腹腔鏡與開腹Ladd手術治療新生兒先天性腸旋轉不良的療效比較

曹振杰，胡夢蝶，譚詩坤，陳 琦，鄭明軍，傅 哲

鄭州大學第三附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州 450052

先天性腸旋轉不良是新生兒腸梗阻的常見病因，嚴重影響患兒身體健康及生長發(fā)育[1-2]，目前臨床多以手術治療為主。開腹Ladd手術是治療新生兒先天性腸旋轉不良的傳統(tǒng)術式，該手術雖可一定程度上促進患兒病情恢復，但由于手術切口大，術后疼痛明顯，療效具有一定局限性[3]。近年來，腹腔鏡技術逐漸廣泛應用于小兒外科疾病的治療，但腹腔鏡Ladd手術對新生兒先天性腸旋轉不良的療效尚需進一步探究[4]?；诖?，本研究比較了腹腔鏡與開腹Ladd手術治療新生兒先天性腸旋轉不良的療效，以期為臨床治療新生兒先天性腸旋轉不良提供有效指導，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年1月至2020年1月鄭州大學第三附屬醫(yī)院收治的64例先天性腸旋轉不良患兒的一般資料。納入標準：經影像學檢查確診，符合《兒科學》[5]中新生兒先天性腸旋轉不良的診斷標準；年齡10～28 d；伴有膽汁性嘔吐，且喂養(yǎng)不耐受；患兒家屬知情同意。排除標準：合并腸扭轉壞死；伴有絞窄腸梗阻征象；對所選手術方式禁忌；心、肝、腎等重要器官發(fā)育不全，且凝血功能異常；臨床資料不完整。根據(jù)手術方式將患兒分為腹腔鏡組(n=32)和開腹組(n=32)。本研究經該院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1開腹組 氣管插管全麻，取仰臥位，取右上腹部橫切口(長4～5 cm)，入腹探查腸扭轉情況，將小腸系膜置于雙手掌間并復位(逆時針方向)；先松解結腸與十二指腸之間、結腸與右側腹膜之間的筋膜，將結腸置于左側腹部，然后松解十二指腸與右側腹膜之間的筋膜，解除對十二指腸的壓迫，將十二指腸置于右側腹部并拉直，再松解空腸起始部和末段回腸的腹膜索帶，擴寬腸系膜，最后結扎切除闌尾，關閉腹腔完成手術。

1.2.2腹腔鏡組 麻醉方式及體位選擇同開腹組。于臍環(huán)下緣置入5 mm trocar，建立二氧化碳氣腹，壓力6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡，于右腋前線肋緣下、右中腹腹直肌外緣分別置入3 mm trocar；探查回盲部位置、中腸扭轉情況，左手持抓鉗從橫結腸向回盲部方向向上牽拉結腸腸管，右手持抓鉗置于腸系膜中部逆時針方向翻轉復位；復位成功后操作同開腹組，見圖1。兩組術后均給予止血、抗感染及靜脈營養(yǎng)等對癥治療，并隨訪3個月。

A：螺旋狀十二指腸；B：解粘連索帶；C：走形順暢的十二指腸圖1 腹腔鏡手術方式

1.3 觀察指標①一般資料：統(tǒng)計兩組患兒性別、年齡、體重、合并畸形及腸扭轉情況。②手術相關指標：統(tǒng)計兩組患兒術后開奶、肛門排氣及住院時間。③應激指標：分別于術前、術后24 h，抽取兩組患兒靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清白介素-6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)及皮質醇(Cor)水平，試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司。④并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患兒隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口裂開、粘連性腸梗阻、腸扭轉復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析，應用χ2檢驗或兩獨立樣本t檢驗比較兩組患兒一般資料、術后開奶時間、肛門排氣時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，應用兩獨立樣本t檢驗比較兩組患兒手術前后血清IL-6、CRP、Cor差值的差異。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較見表1。兩組患兒性別、年齡、體重、合并畸形及腸扭轉等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒手術相關指標比較見表2。腹腔鏡組患兒術后開奶、肛門排氣及住院時間均短于開腹組(P<0.05)。

