血管阻斷聯(lián)合經(jīng)子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)治療前置胎盤的療效觀察

周慧利

安陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(安陽(yáng) 455000)

前置胎盤于妊娠28周之后發(fā)生，是妊娠過(guò)程中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，會(huì)對(duì)妊娠晚期患者產(chǎn)生極大影響，同時(shí)也是誘發(fā)產(chǎn)褥感染、出血的主要因素之一，會(huì)對(duì)患者妊娠結(jié)局造成極大影響[1-2]。經(jīng)產(chǎn)婦前置胎盤發(fā)生率顯著高于初產(chǎn)婦，同時(shí)伴隨剖宮產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)婦由于其瘢痕子宮會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)顯著提升，進(jìn)而增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)率，影響母嬰健康及新生兒結(jié)局[3]。終止妊娠的主要方式為剖宮產(chǎn)，但由于剖宮產(chǎn)過(guò)程中，止血難度性較大，因此其應(yīng)用存在一定局限性。產(chǎn)婦子宮切除后，會(huì)由于生理性失衡而引發(fā)卵巢早衰，同時(shí)伴有無(wú)法生育問(wèn)題，會(huì)對(duì)患者的心理及生理造成極大影響。子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合血管阻斷手術(shù)中，主要采用止血帶或橡膠導(dǎo)尿管對(duì)患者子宮下段進(jìn)行綁扎、止血，此種方式成本低、易操作、技術(shù)水平低，基層醫(yī)院即可展開應(yīng)用[4-5]。低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)主要應(yīng)用于前置胎盤植入性治療中，可進(jìn)一步降低子宮切除幾率及術(shù)中出血量，但易誘發(fā)高熱、血栓等并發(fā)癥。鑒于此，本研究旨在探討經(jīng)子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合血管阻斷治療前置胎盤的臨床效果，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月—2020年2月本院收治的86例前置胎盤患者臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為實(shí)驗(yàn)組(n=50)與對(duì)照組(n=36)。對(duì)照組年齡21～42(29.56±2.55)歲；產(chǎn)次1～3次；孕周31～39(35.56±1.23)周；妊娠時(shí)間距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～5(3.56±0.23)年。實(shí)驗(yàn)組年齡22～41(28.56±2.15)歲；產(chǎn)次2～4次；孕周32～40(36.26±1.52)周；妊娠時(shí)間距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～4(2.95±1.56)年。兩組基線資料相較(P>0.05)，有可對(duì)比性。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查確診；③均行子宮修補(bǔ)術(shù)治療；④患者臨床資料完整無(wú)缺失。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴血液系統(tǒng)異常者；②伴臟器功能缺失者；③伴免疫功能障礙者；④伴子宮手術(shù)史者；⑤伴妊娠合并癥者；⑥伴胎盤粘連者。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 予以子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)+血管阻斷治療，于腹部避開胎盤位置行縱切口，于胎兒娩出后，在宮體內(nèi)注射10 U宮縮素，以促進(jìn)子宮收縮，此過(guò)程完成后，子宮上提，充分暴露宮骶韌帶，打開子宮后壁漿膜層，實(shí)施前壁下段直至子宮頸膀胱間隙、子宮后壁、側(cè)壁的鈍性分離，游離子宮下段膀胱，采用橡膠導(dǎo)尿管或止血帶捆綁子宮頸頂端，與此同時(shí)切除子宮前壁，將子宮下段肌層、漿膜層對(duì)接子宮體，并縫合，重建子宮形態(tài)。

1.3.2 對(duì)照組 予以子宮修補(bǔ)術(shù)+低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，剖宮產(chǎn)前，采用數(shù)字血管造影系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)視并對(duì)患者開展腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)，隨后，避開胎盤的基礎(chǔ)上，實(shí)施常規(guī)剖宮產(chǎn)，于胎兒娩出后，將腹主動(dòng)脈球囊迅速充盈，實(shí)施阻斷，阻斷頻率為8～10 min/次，實(shí)施胎盤組織切除后，縫合切口，開展子宮修補(bǔ)術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者非產(chǎn)科因素并發(fā)癥率，主要包括：動(dòng)脈血栓、血管損傷、感覺障礙；②對(duì)比兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括：住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、血漿輸入量、術(shù)中出血量；③對(duì)比兩組新生兒結(jié)局，包括：新生兒體質(zhì)量、窒息率、Apgar評(píng)分[7]。其中Apgar評(píng)分總分為10分，8～10分為正常新生兒，7分及以下新生兒存在輕度窒息，4分及以下存在重度窒息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者非產(chǎn)科因素并發(fā)癥率

實(shí)驗(yàn)組非產(chǎn)科因素并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者非產(chǎn)科因素并發(fā)癥發(fā)生率 [n(%)]

2.2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、血漿輸入量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

