醫(yī)院感染防控的早期探索與實(shí)踐案例

唐冬生

(佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，廣東 佛山 528000)

我國從1985年開始開展醫(yī)院感染防控工作，2020年是國家全面開展醫(yī)院感染防控工作35周年，我國醫(yī)院感染防控工作者，為4.2萬援鄂抗擊新冠肺炎疫情的醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造了零感染的記錄，這是對我國醫(yī)院感染防控工作的最好檢驗(yàn)，也是對我國醫(yī)院感染防控工作的最大肯定。作為中國醫(yī)院感染防控工作最早的專職工作人員之一，用親身的經(jīng)歷對我國醫(yī)院感染防控早期探索和實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，希望對我國醫(yī)院感染防控工作起借鑒作用。

1 醫(yī)院感染學(xué)科名稱和管理機(jī)構(gòu)建設(shè)的探索

在20世紀(jì)80年代初期國內(nèi)沒有醫(yī)院感染這個名稱，而稱之為“交叉感染”。交叉感染可以發(fā)生在醫(yī)院，也可以發(fā)生在社區(qū)；而醫(yī)院感染除了交叉感染，還包括自身感染。國外當(dāng)時稱作醫(yī)院獲得性感染(hospital-acquired infection)，但是作為一個學(xué)科或者?？苼碚f這個名稱太長，所以在國內(nèi)當(dāng)時就叫做醫(yī)院內(nèi)感染(nosocomial infection)，簡稱院感，后來再正式命名為醫(yī)院感染，學(xué)科名稱為醫(yī)院感染學(xué)(nosocomiology)。

關(guān)于醫(yī)院感染防控的工作機(jī)構(gòu)，當(dāng)時國外沒有專門機(jī)構(gòu)，但醫(yī)院會設(shè)置一個醫(yī)院獲得性感染工作委員會或管理委員會，國內(nèi)沒有類似的機(jī)構(gòu)。湘雅醫(yī)院是我國最早建立專門科室和工作機(jī)構(gòu)的醫(yī)院。1985年7月作者來到湘雅醫(yī)院從事醫(yī)院感染防控工作時，沒有獨(dú)立工作科室，當(dāng)時是在醫(yī)務(wù)科工作。在徐秀華教授開展醫(yī)院感染前期科研工作的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)科設(shè)立了醫(yī)院感染管理組，后來成立了獨(dú)立的醫(yī)院感染管理辦公室。最開始是在徐秀華教授的指導(dǎo)下，一個人開展防控工作，后來又從手術(shù)室調(diào)入一名護(hù)士。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，成立了醫(yī)院感染管理委員會。在管理委員會推動下，成立醫(yī)院感染管理科，逐漸建立實(shí)驗(yàn)室，人員發(fā)展到七八位，有醫(yī)生、護(hù)士，還有檢驗(yàn)人員，見圖1，建立了中國第一個標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院感染管理科，后來簡稱為醫(yī)院感染科。

圖1 醫(yī)院感染科早期專業(yè)人員合影

醫(yī)院感染管理委員會主任委員為醫(yī)療副院長，副主任委員為醫(yī)院感染管理科主任，委員由后勤副院長及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、主要臨床科室、藥劑科、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室等科室主任或負(fù)責(zé)人等組成。醫(yī)院感染管理委員會在每一個科室均設(shè)有兼職醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士。首次委員會上確定了醫(yī)院感染管理委員會的職能。醫(yī)院感染科在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，明確了醫(yī)院感染管理科的任務(wù)、人員組成和成員分工，從此，醫(yī)院感染科開始了每日提著“籃子”在全院采樣、調(diào)查、咨詢的工作。當(dāng)時的臨床醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)為我們是在找他們的問題，很不配合，通過長期的多方努力，我們的工作終于得到他們的認(rèn)可。后來這個模式推廣到全國。

2 醫(yī)院感染的界定和診斷標(biāo)準(zhǔn)的確定

開展醫(yī)院感染防控工作前首先就需要明確哪些是醫(yī)院感染，因?yàn)楦腥径加袧摲?，因此，我們在界定醫(yī)院感染時，對于有明確潛伏期的感染，自入院第1日起，超過潛伏期后所發(fā)生的感染即為醫(yī)院感染。對無明顯潛伏期的感染，只有發(fā)生在入院48 h以后的感染才診斷為醫(yī)院感染。

