罕見的腿傷克斯特菌致闌尾膿腫
——個(gè)案報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肖華亮，袁成良，簡(jiǎn)苗苗，劉 曉，王登朝，鄒彥矯

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 德陽(yáng) 618000)

腿傷克斯特菌(Kerstersiagyiorum，簡(jiǎn)稱K.gyiorum)又名肢體凱斯特菌，是一種革蘭陰性桿菌。2003年Coenye等[1]學(xué)者首次報(bào)道了K.gyiorum，該菌能導(dǎo)致慢性中耳炎、泌尿道感染、腿部潰瘍、菌血癥和敗血癥等臨床疾病，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)卻罕有報(bào)道。為加強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該菌的認(rèn)識(shí)，本文就K.gyiorum致闌尾膿腫1例進(jìn)行報(bào)告。

1 病歷資料

1.1 病史 患者男性，56歲，入院前1+d，無明顯誘因突然出現(xiàn)中上腹脹痛不適，呈陣發(fā)性，平躺后癥狀稍緩解，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次，無畏寒、發(fā)熱、腹瀉、咳嗽等不適，病程中腹痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹。既往高血壓病史5+年，最高達(dá)180/100 mmHg，口服富馬酸比索洛爾片(2.5 mg/d)、苯磺酸氨氯地平片(10 mg/d)，未規(guī)律監(jiān)控血壓，無吸煙喝酒等不良嗜好。

1.2 體格檢查 入院后體格檢查：體溫36.9℃，脈搏74次/分，呼吸20次/分，血壓124/88 mmHg。右下腹捫及壓痛、反跳痛及局部肌緊張，肝脾肋下未捫及，全腹未捫及確切包塊，腸鳴音不活躍，雙下肢不腫。急查腹腔彩超提示：右下腹指狀弱回聲(腫大闌尾？)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室血液及體液檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.86×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)128.93 mg/L(正常范圍0.5～10 mg/L)，血清淀粉樣蛋白A(SAA)>300 mg/L(正常范圍≤10 mg/L)。術(shù)前感染性疾病篩查：乙型肝炎表面抗體 119.814 mIU/mL。血清電解質(zhì)、血糖、血清肝腎功能、心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能檢測(cè)、尿糞便常規(guī)等檢查未見明顯異常。

1.4 微生物學(xué)檢查 患者入院當(dāng)日行急診手術(shù)切除闌尾，送闌尾膿液標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定。將所送膿液標(biāo)本直接涂片革蘭染色鏡檢：可見大量革蘭陰性桿菌。

1.4.1 闌尾膿液培養(yǎng) 將膿液接種于麥康凱平板和血瓊脂平板，置于5% CO2孵育箱、35℃培養(yǎng)24 h，血平板出現(xiàn)兩種菌落形態(tài)。第一種菌落(分離菌1)呈現(xiàn)扁平、淺灰色、表面干燥、不透明、邊緣呈擴(kuò)散狀的菌落形態(tài)，在麥康凱平板上菌落呈現(xiàn)薰衣草色素，菌量3+(呈優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng))，將該菌落分純后行革蘭染色可見革蘭陰性桿菌，見圖1。手工輔助生化顯示：氧化酶試驗(yàn)陰性，尿酶陰性，過氧化氫酶強(qiáng)陽(yáng)性，β-半乳糖苷酶陰性。第二種菌落(分離菌2)呈灰白色、凸起，菌量2+。

注：a為分離菌1(K. gyiorum)在血平板上形態(tài)(黑色箭頭所指區(qū)域)；b為分離菌1(K. gyiorum)在麥康凱平板上形態(tài)呈現(xiàn)薰衣草樣色素；c為用棉簽蘸取麥康凱上的菌落(K. gyiorum)后，薰衣草樣色素更加明顯；d為1 000倍顯微鏡下分離菌1(K. gyiorum)的革蘭染色形態(tài)。

1.4.2 細(xì)菌鑒定 根據(jù)分離菌1的菌落形態(tài)特征及革蘭染色結(jié)果，用VITEK 2 Compact 系統(tǒng)GN卡鑒定結(jié)果是少動(dòng)鞘氨醇單胞菌(可信度90%)。而用MALDI-TOF MS質(zhì)譜系統(tǒng)分析多次鑒定結(jié)果為K.gyiorum(MALDI得分2.40，鑒定到種，見圖2)。進(jìn)一步采用16S rRNA基因測(cè)序技術(shù)測(cè)定，將所測(cè)分離菌1的基因序列與GenBanK數(shù)據(jù)庫(kù)中的序列進(jìn)行同源性分析，該菌株與已知的KerstersiagyiorumLMG 5906 的16S rRNA的基因相似性為99.87%，登錄號(hào)為NR025669.1，鑒定為K.gyiorum。所測(cè)分離菌1與KerstersiagyiorumLMG 5906 在同一分支上，屬于同一種，該菌為K.gyiorum，見圖3。分離菌2經(jīng)相同的質(zhì)譜儀鑒定為大腸埃希菌。

