保留眼輪匝肌肌皮瓣切開法重瞼術(shù)的臨床療效分析

朱吉鳳　劉新昊　楊天榮

[摘要]目的：探討保留眼輪匝肌肌皮瓣切開法重瞼術(shù)的臨床療效。方法：選取2019年6月-2020年1月于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院整形燒傷外科行雙側(cè)切開重瞼成形術(shù)患者100例，隨機分為實驗組和對照組，各50例。實驗組施行保留眼輪匝肌肌皮瓣重瞼術(shù)，對照組施行傳統(tǒng)重瞼術(shù)。對比分析兩組術(shù)后上眼瞼腫脹情況、切口瘢痕、重瞼形態(tài)、并發(fā)癥及患者滿意度。結(jié)果：實驗組術(shù)后1d、2d、3d、4d、1周、2周、3周、4周腫脹評分均低于對照組，實驗組術(shù)后6個月切口瘢痕評分、重瞼形態(tài)等級評分均低于對照組，實驗組術(shù)后1個月、6個月滿意度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組重瞼變淺發(fā)生率高于對照組，實驗組臺階感發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但兩組重瞼不流暢發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：保留眼輪匝肌肌皮瓣切開重瞼術(shù)術(shù)后腫脹輕，恢復(fù)快，瘢痕不明顯，重瞼更自然、靈動，操作相對簡單，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]重瞼成形術(shù);切開法;眼輪匝肌;肌皮瓣;并發(fā)癥;療效

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）10-0065-04

Clinical Analysis of Blepharoplasty with Preservation of Orbicularis Oculi Myocutaneous Flap

ZHU Ji-feng，LIU Xin-hao，YANG Tian-rong

（Department of Plastic and Burn Surgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical efficacy of blepharoplasty with preservation of orbicularis oculi myocutaneous flap. Methods? A total of 100 patients who underwent bilateral blepharoplasty with the incision method in the department of plastic and burn surgery of the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from June 2019 to January 2020 were randomly divided into the experimental group （n=50） and the control group （n=50）. The experimental group was treated with reserved orbicularis oculi myocutaneous flap in blepharoplasty. The control group was treated with traditional blepharoplasty. The swelling of upper eyelid， the scar of incision， the shape of double eyelid， complications and the postoperative satisfaction of patients were compared and analyzed between the two groups. Results? The swelling scores of the experimental group at 1d， 2d， 3d， 4d， 1 week， 2 weeks， 3 weeks and 4 weeks after operation were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of incision scar and double eyelid shape in the experimental group were lower than those in the control group at 6 months postoperatively （P<0.05）. The satisfaction scores of the experimental group were higher than those in the control group at 1 month and 6 months after operation （P<0.05）. The complications of shallow fold in the experimental group was higher than that in the control group and the “stepped” appearance in the experimental group was lower than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the complications of unsmooth double eyelid line between two groups （P>0.05）. Conclusion? The blepharoplasty with orbicularis oculi myocutaneous flap reserved has the advantages of less swelling， quicker recovery， lower scar scores postoperatively， more natural and smart eyelids， simple operation steps， which is worthy of promotion.

Key words： blepharoplasty; incision; orbicularis oculi muscle; musculocutaneous flap; complications; curative effect

亞洲人因人種特點單瞼的發(fā)生率約為50%[1]。隨著審美標準的國際化及整形術(shù)的普遍化，重瞼術(shù)已成為亞洲整形美容外科占比最多的一種手術(shù)[2-3]。而今由于人們生活質(zhì)量及求美精度的提高[4]，就醫(yī)者不僅關(guān)注重瞼皺襞的形成，也更注重術(shù)后快速康復(fù)及重瞼形態(tài)的自然，美觀和靈動有神[5-6]。本文對比了保留眼輪匝肌肌皮瓣重瞼術(shù)與傳統(tǒng)重瞼術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2019年6月-2020年1月于筆者科室首次行雙側(cè)切開重瞼術(shù)患者100例，隨機分為實驗組和對照組，各50例。實驗組：男性4例，女性46例，年齡18～33（22.96±3.71）歲;對照組：男性2例，女性48例，年齡18～35（23.32±3.9）歲。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗組施行保留眼輪匝肌肌皮瓣重瞼術(shù)，對照組施行傳統(tǒng)重瞼術(shù)。納入標準：①雙側(cè)單瞼患者要求行重瞼手術(shù)者;②既往體健者;③自愿簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：①既往有上瞼整形手術(shù)或治療病史者;②凝血功能異常者;③有糖尿病、高血壓等慢性病及心理疾病者;④對手術(shù)效果預(yù)期過高，追求完美者;⑤跟蹤隨訪困難及不配合者。