因?yàn)獒t(yī)院感染涉及到不同的病原體，包括病毒、細(xì)菌等，尤其以條件致病菌為多。感染也涉及到全身的各個部位，其診斷比較復(fù)雜，因此，制定了各個系統(tǒng)、部位的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括呼吸道、手術(shù)部位、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚和軟組織、骨和關(guān)節(jié)、生殖道、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、五官以及全身的感染，也制定了出院后醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

3 醫(yī)院感染早期專業(yè)人員和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)

確定醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)后，首先要做的就是培訓(xùn)專業(yè)人員和全院醫(yī)務(wù)人員。1985年10—11月，徐秀華教授和唐冬生參加了中國——丹麥生物醫(yī)學(xué)研究生培訓(xùn)中心醫(yī)院內(nèi)獲得性感染學(xué)習(xí)班，這是中國首個與醫(yī)院感染相關(guān)的培訓(xùn)班，參會者在培訓(xùn)班學(xué)習(xí)了相關(guān)基礎(chǔ)知識，并收集了所有的相關(guān)資料，見圖2。

圖2 中國—丹麥生物醫(yī)學(xué)研究生培訓(xùn)中心醫(yī)院內(nèi)獲得性感染學(xué)習(xí)班合影

為了建立全院的監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染科在全院各臨床科室挑選有資歷的護(hù)士，擔(dān)任兼職醫(yī)院感染監(jiān)控員，首先對他們進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，主要培訓(xùn)醫(yī)院感染流行病學(xué)、微生物學(xué)、消毒滅菌、隔離規(guī)范等。其次，對臨床科室的總住院醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，主要培訓(xùn)合理使用抗菌藥物、醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)控措施等。再次，對新上崗的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、防控措施、抗菌藥物使用原則等，同時對新上崗的工人、護(hù)工進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的規(guī)章制度，著重于消毒隔離等。

逐漸建立針對各類醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的培訓(xùn)大綱，并在此基礎(chǔ)上獲衛(wèi)生部批準(zhǔn)成立衛(wèi)生部全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地(中心)，面向全國培訓(xùn)醫(yī)院感染專業(yè)人員，見圖3。

圖3 衛(wèi)生部全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地培訓(xùn)班合影

4 早期醫(yī)院感染現(xiàn)狀和局部暴發(fā)的調(diào)查

1986年，徐秀華、唐冬生等開展了醫(yī)院感染流行病學(xué)前瞻性調(diào)查，撰寫了我國較早的醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告，獲得我國醫(yī)院感染發(fā)病率為9.06%；感染部位分布以肺部、手術(shù)部位、泌尿道為主，其所占比率>60%。與社區(qū)感染比較，其病原體構(gòu)成、藥物敏感情況、危險因素等明顯不同，醫(yī)院感染病原體以革蘭陰性菌為主，以銅綠假單胞菌最多；耐受3種及以上抗菌藥物的多重耐藥菌占32.0%；超過50%的醫(yī)院感染與侵入性診療操作有關(guān)[2-5]。

醫(yī)院感染一般為散發(fā)性，但有時也可能出現(xiàn)暴發(fā)流行，對于暴發(fā)流行應(yīng)該立即開展流行病學(xué)調(diào)查。長沙市某市級醫(yī)院新生兒室出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行，引起新生兒敗血癥，造成不少新生兒死亡，先后關(guān)閉科室3次，包括第3次重新裝修病房都未解決問題。邀請湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染科的專家進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，最終在一名護(hù)士的鼻腔中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，由此引起的持續(xù)醫(yī)院感染暴發(fā)得以控制[5]。

5 全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)建立和醫(yī)院全面監(jiān)測方法的探索

醫(yī)院感染防控的基礎(chǔ)是監(jiān)測，在衛(wèi)生部醫(yī)政司的領(lǐng)導(dǎo)下，王樞群、徐秀華、張邦燮等教授的帶領(lǐng)下，我國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)從無到有，從小到大的發(fā)展。1986年開始組建一個17所醫(yī)院參與的監(jiān)測系統(tǒng)，1987年擴(kuò)大至26所醫(yī)院，至1990年，全國除臺灣和西藏外28個省、市、自治區(qū)的103所醫(yī)院都建立了醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)。這個階段是我國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)的試點(diǎn)階段，也是一個很重要的必經(jīng)階段，為我國建立全國性監(jiān)控系統(tǒng)提供了經(jīng)驗(yàn)。