表2 兩組患兒手術相關指標比較

2.3 兩組患兒應激指標比較見表3。與術前比較，術后24 h兩組血清IL-6、CRP、Cor水平均升高，但腹腔鏡組均低于開腹組(P<0.05)。

表3 兩組患兒應激指標比較(n=32)

2.4 兩組患兒并發(fā)癥比較見表4。腹腔鏡組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%(8/32)，開腹組為43.8%(14/32)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.494，P=0.114)。

表4 兩組患兒術后并發(fā)癥比較 例(%)

3 討論

先天性腸旋轉不良是臨床常見胃腸道畸形之一[6]。流行病學調查結果[7]顯示，其發(fā)生率為0.50%～1.00%。由于先天性腸旋轉不良多發(fā)生在新生兒期，若治療不及時易導致新生兒腸梗阻，嚴重者甚至危及生命，因此及時診斷和積極有效的手術是治療新生兒先天性腸旋轉不良的關鍵。本研究對比了腹腔鏡與開腹Ladd手術治療新生兒先天性腸旋轉不良的療效。

開腹Ladd手術雖是治療新生兒先天性腸旋轉不良的經典術式之一，但仍具有開腹手術的缺點：新生兒腹腔空間小，而致術野顯露困難、術野不清晰，影響手術過程；切口較大，對患兒造成的創(chuàng)傷性較大，術后疼痛明顯，切口愈合時間延長，住院時間也延長[8-9]；此外，開腹Ladd手術對患兒腹腔腸管造成較大侵擾，術后易發(fā)生腸梗阻、腸粘連等，影響預后[10]。而腹腔鏡Ladd手術作為一種微創(chuàng)外科技術具有以下優(yōu)勢：在腹腔鏡下進行手術，術野顯露清晰，便于操作；腹腔鏡Ladd手術對患兒腹腔侵擾較小，可有效避免或減少術后腸梗阻、腸粘連等的發(fā)生，可在一定程度上改善患兒預后[11-12]；此外，腹腔鏡Ladd手術切口較小，對患兒造成的創(chuàng)傷性較小，可明顯縮短患兒傷口愈合時間，促進其腸功能的恢復。

本研究中腹腔鏡組患兒術后開奶、肛門排氣及住院時間均短于開腹組，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示相比開腹Ladd手術，腹腔鏡Ladd手術治療新生兒先天性腸旋轉不良，可明顯改善患兒手術相關指標，且安全性好。吳強等[13]亦報道，采用腹腔鏡Ladd手術治療嬰幼兒先天性腸旋轉不良，可明顯縮短患兒術后肛門排氣時間，促進患兒胃腸蠕動。黃壽獎等[14]也指出，采用腹腔鏡手術治療新生兒腸旋轉不良，可減少患兒術后腸扭轉。

IL-6、CRP及Cor作為應激反應指標，其高表達反映機體應激反應水平較高。本研究結果顯示，術后24 h，腹腔鏡組患兒血清IL-6、CRP、Cor水平均明顯低于開腹組，提示與開腹Ladd手術相比，腹腔鏡組患兒機體應激反應較輕。其原因可能為：開腹Ladd手術切口較大，對患兒造成的創(chuàng)傷較大，進而導致術后疼痛明顯，應激反應強烈；而腹腔鏡Ladd手術為微創(chuàng)手術，切口較小，對患兒造成的創(chuàng)傷較小，故應激反應較輕[15]。

臨床上腹腔鏡Ladd手術的開展可受到先天性腸旋轉不良患兒自身條件的限制，故具有以下情況時應避免使用腹腔鏡Ladd手術：①患兒因合并嚴重心肺功能不全，導致自身情況欠佳。②患兒疑似腸管血運障礙或腹膜炎明顯。③患兒手術視野顯露不清晰或腹腔腸管擴張明顯等。

綜上，相比開腹Ladd手術，腹腔鏡Ladd手術治療新生兒先天性腸旋轉不良，可明顯改善患兒手術相關指標情況，同時可減輕機體應激反應，促進患兒病情恢復，且安全性好。但本研究仍存一定不足之處，如本研究樣本量較小，且為單中心研究，因此臨床可進一步擴大樣本量、進行多中心研究以提高研究結果的準確性。