2.3 兩組新生兒結(jié)局

兩組新生兒Apgar評(píng)分、窒息率及體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局

3 討 論

前置胎盤一般發(fā)生于妊娠28周后，子宮下段附著胎盤，胎盤下緣達(dá)到甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤下緣位置較胎先露部更低。針對(duì)子宮頸內(nèi)口與胎盤關(guān)系，將前置胎盤分為：胎盤將宮頸內(nèi)口完全覆蓋的中央性前置胎盤及完全性前置胎盤；胎盤組織將部分宮頸內(nèi)口覆蓋的部分前置胎盤；胎盤達(dá)到宮頸內(nèi)口邊緣，不發(fā)生覆蓋的邊緣性前置胎盤[8]。妊娠晚期發(fā)生出血與前置胎盤存在較大關(guān)聯(lián)性，屬嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者及胎兒造成極大影響。產(chǎn)科常見并發(fā)癥中產(chǎn)后出血較為常見，同時(shí)也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因。分娩后產(chǎn)婦于24小時(shí)內(nèi)出血量到達(dá)或超過(guò)1 000 mL即視為產(chǎn)后大出血，此種情況下，采用保守治療止血效果不佳，臨床多采用子宮切除、手術(shù)、介入式治療，以達(dá)止血之效[9-11]。產(chǎn)婦子宮切除后，會(huì)由于生理性失衡而引發(fā)卵巢早衰，同時(shí)伴有無(wú)法生育問(wèn)題，會(huì)對(duì)患者的心理及生理造成極大影響。

近年腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)等介入性治療在產(chǎn)科的應(yīng)用價(jià)值及應(yīng)用頻率顯著提升，針對(duì)腫瘤手術(shù)、盆腔骨折等手術(shù)均有良好的止血效果，因此臨床將其應(yīng)用于高危妊娠剖宮產(chǎn)中，并取得了良好的成效。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)止血機(jī)制，主要是利用球囊導(dǎo)管阻斷腹主動(dòng)脈血管，以達(dá)止血之效，此過(guò)程能夠進(jìn)一步保證術(shù)野清晰度，以便手術(shù)的順利進(jìn)行[12-13]。胎兒娩出后，將患者子宮下段組織進(jìn)行切除后，采用子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行輔助干預(yù)，可進(jìn)一步降低子宮切除率及胎盤分離情況，減少術(shù)中出血量的基礎(chǔ)上，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保留生育能力。子宮修補(bǔ)術(shù)可進(jìn)一步彌補(bǔ)子宮下段前臂直接下推膀胱而引發(fā)的膀胱損傷，其治療機(jī)制是在腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，使盆腔去血管化過(guò)程得到改善，手術(shù)過(guò)程中，采用橡膠導(dǎo)尿管或止血帶對(duì)陰道或子宮頸頂端進(jìn)行捆綁，有效阻斷子宮下段血流供應(yīng)[14-15]。

本研究中，實(shí)驗(yàn)組動(dòng)脈血栓、感覺障礙、血管損傷等非產(chǎn)科因素總并發(fā)率顯著低于對(duì)照組，組間差異明顯。其可能與子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)無(wú)需介入性治療，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較大影響，實(shí)施治療時(shí)，需避開胎盤，于胎兒娩出后，開展膀胱游離，采用止血帶或橡膠導(dǎo)尿管進(jìn)行捆綁，行胎盤剝離，隨后切除損傷前臂及胎盤組織。而腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療過(guò)程中，進(jìn)一步擴(kuò)張了球囊，以導(dǎo)致血管阻斷，此過(guò)程中球囊穿刺極易導(dǎo)致血管受損，同時(shí)在球囊括大過(guò)程中，內(nèi)膜會(huì)由于血管壓迫發(fā)生損傷，進(jìn)而引發(fā)動(dòng)脈血栓[16-18]。此外，采用子宮后路實(shí)施子宮修補(bǔ)，無(wú)需采用X線進(jìn)行輻射，因此不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生較大影響，胎兒安全性更高。兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血漿輸入量等為手術(shù)相關(guān)指標(biāo)無(wú)較大差異。提示，兩種手術(shù)方式均可對(duì)患者產(chǎn)生一定治療效果，同時(shí)對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響較為相似，均存在有效的止血作用。兩組新生兒窒息率、體質(zhì)量水平及Apgar評(píng)分均無(wú)明顯差異。說(shuō)明兩種手術(shù)方式不對(duì)患者胎兒造成較大影響，同時(shí)從窒息率而言，兩種方式相對(duì)安全性更高。

綜上所述，前置胎盤患者在子宮后路子宮修補(bǔ)術(shù)基礎(chǔ)上開展血管阻斷進(jìn)行干預(yù)，與低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療效果差異性較小，但血管阻斷治療可避免X線對(duì)機(jī)體產(chǎn)生輻射，進(jìn)而降低非產(chǎn)科因素并發(fā)癥率，不良反應(yīng)小，安全性較高。