在此階段，組織各個醫(yī)院認(rèn)真討論醫(yī)院感染監(jiān)控工作的具體計(jì)劃，培養(yǎng)醫(yī)院感染監(jiān)控專業(yè)人員和檢驗(yàn)人員。每年不定期以經(jīng)驗(yàn)交流會形式，將醫(yī)院感染專業(yè)人員聚集在一起交流工作經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)，共同提高。經(jīng)過3年的試點(diǎn)工作，為我國培養(yǎng)了一批從事醫(yī)院感染的專業(yè)人員，并由這些專業(yè)人員組建了醫(yī)院感染控制學(xué)組等學(xué)術(shù)團(tuán)體。見圖4。

圖4 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制學(xué)組成立合影

各個醫(yī)院按計(jì)劃進(jìn)行了醫(yī)院感染的全面監(jiān)測，每月定期向醫(yī)政司醫(yī)院感染監(jiān)控協(xié)調(diào)小組上報(bào)監(jiān)測資料，經(jīng)過協(xié)調(diào)小組對資料的匯總、整理分析，形成反饋材料《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》，這些信息除向各醫(yī)院反饋外，還向衛(wèi)生部有關(guān)司局和各省市自治區(qū)衛(wèi)生廳報(bào)送[6]。

湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染的全面監(jiān)測方法進(jìn)行了積極的探索，包括醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)和登記、醫(yī)院感染監(jiān)測的內(nèi)容、監(jiān)測資料的分析、監(jiān)測資料的總結(jié)報(bào)告與反饋等方法，其中監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率、感染標(biāo)本送檢率，以及消毒滅菌、環(huán)境衛(wèi)生、抗菌藥物使用等監(jiān)測，比較了前瞻性調(diào)查、回顧性調(diào)查、住院醫(yī)生填報(bào)、監(jiān)控護(hù)士填報(bào)等四種“醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查表”填報(bào)方法[7]，醫(yī)院感染管理科醫(yī)生每日去各科室檢查感染診斷與治療情況，特別是抗菌藥物使用是否規(guī)范等。每月出版一期《醫(yī)院感染通訊》，公布各科室上述監(jiān)測結(jié)果，提高了各科室醫(yī)務(wù)人員自覺參與醫(yī)院感染防控的積極性。1990年湘雅醫(yī)院成為國家衛(wèi)生部“醫(yī)院感染監(jiān)控先進(jìn)單位”。

6 早期醫(yī)院感染防控方法的實(shí)踐探索及其案例

目前我國醫(yī)院感染防控措施越來越規(guī)范，這是經(jīng)過一代又一代醫(yī)院感染防控人員的共同努力，不斷探索、實(shí)踐、規(guī)范、完善的結(jié)果。在20世紀(jì)80年代醫(yī)院感染防控措施很不規(guī)范，當(dāng)時的部分防控理念和措施在今日看來更是不可思議，甚至是可笑的，但在當(dāng)時情況下均是被公認(rèn)為正常的。下面通過一些早期實(shí)踐案例回顧當(dāng)時的狀況和早期醫(yī)院感染管理者所作出的艱辛努力。

6.1 各部位及診療操作的醫(yī)院感染防控 早期對肺部感染、氣管切開/插管相關(guān)感染、吸引器吸痰相關(guān)感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿相關(guān)感染、胃腸道感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、血液透析或腹膜透析相關(guān)感染、燒傷感染、內(nèi)鏡檢查相關(guān)感染等部位及診療操作的醫(yī)院感染防控開展了實(shí)踐探索，并建立了相應(yīng)的防控措施。

6.1.1 輸氧設(shè)施引起肺部感染(案例1) 當(dāng)時醫(yī)院內(nèi)肺部感染最多，某院發(fā)生一起由銅綠假單胞菌引起的肺部感染局部暴發(fā)，通過噬菌體逆向分型證明這起肺部感染的暴發(fā)是由輸氧濕化瓶中的水引起的醫(yī)院局限性交叉感染。因?yàn)楫?dāng)時的濕化瓶是不消毒、不換水的，在患者之間交叉重復(fù)使用。后來醫(yī)院規(guī)定濕化瓶一人一更換，定期消毒，使用中的濕化瓶細(xì)菌檢出率由原來的73.9%下降至37.5%[8]。

