藥科學(xué)院聯(lián)合科研專項(xiàng)（2013B032500002）

劉澤銀，E-mail：liuzeyin@126.com

（2021-03-01）

（修回日期：2021-04-11；編輯：梅智勝）