耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素及預(yù)后的評估指標(biāo)

石江龍，程 娜，向天新，陳華英，王 標(biāo)

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染二科，江西 南昌 330006)

鮑曼不動桿菌是一種非發(fā)酵、動力陰性、氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌[1]，常引起血液、下呼吸道、泌尿道和傷口等多部位感染[2]。鮑曼不動桿菌感染的危險因素包括機(jī)械通氣、外科手術(shù)、免疫力下降、侵入性操作、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時間、總住院時間的延長以及基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重等[2]。鮑曼不動桿菌感染患者的病死率高，研究[3]顯示鮑曼不動桿菌感染中醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的病死率為28%～68%，鮑曼不動桿菌菌血癥患者的病死率為30%～76%[4]；而耐藥鮑曼不動桿菌感染患者具有更高的病死率[5]。由于鮑曼不動桿菌具有快速獲得耐藥性和傳播耐藥性的能力，加上抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動桿菌耐藥形勢愈發(fā)嚴(yán)峻，已成為我國乃至世界上相當(dāng)嚴(yán)重的超級細(xì)菌[6-7]，被美國感染病協(xié)會列為全球6個嚴(yán)重的醫(yī)院感染多重耐藥微生物之一[8]。

近些年由多重耐藥革蘭陰性桿菌如鮑曼不動桿菌引起的血流感染日益增多，且病死率高。一項(xiàng)來自意大利7個地區(qū)的多中心研究[9]，納入281例由多重耐藥鮑曼不動桿菌引起的血流感染患者，結(jié)果顯示血流感染患者14天死亡率高達(dá)61.2%，30天死亡率達(dá)73.6%，且62.9%患者會發(fā)生感染性休克，休克患者的病死率達(dá)82.5%。一項(xiàng)薈萃分析[5]顯示，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB)感染患者的臨床病死率是碳青霉烯類敏感鮑曼不動桿菌(CSAB)感染患者的2倍。長期以來，碳青霉烯類抗生素被認(rèn)為是鮑曼不動桿菌感染的有效治療藥物之一，但臨床上鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率在全球范圍內(nèi)處于上升趨勢[10]。耐藥菌的產(chǎn)生不僅增加治療難度，延長患者的住院時長，影響患者預(yù)后，也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，浪費(fèi)有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源[11]。本研究旨在分析CRAB血流感染的危險因素并分析降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(neutrophil percentage，NEU%)、血小板(platelet，PLT)對患者預(yù)后的評估價值，以期為臨床耐藥鮑曼不動桿菌感染的預(yù)防與治療提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集某院2013年1月—2020年8月檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)庫中鮑曼不動桿菌血培養(yǎng)陽性報告的病例，根據(jù)患者住院號，通過醫(yī)院海泰或聯(lián)眾病歷系統(tǒng)搜索患者的臨床資料，結(jié)合納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入的研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)血培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌；(2)符合血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；(3)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間通過痰、血、尿、腦脊液、膿液、穿刺液、導(dǎo)管尖端等標(biāo)本培養(yǎng)出其他致病菌；(2)重度燒傷或者確診惡性腫瘤患者；(3)住院時間<7 d；(4)病歷資料不完整者。

1.2 相關(guān)定義 CRAB指對亞胺培南、美羅培南、厄他培南等任意一種碳青霉烯類抗生素不敏感的鮑曼不動桿菌。預(yù)后良好指患者病情好轉(zhuǎn)出院。預(yù)后不良指患者病情惡化，自動出院或死亡。

1.3 資料收集 本研究為回顧性研究，收集的臨床資料如下：入院時資料(性別、年齡、來源、基礎(chǔ)疾病)；入院后48 h內(nèi)的炎癥指標(biāo)(包括PCT、CRP、WBC、NEU%、PLT)；確診鮑曼不動桿菌血流感染后48 h內(nèi)的炎癥指標(biāo)；確診鮑曼不動桿菌血流感染前抗菌藥物的使用情況；患者預(yù)后?；A(chǔ)疾病包括高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎病。

1.4 病例分組 根據(jù)鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性分為CRAB組與CSAB組；根據(jù)患者預(yù)后的不同將CRAB組分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 共納入64例鮑曼不動桿菌血流感染患者，包括CRAB組43例與CSAB組21例。單因素分析顯示，CRAB組在來源于ICU、使用抗菌藥物>2類、使用抗菌藥物時間>7 d的比率及WBC、NEU%均高于CSAB組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；而在高血壓患病率、糖尿病患病率、基礎(chǔ)疾病種數(shù)、預(yù)后良好率均低于CSAB組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者的其他臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 CRAB組與CSAB組患者的臨床特征比較

2.2 入院48 h內(nèi)PCT比較 CRAB組與CSAB組患者入院48 h內(nèi)PCT檢測情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.595，P=0.552)，見表2。

表2 CRAB組與CSAB組入院48 h內(nèi)PCT比較(例)

2.3 logistic回歸分析 結(jié)合臨床實(shí)際，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的危險因素進(jìn)行二元logistic分析，結(jié)果表明，使用抗菌藥物>7 d是CRAB血流感染的獨(dú)立危險因素(P=0.023)。見表3。

