多重耐藥菌感染患者陪護人員手部接觸行為的調(diào)查研究

常文燕, 陳曉兵, 李 燁, 何文英, 林陶玉

(1. 石河子大學醫(yī)學院護理系，新疆 石河子 832008; 2. 石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院感染控制辦公室，新疆 石河子 832008; 3. 石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院護理部，新疆 石河子 832008)

在醫(yī)療機構(gòu)中多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)最常見和最重要的傳播方式是接觸傳播[1]。病房中的患者身體及高頻接觸表面，如病床、床頭柜和電視遙控器已被證實是MDRO的定植地[2-3]，與以上表面接觸可能感染MDRO或?qū)DRO傳播給其他易感患者和醫(yī)護人員。陪護人員作為患者的直接接觸者，與患者互動頻繁。調(diào)查[4-5]顯示，陪護人員手部病原體檢出率高于醫(yī)護人員，病原體種類與同期醫(yī)院感染的致病菌基本一致。陪護人員往往缺乏手衛(wèi)生知識和手衛(wèi)生培訓，手衛(wèi)生意識淡薄，手衛(wèi)生依從性差，因而更有可能傳播感染[5-6]。近年來，對于手衛(wèi)生及依從性的重視程度不斷提高，但對于手部接觸行為缺乏深入研究報道。本研究調(diào)查MDRO感染患者陪護人員與患者、環(huán)境表面及陪護人員自身的接觸行為，以助于了解MDRO的傳播路徑，并促進對高頻接觸表面的消毒清潔?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2019年3月—2020年7月以新疆維吾爾自治區(qū)石河子市2所大學附屬醫(yī)院收治的MDRO感染患者的陪護人員作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；陪護時間≥1 d；陪護的感染患者符合《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南(試行)》[7]中MDRO感染的診斷標準；患者及陪護人員知情同意。排除標準：伴有理解障礙、精神或認知障礙者；拒絕或中途退出本次研究者。調(diào)查前，每例研究對象都被告知研究目的和自愿性質(zhì)、數(shù)據(jù)匿名性、安全性以及觀察者的專業(yè)背景，并提供書面知情同意和授權(quán)，以便在研究中使用和披露健康信息。

1.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過專業(yè)培訓的2名護理碩士研究生和2名護士組成調(diào)查團隊，采用直接觀察法，進入研究對象所在病房，現(xiàn)場觀察(20±10)min。采用自行設(shè)計的觀察量表記錄陪護人員在照護MDRO感染患者期間手部與患者、環(huán)境表面及其自身接觸行為，收集接觸情況及接觸頻次等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)收集

1.3.1 接觸定義 若有1名以上的陪護人員同時在病房內(nèi)，只記錄1名知情同意陪護人員的接觸行為。在本研究中，接觸被定義為戴手套或徒手接觸污染物所產(chǎn)生的任何接觸[8]，因此調(diào)查對象其他身體部位與患者及其周圍環(huán)境的物體表面接觸均不在統(tǒng)計范圍。

1.3.2 接觸分類 根據(jù)接觸情況分為自我接觸、患者接觸、環(huán)境表面接觸(按照與患者的距離分為近患者區(qū)接觸和遠患者區(qū)接觸)。自我接觸指直接與自身接觸，接觸部位包括口罩、軀干、手部、下肢及頭部(除口罩外)；患者接觸指直接與患者接觸；近患者區(qū)接觸指與床欄、床面、餐桌、床旁椅、心電監(jiān)護儀(包括血壓計袖帶和血氧指探頭)接觸[9-11]；遠患者區(qū)接觸指與門把手、照明開關(guān)、洗手池、馬桶接觸[9-11]。