1.2 手術(shù)方法：實驗組使用保留眼輪匝肌肌皮瓣重瞼術(shù)。設(shè)計切口：做弧形切口，并根據(jù)上瞼情況決定是否去皮及去皮范圍。使用弧形測量尺測量所需重瞼線寬度，范圍為雙側(cè)眼瞼上方6.5～8mm。瞼裂大或要求重瞼線寬的患者，寬度設(shè)計為7.5mm、8mm，瞼裂小、要求重瞼線窄患者或男性，寬度設(shè)計為6.5mm、7mm。常規(guī)消毒、鋪巾，以1：100 000腎上腺素（重慶迪康長江制藥有限公司）0.1ml+2%利多卡因（西南藥業(yè)股份有限公司）2～3ml行局部麻醉，單側(cè)1～1.5ml。待麻醉顯效后，用11號刀片，沿設(shè)計線切開全層皮膚，如有去皮，用眼科剪沿眼輪匝肌淺面剪除需切除的皮膚，暴露眼輪匝肌。僅剪除切口下方一條量輪匝?。?1mm），鈍性暴露瞼板，切口下唇靠近皮膚的靜脈叢、毛細血管網(wǎng)都應(yīng)保存。眼輪匝肌和瞼板之間的疏松結(jié)締組織適當修剪，保留瞼板前一層薄筋膜，分離找到瞼板上緣與上瞼提肌腱膜融合處，對于眶隔脂肪較多的患者，可在眶隔外側(cè)剪開1～2個3mm小口，去除適量眶隔脂肪。推進皮瓣，使上下唇皮膚與上下唇眼輪匝肌形成肌皮瓣，用7-0醫(yī)用錦綸單絲線（上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司）從瞳孔上方對應(yīng)切口位置進行縫合，縫合順序為下唇皮膚、下唇眼輪匝肌、瞼板上緣（上瞼提肌腱膜與瞼板上緣的交界處）、上唇眼輪匝肌、上唇皮膚。使皮膚、眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜下緣形成懸掛，睜眼時上瞼提肌腱膜運動帶動眼瞼及睫毛的上提，形成一個動態(tài)的運動過程，更接近天然重瞼的狀態(tài)。囑患者緩慢睜眼，觀察睜眼期間的瞼緣、重瞼、睫毛形態(tài)，滿意后打結(jié)，按此縫合法行間斷縫合5～7針，對合皮膚。整個過程見出血點及時止血，保證術(shù)區(qū)清晰。術(shù)前評估內(nèi)眥贅皮，根據(jù)情況及患者意愿判斷是否加行內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)。再次消毒術(shù)區(qū)，生理鹽水濕紗布按壓切口2min，術(shù)后上瞼切口涂抹金霉素眼膏，紗布包扎，術(shù)后冰敷。

對照組采用傳統(tǒng)切開重瞼術(shù)[7]：與實驗組相同的方式評估眼瞼情況、畫線、麻醉。在切開后剪除大部分切口下唇眼輪匝?。?2mm）直至瞼板，去除眼輪匝肌和瞼板之間的疏松結(jié)締組織最后進行皮膚、瞼板、皮膚的縫合5～7針。余按照實驗組相同方法處理。

術(shù)后常規(guī)冰敷48h，每天3～5次，術(shù)后第1天拆除紗布，每日可用生理鹽水或眼藥水擦拭，無需敷料包扎，術(shù)后第7天拆除切口縫線。并于術(shù)前、術(shù)后及隨訪期內(nèi)攝正面睜眼、閉眼照片，對所有患者進行為期6個月的隨訪調(diào)查。

1.3 觀察指標：①術(shù)后1d、2d、3d、4d、1周、2周、3周、4周進行腫脹情況評分;②術(shù)后6個月進行切口瘢痕評分及重瞼形態(tài)等級評分;③統(tǒng)計術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率：重瞼不流暢、重瞼變淺、臺階感;④統(tǒng)計術(shù)后1個月、6個月患者滿意度評分。

1.3.1 腫脹評分：根據(jù)視覺模擬評分法（Visual analogue scales，VAS）對眼周組織腫脹程度進行評分[8-9]，0～10分，0分為無腫脹，10分為嚴重腫脹。

1.3.2 切口瘢痕評分：采用瘢痕美容評估與評級量表（Scar cosmesis assessment and rating，SCAR）進行評定。0～15分，0分為無瘢痕，15分為嚴重瘢痕[10]。

1.3.3 重瞼形態(tài)評分：采用全球美學改善量表（Global aesthetic improvement scale，GAIS）進行評定。1～5分，1分為明顯改善，5分為較原形態(tài)更差[11]。