6.1.2 洗手肥皂引起手術(shù)切口感染(案例2) 當(dāng)時醫(yī)院是允許一定比例的手術(shù)切口感染。由于沒有洗手液，手術(shù)醫(yī)生使用肥皂洗手，為讓肥皂變軟便于擦洗，通常把肥皂浸泡在肥皂盒中。醫(yī)院感染管理者檢測發(fā)現(xiàn)，潮濕的肥皂和肥皂盒中卻生長了一些革蘭陰性桿菌，使用這種肥皂洗手雖然清除了大部分的細(xì)菌，但手術(shù)醫(yī)生的手還是帶有少量細(xì)菌到患者手術(shù)切口。研究者采取懸掛肥皂或者磁鐵懸吸肥皂的措施，保持肥皂干燥后，肥皂染菌率由原來的100%下降至16.7%，手術(shù)切口感染很快減少。后來與廠家合作生產(chǎn)10%軟皂+70%乙醇，再后來發(fā)展到今天的洗手液[9]。

6.1.3 開放式留置導(dǎo)尿管引起泌尿道感染(案例3) 當(dāng)時醫(yī)院內(nèi)泌尿道感染比例排第3位，且37.3%的泌尿道感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)，當(dāng)時留置導(dǎo)尿管一般都是開放式。進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，開放式留置導(dǎo)尿管所致泌尿道感染率遠(yuǎn)高于密閉式引流袋連接導(dǎo)尿管，且發(fā)現(xiàn)儲尿袋氣溶膠中有細(xì)菌存活。后來引進(jìn)密閉式一次性引流袋連接導(dǎo)尿管，使留置導(dǎo)尿管3 d的患者泌尿道感染率由53.6%下降至20%[10]。

此外，還發(fā)現(xiàn)了一起手術(shù)縫合用羊腸線吸收異常導(dǎo)致的手術(shù)切口感染流行案例，經(jīng)停用該批羊腸線并采取相應(yīng)防控措施后，感染率由9.21%下降至0.64%[11]。

6.2 各科室的醫(yī)院感染防控 幾乎對醫(yī)院所有科室、功能室都進(jìn)行了醫(yī)院感染防控方法的探索，并建立相應(yīng)的防控制度。包括門診部、急診科、口腔科、放射科、超聲醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科、理療科、保健科、藥劑科、傳染病科、麻醉室、手術(shù)室、術(shù)后復(fù)蘇室、器官移植室、血庫、微生物檢驗(yàn)室、臨床檢驗(yàn)室、病理檢驗(yàn)室、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)、病房治療室、待產(chǎn)室、分娩室、產(chǎn)后監(jiān)護(hù)室、新生兒室、換藥室、無菌治療室、中心供應(yīng)室、護(hù)理辦公室、營養(yǎng)室、洗衣房等。

6.2.1 輸液瓶中加入青霉素類藥物引起輸液反應(yīng)(案例4) 治療室引起的相關(guān)醫(yī)院感染的危險因素較多，感染事件也常發(fā)生。當(dāng)時輸液反應(yīng)比較常見，也允許一定比例的輸液反應(yīng)發(fā)生。觀察到護(hù)士在治療室配制靜脈滴注液體時，通常會向液體中加入一定量的青霉素類藥物。然而，研究者居然在青霉素液體中培養(yǎng)出耐青霉素的金黃色葡萄球菌，原來配制液體加入青霉素時就帶入了金黃色葡萄球菌，因此輸液反應(yīng)發(fā)生率居高不下。后來立即停止在輸液瓶中加入青霉素類藥物，并在全國推廣。

6.2.2 爽身粉引起新生兒臍炎(案例5) 新生兒抵抗力較低，有臍帶傷口，因此新生兒室是醫(yī)院感染高?？剖?，當(dāng)時新生兒臍炎比較常見。新生兒洗澡后，護(hù)士習(xí)慣給新生兒全身撲上爽身粉，而爽身粉和粉撲是共用的，研究者檢查發(fā)現(xiàn)爽身粉有金黃色葡萄球菌存活。后來爽身粉和粉撲改為新生兒個人單獨(dú)使用，臍部病原菌檢出率由89.8%下降至36.9%，臍炎發(fā)生率顯著下降[4]。

6.2.3 凡士林紗布增加切口感染(案例6) 在改進(jìn)洗手肥皂以后，手術(shù)切口感染病例還是不少。當(dāng)時醫(yī)生在換藥室換藥時，幾乎給所有患者的手術(shù)切口均覆蓋凡士林紗布，研究者做了一個切口凡士林紗布使用的比較研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口感染較多也與使用油性的凡士林紗布覆蓋切口有關(guān)，后來也限制其使用。