1.3.3 接觸判定 本研究對1人次接觸行為的判定參照相關(guān)文獻[12]，以陪護人員的手部接觸患者或患者周圍環(huán)境開始，滿足下列條件之一則視為1次接觸行為的結(jié)束：(1)接觸除患者以外的其他人；(2)未接觸患者及周圍環(huán)境3 min以上；(3)離開病房。在1人次接觸行為中，手部可能會同時接觸不同的污染物，因此接觸情況以具體的接觸頻次來統(tǒng)計。如陪護人員觸碰患者，然后將其手移到床欄桿上，則計算1次患者接觸和1次床欄接觸；但若陪護人員在接觸患者的過程中多次觸碰患者而沒有將手移到另一個物體表面，則計算1次患者接觸。通過自制觀察量表記錄接觸發(fā)生的詳情，對于遮擋等因素無法判定時，不納入統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)分析均采用R軟件(R Foundation 3.4.1, Vienna, Austria)進行統(tǒng)計計算。采用頻數(shù)、構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述；采用極大似然法擬合對數(shù)正態(tài)，使用“fitdistrplus”包的gofstat函數(shù)對各接觸頻次進行泊松分布和負二項分布，根據(jù)赤池信息準則(Akaike information criterion, AIC)選擇最佳擬合分布；用Kruskal-Wallis秩和檢驗檢驗各組間接觸頻次的差異，后應用Wilcoxon檢驗進行兩兩樣本比較，采用Bonferroni方法調(diào)整P值，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 陪護人員接觸基本情況 共觀察209名MDRO感染患者陪護人員手部的接觸行為，其中17名陪護人員參與2次，共記錄接觸行為226人次。89.82%的陪護人員接觸到患者，接觸頻次中位數(shù)為2次。陪護人員頻繁接觸的物體表面包括：床欄(80.09%)、床面(68.58%)、床旁椅(31.42%)。88.94%的陪護人員接觸到近患者區(qū)，接觸頻次中位數(shù)為3次；21.24%的陪護人員接觸到遠患者區(qū)，接觸頻次中位數(shù)為0次。遠患者區(qū)物體表面的接觸率低于患者及近患者區(qū)物體表面的接觸率(W pairwiseχ2=293.771,P<0.001)。陪護人員與患者、各環(huán)境表面的接觸頻次均不服從泊松、負二項分布(P<0.05)。見表1。

表1 MDRO感染患者陪護人員與患者、環(huán)境表面的接觸情況及頻次

88.94%的陪護人員進行了自我接觸，接觸頻次中位數(shù)為2次；陪護人員與各身體部位的接觸頻次見表2?？谡帧④|干和自我接觸總頻次的最佳擬合分布為負二項分布。陪護人員不同部位的接觸頻次差異顯著：口罩、軀干、手部、下肢的接觸頻次高于頭部(KWχ2=77.931，P<0.001)。

表2 MDRO感染患者陪護人員的自我接觸情況及頻次

2.2 不同科室陪護人員接觸情況 內(nèi)科、外科及其他科室環(huán)境表面接觸總頻次的中位數(shù)分別為5、3、4，不同科室陪護人員的環(huán)境表面接觸總頻次兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(KWχ2=7.037,P=0.030)。不同科室陪護人員的自我接觸頻次比較，差異有統(tǒng)計學意義(KWχ2=7.348,P=0.025)，內(nèi)科的自我接觸頻次高于外科(Z=2.416,P=0.047)；不同科室間陪護人員的患者接觸(χ2=1.690,P=0.430)、近患者區(qū)(χ2=5.702,P=0.058)、遠患者區(qū)接觸頻次比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.838,P=0.658)。見表3，圖1、2。

表3 不同科室MDRO感染患者陪護人員的接觸情況及頻次

圖1 不同科室MDRO感染患者陪護人員的環(huán)境表面接觸頻次

圖2 不同科室MDRO感染患者陪護人員的自我接觸頻次

2.3 不同陪護時間段陪護人員的接觸情況 晨晚間護理、進食、治療護理高峰期、休息及探訪時段的患者接觸頻次的中位數(shù)分別為2、2、3、2、3，不同陪護時段陪護人員的患者接觸頻次比較，差異有統(tǒng)計學意義(KWχ2=13.087,P=0.011)。晨晚間護理的患者接觸頻次低于治療護理高峰期(Z=-2.995,P=0.027)和探訪時段(Z=-3.106,P=0.019)。見圖3、表4。