1.3.4 患者術(shù)后滿意度評分：評分內(nèi)容包括腫脹、瘀斑、切口愈合差、眼瞼閉合不全、重瞼線松弛、重瞼不流暢、重瞼不對稱、切口瘢痕、臺階感、重瞼僵硬。由患者自行打分[12]，0～100分，0分為完全不滿意，100分為十分滿意。

1.4 統(tǒng)計學分析：將收集數(shù)據(jù)輸入SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件中，計量資料以均數(shù)±標準差（x?±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率，使用χ2檢驗，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時間腫脹情況評分比較：實驗組術(shù)后1d、2d、3d、4d、1周、2周、3周、4周腫脹評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。表明采用保留眼輪匝肌肌皮瓣重瞼術(shù)較傳統(tǒng)重瞼術(shù)術(shù)后腫脹輕，消腫快，恢復(fù)快。切開重瞼術(shù)術(shù)后1～3d腫脹逐漸加重，在第3天達到腫脹高峰，腫脹最為明顯，術(shù)后4～7d逐漸消腫，于術(shù)后1周腫脹大部分消除，此時為快速消腫期。術(shù)后1周到1個月腫脹消除緩慢，此時為緩慢消腫期。兩組術(shù)后不同時間腫脹情況見圖1～2。

2.2 兩組術(shù)后6個月切口瘢痕及重瞼形態(tài)評分比較：實驗組切口瘢痕評分、重瞼形態(tài)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。采用保留眼輪匝肌肌皮瓣重瞼術(shù)術(shù)后切口瘢痕較傳統(tǒng)重瞼術(shù)更淺，手術(shù)痕跡不明顯，且重瞼形態(tài)更自然。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較：兩組重瞼不流暢發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;實驗組重瞼變淺發(fā)生率明顯高于對照組，實驗組臺階感發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。實驗組發(fā)生重瞼變淺單側(cè)有6例，雙側(cè)變淺2例，均為上瞼較為臃腫者;有1例嚴重重瞼變淺者，需二次手術(shù);7例輕度重瞼變淺者可暫不處理，予以觀察。對照組發(fā)生重瞼變淺單側(cè)1例，可暫予以觀察;對照組臺階感發(fā)生雙側(cè)占10例，單側(cè)占3例。采用保留眼輪匝肌肌皮瓣重瞼術(shù)較傳統(tǒng)重瞼術(shù)容易發(fā)生重瞼變淺，但傳統(tǒng)重瞼術(shù)臺階感發(fā)生率更高，切口痕跡更明顯。兩組術(shù)后6個月典型病例見圖3～4。

2.4 兩組術(shù)后不同時間滿意度評分比較：實驗組術(shù)后1個月、6個月的滿意度評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。采用保留眼輪匝肌肌皮瓣重瞼術(shù)術(shù)后患者不同時間的滿意評分均高于傳統(tǒng)重瞼術(shù)，患者對手術(shù)效果及術(shù)后重瞼形態(tài)、自然度更為滿意。兩組典型病例見圖5～6。

3? 討論

眼睛在人體容貌美學意義上占有重要地位[13]。通過重瞼術(shù)的應(yīng)用，可使就醫(yī)者面部整體容貌得到改善，增加面部美感[14]。天然重瞼形成的主要原理是上瞼提肌腱膜纖維穿過眶隔及眼輪匝肌附著于瞼板前方皮膚真皮中，肌肉收縮時，瞼板前方皮膚上提，形成重瞼皺襞[15]。而單瞼者上瞼皮膚真皮中沒有上瞼提肌腱膜纖維束附著。另外，皮膚松弛度、肌肉厚薄、瞼板前脂肪及眶隔脂肪量均與能否形成重瞼皺襞有關(guān)[16]。切開法重瞼術(shù)因其適應(yīng)證廣泛而成為應(yīng)用最廣的重瞼成形術(shù)術(shù)式[17-18]。臨床上切開法主流術(shù)式包括：傳統(tǒng)切開重瞼術(shù)、Park重瞼術(shù)以及各類型的改良切開重瞼術(shù)。傳統(tǒng)切開法重瞼術(shù)術(shù)式操作步驟少、簡單，重瞼線穩(wěn)定，重瞼明顯，但去除了較多切口下唇眼輪匝肌及瞼板前筋膜，術(shù)中血管網(wǎng)及淋巴靜脈破壞嚴重，術(shù)后腫脹明顯，恢復(fù)時間長，且切口凹陷及臺階感的并發(fā)癥發(fā)生率較高。重瞼線處皮膚與瞼板形成粘連帶，重瞼線形態(tài)呆滯、不自然。Park法重瞼術(shù)將切口下唇眼輪匝肌和提上瞼肌腱膜縫合作為錨定點，使重瞼形成動態(tài)運動過程，改善了傳統(tǒng)重瞼術(shù)的僵硬感。先做內(nèi)部縫合，可減少皮膚縫合的張力，減輕切口瘢痕增生。但此法要切開眶膈，分離出上瞼提肌腱膜，操作難度增加。因該法去除組織少，對于上瞼臃腫者重瞼穩(wěn)定性較差[19-20]。為最大程度還原天然重瞼，又保證重瞼的穩(wěn)定性，有學者提出橋接技術(shù)，將眶隔和上瞼提肌腱膜的融合組織瓣與瞼板行褥式縫合形成橋墩，然后將切口上下唇皮膚、眼輪匝肌、縫合后的橋墩間斷縫合，此法通過建立橋墩來增強提肌腱膜的動力傳導(dǎo)，形成穩(wěn)定的重瞼，使上瞼形成動態(tài)的運動過程，術(shù)后重瞼形態(tài)極佳[2]。但操作復(fù)雜，術(shù)后容易發(fā)生雙側(cè)重瞼不對稱。