此外，也開展了其他科室的醫(yī)院感染防控實(shí)踐，如發(fā)現(xiàn)和控制了新生兒室護(hù)士鼻腔攜帶MRSA引起新生兒感染及敗血癥暴發(fā)，口腔科重復(fù)使用的牙鉆攜帶細(xì)菌、治療室冰箱細(xì)菌污染等[12-13]。

6.3 消毒滅菌技術(shù)規(guī)范 早期發(fā)現(xiàn)消毒滅菌方面存在不少問題，經(jīng)過不斷的探索和實(shí)踐，逐漸建立消毒滅菌使用技術(shù)規(guī)范。首先制定醫(yī)院各種器材的消毒方法，包括玻璃類、搪瓷類、金屬類、橡膠類、布類等，然后制定常用的化學(xué)消毒劑技術(shù)規(guī)范，包括次氯酸鈉、過氧乙酸、過氧化氫、甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷、乙醇、碘酊、碘伏、洗必泰、新吉爾滅、“84”消毒液。也制定了常見傳染病的消毒方法，有傷寒、副傷寒、細(xì)菌性痢疾、急性胃腸炎、病毒性肝炎、結(jié)核病等。制定了滅菌方法、消毒劑、紫外線消毒的質(zhì)量控制方法[9]。

6.3.1 流通蒸汽滅菌未達(dá)到滅菌效果(案例7) 醫(yī)院除了中心供應(yīng)室采用高壓蒸汽滅菌外，其他科室的蒸汽滅菌均采用流通蒸汽滅菌。研究者對婦產(chǎn)科流通蒸汽滅菌與中心供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌的效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)流通蒸汽滅菌因?yàn)閴毫Σ粔颍荒軞⑺姥挎?，達(dá)不到滅菌效果，后來全院廢止了流通蒸汽滅菌[14-15]。

6.3.2 紫外線燈消毒形同虛設(shè)(案例8) 當(dāng)時紫外線燈通常安裝位置較高，打開紫外線燈時也不關(guān)窗戶。醫(yī)院感染管理者檢測發(fā)現(xiàn)，治療室紫外線消毒前后菌落數(shù)沒有顯著變化，治療室空氣培養(yǎng)10.8%不符合要求。后來重新規(guī)定了紫外線燈安裝距離為1～1.5 m，并購置了較多的移動紫外線燈[9]。

6.3.3 新潔爾滅消毒纖維內(nèi)鏡幾乎無效(案例9) 由于纖維內(nèi)鏡等精密儀器不耐熱，一般不能進(jìn)行高壓滅菌，而且很多化學(xué)消毒劑對其有腐蝕性，故常采用腐蝕性低的消毒劑如新潔爾滅進(jìn)行消毒。研究者發(fā)現(xiàn)新潔爾滅消毒內(nèi)鏡不能破壞病毒、芽孢，甚至部分細(xì)菌都能存活，消毒劑有2.3%標(biāo)本含有細(xì)菌。由于內(nèi)鏡檢查間隙的消毒時間短，需要高效的快速消毒劑，研究者比較了戊二醛等幾種高效滅菌劑后發(fā)現(xiàn)戊二醛可快速、高效滅菌，然后在全院甚至全國推廣這種可用于內(nèi)鏡等精密儀器的消毒滅菌方法[9]。

研究者還進(jìn)行了消毒劑對醫(yī)務(wù)人員危害的探索，如過氧乙酸當(dāng)時廣泛用于醫(yī)務(wù)人員手的消毒，發(fā)現(xiàn)過氧乙酸對手的皮膚損害較大，對皮膚有刺激、致干燥，故限制過氧乙酸浸泡手消毒，必要時用含氯消毒劑浸泡手消毒。有報(bào)道甲醛有致癌作用，隨即便廢除高錳酸鉀+甲醛進(jìn)行空氣消毒的方法。

6.4 隔離預(yù)防技術(shù) 首先制定了隔離技術(shù)相關(guān)規(guī)范，包括洗手的方法、洗手劑使用、口罩的使用、隔離衣穿戴、隔離室使用、手套的戴脫、醫(yī)療器械的隔離使用、隔離標(biāo)本的處理、終末消毒等。制作了8種顏色的隔離標(biāo)識，制定了隔離標(biāo)識的使用規(guī)范，包括嚴(yán)格隔離、接觸隔離、呼吸道隔離、抗酸菌隔離、腸道隔離、引流物分泌物隔離、血液體液隔離、保護(hù)性隔離等，也制定了常見感染性疾病隔離的方法與隔離期限。