圖2 分離菌1(K. gyiorum)的蛋白指紋圖譜

圖3 分離菌1(K. gyiorum)的系統(tǒng)進(jìn)化樹

1.5 診療過程 患者于2月28日入院，初步診斷為“急性闌尾炎”，根據(jù)《國(guó)家抗微生物指南》予以靜脈輸入頭孢曲松鈉2 g抗感染治療，結(jié)合該患者檢查結(jié)果，排除手術(shù)禁忌后，當(dāng)天即實(shí)施“腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔引流術(shù)”，術(shù)中可見右下腹腔小腸充血水腫明顯，表面覆有膿苔，闌尾中部壞疽，大小約8 cm×3 cm×2 cm，充血水腫明顯，伴惡臭味，盆腔約100 mL膿液，術(shù)中送闌尾膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定，同時(shí)送切除闌尾行病理檢查，并在右側(cè)髂窩-盆腔安置血漿引流管1根。術(shù)后患者禁飲禁食，臨時(shí)予以靜脈滴入葡萄糖氯化鈉注射液500 mL，15%氯化鉀注射液10 mL支持治療，并修正診斷為“急性壞疽性闌尾炎伴局限性腹膜炎”。3月1日繼續(xù)給予患者靜脈輸入頭孢曲松鈉(2 g/d)抗感染治療，并加強(qiáng)換藥(1次/日)，口服富馬酸比索洛爾片(2.5 mg/d)、苯磺酸氨氯地平片(10 mg/d)積極控制血壓，囑患者流質(zhì)飲食，床旁適當(dāng)活動(dòng)。3月2日患者膿液培養(yǎng)結(jié)果顯示：大腸埃希菌菌量2+，K.gyiorum菌量3+。藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌及K.gyiorum均對(duì)頭孢曲松敏感，繼續(xù)當(dāng)前抗感染治療，密切觀察。3月3日病理結(jié)果顯示急性蜂窩織炎性闌尾炎。3月4日患者復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原、hs-CRP等檢查未見明顯異常，患者病情穩(wěn)定，故停止輸入頭孢曲松鈉，拔除引流管，于當(dāng)日下午出院。出院后第2周門診隨訪，患者手術(shù)切口愈合良好，復(fù)查相關(guān)炎性指標(biāo)未見明顯異常。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“Kerstersiagyiorum、腿傷克斯特菌、肢體凱斯特菌”為關(guān)鍵詞在萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Medline進(jìn)行搜索，從2003年首次報(bào)道到2021年共檢出15篇[2-16]與人類疾病相關(guān)的英文文獻(xiàn)(共19個(gè)案例)，其中包括12例男性，7例女性。年齡16～85歲，平均年齡49歲。檢出的感染類型為：耳道感染9例，腿部/腳部傷口或潰瘍感染6例，血流感染1例，尿路感染1例，呼吸道感染2例；多種菌混合感染12例，單純K.gyiorum感染7例。引起耳道及下肢感染的主要癥狀有耳漏、下肢腫脹、流膿等，部分患者還伴隨聽力的損傷，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物治療3～14 d后，大部分患者均可治愈。此外Vandamme等[17]學(xué)者還從頸部膿腫中檢出1例與K.gyiorum有親緣關(guān)系的細(xì)菌Kerstersiasimilis。見表1。

續(xù)表1 (Table 1， Continued)

3 討論

2003年Coenye等[1]學(xué)者首次分離鑒定了K.gyiorum。由于該菌最初經(jīng)常從腿部傷口中分離出來，所以采用“gyiorum”命名，意思是“來自于肢體”[3]。K.gyiorum屬于產(chǎn)堿桿菌科，與產(chǎn)堿桿菌屬、鮑特氏菌屬、無色桿菌屬等菌屬細(xì)菌有關(guān)。K.gyiorum在環(huán)境中分布廣泛，不僅在駱駝胃內(nèi)、長(zhǎng)江江豚、野豬精液及海參養(yǎng)殖的水體環(huán)境中均有檢出[18-21]，還在分泌物、尿、血、糞便等人類臨床標(biāo)本中大量被檢出，查閱文獻(xiàn)確定本研究為首次由K.gyiorum感染闌尾的病例報(bào)告。在由K.gyiorum引起的感染性疾病中，患者年齡主要集中在中老年階段，慢性中耳炎及反復(fù)下肢潰瘍/傷口感染等慢性感染病例占絕大部分，很多患者同時(shí)合并有糖尿病、慢性靜脈功能不全等多種慢性基礎(chǔ)疾病，并且部分患者還存在吸煙等不良生活習(xí)慣[3，5，10，13]，推測(cè)K.gyiorum感染可能與患者年齡、慢性感染、生活習(xí)慣及合并疾病存在較大關(guān)系，本組病例為中老年男性，自身抵抗力下降，合并高血壓病史，存在由腸道感染K.gyiorum的可能，而且闌尾的解剖位置較為特殊，容易出現(xiàn)管腔阻塞等問題，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件，從而引起急性炎癥[22]。本文中K.gyiorum與大腸埃希菌還呈現(xiàn)混合感染的狀態(tài)，與較多文獻(xiàn)報(bào)道一致(混合感染的病例占半數(shù)以上)，Aisenberg等[23]學(xué)者認(rèn)為無色桿菌屬和產(chǎn)堿桿菌屬細(xì)菌都更容易與其他細(xì)菌一起引起混合感染，特別是在免疫力低下的患者中更是常見，因此推測(cè)具有親緣關(guān)系的K.gyiorum也具有同樣的傾向[9-10]。