保留眼輪匝肌肌皮瓣重瞼術(shù)有如下優(yōu)勢：①術(shù)后腫脹輕、恢復(fù)快：術(shù)中僅去除少量眼輪匝肌，降低了眼輪匝肌前、后淋巴管叢破壞，位于眼輪匝肌淺面的靜脈及深面的瞼緣動脈弓及其伴行靜脈淋巴管未被破壞[21]，術(shù)中出血少，術(shù)后上瞼靜脈淋巴回流通暢，腫脹輕，且眼輪匝肌有收縮促回流功能，可促進腫脹的消退，縮短腫脹時間;②切口痕跡不明顯：傳統(tǒng)重瞼術(shù)術(shù)后切口臺階感、切口凹陷較常見，而保留眼輪匝肌肌皮瓣重瞼術(shù)盡可能保留了眼輪匝肌，解剖上保持了重瞼皺襞上下組織厚薄均勻一致，且將眼輪匝肌一起縫合，皮膚和瞼板之間有眼輪匝肌填充，避免臺階感及切口凹陷的產(chǎn)生，切口痕跡不明顯，提高了整體自然度;③保持眼輪匝肌完整性：眼輪匝肌有著豐富的運動神經(jīng)支，大量切除眼輪匝肌后會明顯減少其神經(jīng)支配，引起眼瞼精細運動錯位。而此法保留了眼輪匝肌，將上下唇眼輪匝肌原位對位縫合，保持了其完整性，而眼輪匝肌的完整是維持上瞼重要而精細功能的基本要素，可提供長期功能優(yōu)勢[22-23];④重瞼形態(tài)佳：此法使皮膚、眼輪匝肌形成肌皮瓣，并與提肌腱膜發(fā)生聯(lián)系，較大程度的還原了天然重瞼的生理結(jié)構(gòu)，上瞼提肌運動時，可帶動眼輪匝肌皮膚運動，形成動態(tài)的運動過程，更顯眼部靈動傳神。避免了傳統(tǒng)重瞼術(shù)的僵硬、呆板的形態(tài)。對各組織做一次性縫合，重瞼高度易調(diào)整控制，形成的重瞼對稱性好;⑤操作精簡、耗時短：縫合時對皮膚、眼輪匝肌、瞼板上緣進行一次性縫合，操作簡單，簡化了手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時間，初學者易上手。

該術(shù)式由于去除的組織較少，多層次組織僅做一次固定縫合，縫線張力增加，懸掛力度下降，對于上瞼臃腫患者，容易導(dǎo)致重瞼變淺，甚至消失。但此類因重瞼變淺需行二次修復(fù)者，也因保留了大部分眼輪匝肌使上瞼結(jié)構(gòu)較完整，二次手術(shù)修復(fù)也相對簡單。

綜上所述，保留眼輪匝肌肌皮瓣重瞼術(shù)綜合了傳統(tǒng)切開重瞼術(shù)和Park法重瞼術(shù)優(yōu)勢，術(shù)后腫脹輕，恢復(fù)快，瘢痕淡，切口痕跡不明顯，皺襞間無明顯臺階感產(chǎn)生，重瞼形態(tài)流暢自然，眼部明媚動人，手術(shù)操作簡單，耗時短，適合初學者，值得推廣。但眼瞼組織臃腫者易發(fā)生重瞼變淺甚至消失，應(yīng)準確掌握適應(yīng)范圍。

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[收稿日期]2020-12-18

本文引用格式：朱吉鳳，劉新昊，楊天榮.保留眼輪匝肌肌皮瓣切開法重瞼術(shù)的臨床療效分析[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（10）：65-69.