6.5 環(huán)境衛(wèi)生控制 制定可行的物體表面、醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌污染監(jiān)測，空氣中細(xì)菌含量的監(jiān)測等方法，也制定了醫(yī)院污水的凈化、消毒、排放處理，醫(yī)院污泥的處理，醫(yī)院污物、垃圾的處理等技術(shù)規(guī)范。

7 抗菌藥物合理使用與抗菌藥物專家系統(tǒng)的研制

7.1 手術(shù)前后預(yù)防性使用抗菌藥物(案例10) 當(dāng)時預(yù)防性使用抗菌藥物十分常見，如清潔切口預(yù)防性使用，術(shù)前數(shù)日就開始預(yù)防性使用、聯(lián)合使用抗菌藥物等。為此，公布上述調(diào)查的耐藥結(jié)果，制定預(yù)防性使用抗菌藥物的原則：(1)一般情況不因預(yù)防目的而使用抗菌藥物。(2)對急性風(fēng)濕熱患者，可定期使用青霉素G，以殺滅咽部溶血性鏈球菌。(3)以下情況為術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的指征：污染手術(shù)，各種植入物修補(bǔ)、置換或留置手術(shù)。提倡圍手術(shù)期用藥。

為了指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，湘雅醫(yī)院唐冬生碩士生在熊宏恩、徐秀華教授的指導(dǎo)下研發(fā)了抗菌藥物治療咨詢處方專家系統(tǒng)。該系統(tǒng)首先建立知識庫，包括經(jīng)驗(yàn)療法、用戶醫(yī)院藥敏和患者臨床資料等知識庫，經(jīng)驗(yàn)療法知識庫包括治療方案庫、劑量用法庫、毒副作用庫和編碼翻譯庫。其中治療方案庫又包括病原治療方案庫、危險因素治療方案庫、新生兒感染治療方案庫、少見病原菌治療方案庫和預(yù)防用藥方案庫。

采用符合知識原型的多層次網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)表達(dá)知識，并采用與之相適應(yīng)的多層次網(wǎng)絡(luò)推理。推理機(jī)制為多層次網(wǎng)絡(luò)邏輯推理，分感染部位、病原危險因素、治療方案、抗菌藥物劑量用法、毒副作用等多個層次，以病原或危險因素為依據(jù)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)推理，這完全符合醫(yī)生的臨床思維過程。例如，采用基于經(jīng)驗(yàn)療法知識庫的多層次網(wǎng)絡(luò)推理，與用戶醫(yī)院藥敏結(jié)果靜態(tài)知識庫匹配，結(jié)合患者的臨床資料，建立咨詢處方模塊，最終形成推理記錄的動態(tài)數(shù)據(jù)庫。

系統(tǒng)功能包括患者臨床資料的輸入、分級咨詢處方、判斷抗菌藥物使用是否正確、群體咨詢指導(dǎo)，其中分級咨詢處分包括病原療法、危險因素療法和預(yù)防用藥處方。本系統(tǒng)采用盲法驗(yàn)證，結(jié)果表明，計(jì)算機(jī)處方與有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生處方符合率為97.1% ，計(jì)算機(jī)處方與權(quán)威手冊完全符合，總符合率和第一方案的符合率均為100%，因?yàn)樵摍?quán)威手冊是本系統(tǒng)知識庫的主要來源之一[17]。證明本系統(tǒng)確實(shí)已包含并充分表達(dá)該權(quán)威手冊的全部知識及專家的主要經(jīng)驗(yàn)，基本上達(dá)到有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生抗菌藥物治療的水平[18]。

8 醫(yī)院感染管理的國家行政措施

1986年全國12所重點(diǎn)醫(yī)院感染管理研討會在江西廬山舉行，見圖5。在此次會議上經(jīng)過認(rèn)真討論，認(rèn)為當(dāng)前抓好醫(yī)院感染管理，必須建立健全醫(yī)院感染管理組織，制定了關(guān)于重點(diǎn)醫(yī)院建立醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)的暫行辦法。這個辦法中規(guī)定在300張床位以上的醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理委員會，同時對委員會的性質(zhì)、任務(wù)、機(jī)構(gòu)人員的組成，專職人員及其職責(zé)作了明確的規(guī)定。衛(wèi)生部高度重視醫(yī)院感染防控工作，在1988年下發(fā)了《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》，對醫(yī)院感染管理組織形式、任務(wù)、職責(zé)、組成人員都作了具體規(guī)定[6]。