急性闌尾炎是常見的急腹癥之一，其中闌尾壞疽及穿孔是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)切除闌尾是治療急性闌尾炎的最佳方案，但闌尾切除術(shù)后切口感染率較高，占術(shù)后所有并發(fā)癥的45.0%～83.8%[24]，應(yīng)采用抗菌藥物積極預(yù)防感染。本組病例感染重，炎癥指標(biāo)高，查體及相關(guān)輔助檢查符合急性闌尾炎的表現(xiàn)，因此急診手術(shù)切除闌尾。積極搜尋致病菌，結(jié)合《國(guó)家抗微生物指南》和藥敏結(jié)果給予頭孢曲松鈉(共4 d)抗感染治療，病程中采取控制血壓、加強(qiáng)補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，術(shù)后鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)及盡早流質(zhì)飲食以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，出院后回訪顯示手術(shù)切口愈合良好，成功治愈。藥敏結(jié)果顯示K.gyiorum對(duì)氨基糖苷類、環(huán)丙沙星、美羅培南和廣譜頭孢菌素類敏感，與文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道相同，但與學(xué)者[3-7，15]報(bào)道有所不同(K.gyiorum對(duì)環(huán)丙沙星耐藥)。研究[14]顯示，K.gyiorum含有潛在的喹諾酮耐藥基因(gyrB、gyrA)和多種藥物外排泵，從而導(dǎo)致相關(guān)抗菌藥物耐藥。K.gyiorum中也檢測(cè)出完整的鞭毛調(diào)節(jié)基因，導(dǎo)致K.gyiorum能在復(fù)雜不利的環(huán)境中生存并產(chǎn)生致病性[14]，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視。

大量使用抗菌藥物可能使急性闌尾炎的病原菌耐藥率逐漸增加，并且會(huì)造成病原菌的變遷[25]，因此對(duì)病原菌的正確鑒定顯得尤為重要。本案例分離的K.gyiorum菌落形態(tài)與相關(guān)學(xué)者[3,15-16]報(bào)道相同，在麥康凱平板上具有薰衣草樣色素。鑒于K.gyiorum獨(dú)特的形態(tài)特征，Baran等[10]學(xué)者認(rèn)為若是由慢性炎癥部位培養(yǎng)出具有扁平、淺灰色、表面干燥、不透明、邊緣呈擴(kuò)散狀的菌落形態(tài)，同時(shí)在麥康凱平板上出現(xiàn)薰衣草樣色素，鑒定時(shí)應(yīng)考慮K.gyiorum的可能。K.gyiorum的生化表型特征與糞產(chǎn)堿桿菌相似，但K.gyiorum的氧化酶、尿酶和β-半乳糖苷酶陰性，過氧化氫酶強(qiáng)陽(yáng)性，沒有水果味，可以此區(qū)分，但仍然無法明確鑒定為K.gyiorum。VITEK 2 Compact系統(tǒng)也屬于生化表型鑒定，受多種因素，包括菌懸液濃度、培養(yǎng)液的營(yíng)養(yǎng)成分等影響，容易誤鑒定K.gyiorum[26]。MALDI-TOF MS質(zhì)譜系統(tǒng)具有快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，MALDI-TOF MS 質(zhì)譜系統(tǒng)可對(duì)糞產(chǎn)堿桿菌、K.gyiorum等產(chǎn)堿桿菌科細(xì)菌進(jìn)行有效鑒定[27]，為臨床正確診斷及合理用藥提供有力的支持。但由于VITEK MS質(zhì)譜系統(tǒng)菌庫(kù)不包含K.gyiorum，所以有學(xué)者[3,7,16]使用該系統(tǒng)不能正確鑒定K.gyiorum。目前16S rRNA 基因測(cè)序檢測(cè)是細(xì)菌鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員及環(huán)境設(shè)備要求較高，而且成本高，操作復(fù)雜，較難在基層實(shí)驗(yàn)室推廣。因此若是懷疑K.gyiorum，應(yīng)綜合考慮選擇合適的鑒定方法。

綜上所述，對(duì)于由K.gyiorum感染引起的闌尾膿腫，應(yīng)重視病原菌的搜尋，靈活應(yīng)用MALDI-TOF MS質(zhì)譜系統(tǒng)等鑒定手段，并通過手術(shù)及使用敏感抗菌藥物，可治愈闌尾膿腫。但由于傳統(tǒng)的鑒定技術(shù)及常見的自動(dòng)化細(xì)菌鑒定儀不能對(duì)K.gyiorum正確鑒定，客觀上導(dǎo)致該菌的報(bào)道較少，因此K.gyiorum的致病性可能被低估，相關(guān)致病機(jī)制及耐藥機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。