表3 CRAB血流感染危險因素多因素的logistic分析

2.4 CRAB患者預(yù)后情況 43例CRAB血流感染患者中13例預(yù)后良好。根據(jù)臨床預(yù)后結(jié)果將CRAB血流感染患者分為預(yù)后良好組(13例)與預(yù)后不良組(30例)。單因素分析顯示，兩組患者的臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，兩組資料具有可比性。見表4。

表4 CRAB預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的臨床特征比較

2.5 不同預(yù)后CRAB血流感染患者確診48 h內(nèi)WBC、NEU%、PLT、PCT比較 43例CRAB血流感染患者，在確診48 h內(nèi)有42例進(jìn)行了WBC、NEU%、PLT檢測，25例進(jìn)行了CRP檢測，32例進(jìn)行了PCT檢測。使用非參數(shù)檢驗(yàn)對WBC、NEU%、PLT、PCT、CRP進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示除PCT外，其余指標(biāo)皆符合正態(tài)分布。經(jīng)t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組的PLT低于預(yù)后良好組，CRP高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者的WBC、NEU%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表5。PCT為半定量資料，分為四個等級進(jìn)行比較，經(jīng)兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)分析，預(yù)后不良組的PCT水平高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.549，P=0.011)。見表6。

表5 不同預(yù)后CRAB血流感染患者確診48 h內(nèi)WBC、NEU%、PLT、CRP比較

表6 不同預(yù)后CRAB血流感染患者確診48 h內(nèi)PCT比較(例)

2.6 PLT、CRP、PCT對CRAB血流感染患者不良預(yù)后的受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析 PCT、CRP以及PCT聯(lián)合CRP評估預(yù)測CRAB血流感染患者不良預(yù)后的ROC曲線下面積分別為0.829(95%CI：0.658～1.000，P=0.015)、0.800(95%CI：0.610～0.990，P=0.026)、0.895(95%CI：0.751～1.000，P=0.003)，而PLT評估預(yù)測CRAB血流感染患者不良預(yù)后的ROC曲線下面積為0.276(95%CI：0.066～0.486，P=0.098)。見圖1。PCT預(yù)測CRAB血流感染不良預(yù)后的最佳臨界點(diǎn)為2.245、靈敏度60.0%、特異度100.0%、約登指數(shù)60.0%，CRP預(yù)測CRAB血流感染不良預(yù)后的最佳臨界點(diǎn)為42.6、靈敏度73.3%、特異度87.5%、約登指數(shù)59.0%。

圖1 PLT、CRP、PCT預(yù)測CRAB血流感染患者不良預(yù)后的ROC曲線

3 討論

CRAB是引起醫(yī)院感染的重要致病菌，被世界衛(wèi)生組織列為急需藥物研發(fā)應(yīng)對的關(guān)鍵病原菌之一[13]。本研究以CRAB引起的血流感染患者為研究對象，探討CRAB血流感染的危險因素。多因素logistic分析表明使用抗菌藥物>7 d是CRAB血流感染的獨(dú)立危險因素。鮑曼不動桿菌具有在惡劣的醫(yī)療環(huán)境中長期存活的能力，部分菌株經(jīng)過消毒處理后仍可能存活[14]，長期住院會增加患者與之接觸的概率，從而導(dǎo)致感染[2]；而長時間的抗感染治療特別是經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類抗生素易造成鮑曼不動桿菌耐藥性的提高[15]。因此，在長時間抗菌治療中應(yīng)警惕耐藥菌的產(chǎn)生。

此外，預(yù)測CRAB血流感染患者的預(yù)后對臨床治療有重要指導(dǎo)意義。本研究評估了PCT、PLT、CRP 3個臨床常用的炎癥生物標(biāo)志物的價值。PCT是一種由116個氨基酸組成的PCT前體激素，在細(xì)菌感染的早期會顯著上升[16]；CRP也是感染的重要標(biāo)志物，是炎癥急性期時相蛋白，主要由肝細(xì)胞合成[17]，而PLT除了傳統(tǒng)上認(rèn)為在止血中起中心作用外，還可以直接識別、隔離、殺滅病原體，調(diào)節(jié)白細(xì)胞的行為，已經(jīng)進(jìn)化為宿主血管內(nèi)免疫與炎癥的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子之一[18]。本研究結(jié)果顯示確診48 h內(nèi)的PCT、CRP結(jié)果對CRAB血流感染不良預(yù)后具有良好預(yù)測價值，準(zhǔn)確度分別為82.9%、80%，兩者聯(lián)合的診斷準(zhǔn)確度達(dá)89.5%。當(dāng)診治CRAB血流感染時，應(yīng)盡早檢測血清PCT、CRP水平，對患者的預(yù)后進(jìn)行評估，對有不良預(yù)后傾向的患者需及早實(shí)施干預(yù)。

本研究分析CRAB血流感染的危險因素并評估了PCT、CRP對CRAB血流感染患者預(yù)后的預(yù)測價值，為鮑曼不動桿菌感染的預(yù)防與治療提供依據(jù)。但該研究也存在一定的局限性，由于所有病例的收集僅在一所醫(yī)院進(jìn)行，無多中心合作，而且樣本量不多，因此研究結(jié)論的外推受限。