圖5 1986年全國醫(yī)院感染管理研討廬山會議合影

在中國醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)中，在醫(yī)院感染防控相關(guān)方面設(shè)定了100分的管理標(biāo)準(zhǔn)，湘雅醫(yī)院參與了這一標(biāo)準(zhǔn)的制定。其中醫(yī)院感染發(fā)病率、各種醫(yī)院感染規(guī)章制度作為重要指標(biāo)，也包括醫(yī)院中心供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)、消毒滅菌等指標(biāo)，這都是落實(shí)醫(yī)院感染防控各種措施的重要保證。

9 醫(yī)院感染防控理論教材和實(shí)踐指南編著

為了促進(jìn)全國醫(yī)院感染防控工作，特別是醫(yī)院感染專業(yè)人員全面了解感染防控的理論和技術(shù)，中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院王樞群教授、湖南醫(yī)科大學(xué)湘雅醫(yī)院徐秀華教授和第三軍醫(yī)大學(xué)張邦燮教授、第二軍醫(yī)大學(xué)鄭友教授從1988年開始著手編寫醫(yī)院感染學(xué)理論教材，經(jīng)過國內(nèi)外18個單位、51位學(xué)者兩年的共同努力，世界上第一部醫(yī)院感染相關(guān)專著——《醫(yī)院感染學(xué)(Nosocomiology)》正式出版，其中湘雅醫(yī)院的作者大約占1/4，衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)也給予了很大的支持，時任部長陳敏章專門為本書寫了序言。該書注重理論和實(shí)踐并重的原則，既介紹了有關(guān)新的技術(shù)，同時介紹了有關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)知識，包括醫(yī)院感染病原學(xué)、流行病學(xué)、感染疾病學(xué)和醫(yī)院感染的防控與管理[5]。

湘雅醫(yī)院是全國最早開展醫(yī)院感染防控工作的醫(yī)院，也是參加全國醫(yī)院感染監(jiān)測與控制系統(tǒng)的醫(yī)院之一，在開展醫(yī)院感染的各項(xiàng)工作中積累了大量經(jīng)驗(yàn)。為了指導(dǎo)、規(guī)范各級醫(yī)院的醫(yī)院感染防控工作，湘雅醫(yī)院徐秀華、唐冬生、鄧秀蘭、呂一欣等在為期六年的工作實(shí)踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合國際上的新發(fā)展編寫了《醫(yī)院感染預(yù)防控制規(guī)范》這一實(shí)踐指南，該書重點(diǎn)描述了醫(yī)院感染防控的目標(biāo)和具體措施，包括醫(yī)院感染管理、常見醫(yī)院感染的預(yù)防、醫(yī)院各科室醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施、合理使用抗生素、消毒滅菌規(guī)范和隔離技術(shù)等。該書具有可操作性，可作為醫(yī)院感染專業(yè)人員、醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)院行政人員的醫(yī)院感染防控的實(shí)踐指南，也可作為醫(yī)院感染質(zhì)量管理的審核依據(jù)。多年來一直作為全國醫(yī)院感染培訓(xùn)中心的教材使用[1]。

10 醫(yī)院感染防控的早期學(xué)術(shù)研究

在20世紀(jì)80年代初，徐秀華教授開展了醫(yī)院感染暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查[5]。1985年前后，徐秀華教授最早開展醫(yī)院感染的微生物學(xué)研究，建立了金黃色葡萄球菌的噬菌體分型方法，自身血清凝集試驗(yàn)鑒別病原菌與污染菌[19]。唐冬生在1986年，開展了醫(yī)院感染流行病學(xué)前瞻性調(diào)查，獲得我國較早的醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告，獲得了我國醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位分布，與社區(qū)感染比較的數(shù)據(jù)，如病原體構(gòu)成、藥敏情況、危險因素等基本數(shù)據(jù)[2-4]。

此外也開展了一系列的防控措施的研究，包括留置導(dǎo)尿管、流通蒸汽滅菌、輸氧設(shè)施、醫(yī)院感染調(diào)查表比較、治療室冰箱污染、抗生素藥敏現(xiàn)狀與臨床選藥評價、醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失研究[20]等。