圖3 不同陪護時段MDRO感染患者陪護人員的患者接觸頻次

表4 不同陪護時段MDRO感染患者陪護人員的接觸情況及頻次

3 討論

本組調(diào)查數(shù)據(jù)表明，患者是陪護人員最常接觸的表面，與既往研究[12]一致；而在為患者提供常規(guī)護理時，陪護人員與醫(yī)護人員接觸物體表面的種類與頻率是相似的[13]。本研究中，陪護人員與床欄和床面接觸率分別為80.09%、68.58%，是接觸最多的近患者區(qū)物體表面，與既往研究[13]結(jié)果一致。研究證實床欄與床面表面被MDRO污染[14]，頻繁與上述環(huán)境表面接觸有病原體傳播風險。一項調(diào)查[15]結(jié)果顯示，陪護人員手部MRSA檢出率與環(huán)境中MRSA檢出率相同，提示陪護人員手部細菌定植與環(huán)境污染相關(guān)。加強對患者周圍物體表面的清潔消毒可以減少MRSA感染[14]，因此，病房環(huán)境消毒應集中在高頻接觸區(qū)域，同時鼓勵陪護人員改善患者照護中的不良接觸習慣，如手扶床欄、倚靠床單位等，減少非必要的接觸行為，降低MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的可能性。

本組調(diào)查結(jié)果顯示，26.99%的陪護人員接觸了心電監(jiān)護儀。研究[16]顯示，監(jiān)護儀的導聯(lián)線接頭及血氧指探頭表面細菌合格率分別為40.63%、0，且被大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌等MDRO污染。血壓計袖帶作為一種難以清潔的物品，經(jīng)常被MDRO污染[17]。因此，監(jiān)護儀如果沒有得到適當?shù)那鍧崳赡軙诓》績?nèi)和病房之間傳播病原體。頻繁而徹底的消毒監(jiān)護儀可能是最優(yōu)的解決方案。2016年《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》中提到病房門把手為醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境的高頻接觸表面，而本組陪護人員中僅14.60%接觸了門把手，兩者不完全一致?？赡芘c本研究對每位研究對象觀察時間較短且研究對象單一有關(guān)，本研究是在病房內(nèi)進行的，陪護人員大部分時間陪護在患者身邊，與遠患者區(qū)接觸較少。

陪護人員在患者照護期間的自我接觸行為尚無報道。本研究顯示，口罩和軀干是陪護人員最常接觸的部位，與醫(yī)護人員的自我接觸是相似的[8]。一項對醫(yī)護人員的研究[18]顯示，在醫(yī)護人員的手套、工作服和雙手上發(fā)現(xiàn)細菌病原體，其中包括MDRO?？谡值募毦鷻z出陽性率很高，25.50%的陪護人員在摘口罩時會觸碰到口罩外側(cè)[18-19]。摘除口罩可能會將病原體轉(zhuǎn)移到陪護人員的皮膚或衣服上[20]，進而導致自身感染和/或?qū)⒉≡w傳播給患者、其他衛(wèi)生工作者。本研究對陪護人員自我接觸行為的觀察結(jié)果表明，病原體可能在照護者的手部、口罩和衣服之間傳播。

本研究中，MDRO感染科室以外科為主，與其他研究[21]一致。外科患者往往基礎(chǔ)情況較差，病情危急，術(shù)后廣泛使用抗菌藥物，以及使用留置導尿管等侵入性操作，感染MDRO的風險顯著提高。陪護人員作為MDRO感染患者的密切接觸者，有感染和傳播醫(yī)院獲得性MDRO的風險。陪護人員在治療護理高峰期和探訪時段與患者接觸更為頻繁。研究[22]證實，手部病原體污染程度與接觸患者頻次呈正相關(guān)，說明在上述陪護時段病原體傳播風險更大。提示醫(yī)護人員需關(guān)注治療、護理高峰期和探訪時段陪護人員的患者接觸行為及手衛(wèi)生行為，實施必要的監(jiān)測和提醒，以減少MDRO傳播風險，降低感染發(fā)生率。

本研究存在一定局限性。首先，本研究僅在新疆石河子市2所大學附屬醫(yī)院內(nèi)對MDRO感染患者陪護人員進行調(diào)查，研究對象代表性略顯不足，未來可進行多中心的研究。其次，在遠患者區(qū)有一些物品，如遙控器未被觀察到但可能會接觸。最后，觀察性研究可能受到霍桑效應的影響[23]，即當參與者知道他們被觀察時，其行為會發(fā)生改變。

本研究獲得的數(shù)據(jù)表明，陪護人員在患者護理活動中接觸了受感染患者，以及多種可能被MDRO污染的環(huán)境表面，有獲得及傳播MDRO病原體的風險。應重點加強高頻接觸物體表面的清潔和消毒。