曹振杰,胡夢蝶,譚詩坤,陳 琦,鄭明軍,傅 哲
鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州 450052
先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是新生兒腸梗阻的常見病因,嚴(yán)重影響患兒身體健康及生長發(fā)育[1-2],目前臨床多以手術(shù)治療為主。開腹Ladd手術(shù)是治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的傳統(tǒng)術(shù)式,該手術(shù)雖可一定程度上促進(jìn)患兒病情恢復(fù),但由于手術(shù)切口大,術(shù)后疼痛明顯,療效具有一定局限性[3]。近年來,腹腔鏡技術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于小兒外科疾病的治療,但腹腔鏡Ladd手術(shù)對新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的療效尚需進(jìn)一步探究[4]?;诖?,本研究比較了腹腔鏡與開腹Ladd手術(shù)治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的療效,以期為臨床治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良提供有效指導(dǎo),現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 研究對象回顧性分析2017年1月至2020年1月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的64例先天性腸旋轉(zhuǎn)不良患兒的一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢查確診,符合《兒科學(xué)》[5]中新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡10~28 d;伴有膽汁性嘔吐,且喂養(yǎng)不耐受;患兒家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并腸扭轉(zhuǎn)壞死;伴有絞窄腸梗阻征象;對所選手術(shù)方式禁忌;心、肝、腎等重要器官發(fā)育不全,且凝血功能異常;臨床資料不完整。根據(jù)手術(shù)方式將患兒分為腹腔鏡組(n=32)和開腹組(n=32)。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1開腹組 氣管插管全麻,取仰臥位,取右上腹部橫切口(長4~5 cm),入腹探查腸扭轉(zhuǎn)情況,將小腸系膜置于雙手掌間并復(fù)位(逆時(shí)針方向);先松解結(jié)腸與十二指腸之間、結(jié)腸與右側(cè)腹膜之間的筋膜,將結(jié)腸置于左側(cè)腹部,然后松解十二指腸與右側(cè)腹膜之間的筋膜,解除對十二指腸的壓迫,將十二指腸置于右側(cè)腹部并拉直,再松解空腸起始部和末段回腸的腹膜索帶,擴(kuò)寬腸系膜,最后結(jié)扎切除闌尾,關(guān)閉腹腔完成手術(shù)。
1.2.2腹腔鏡組 麻醉方式及體位選擇同開腹組。于臍環(huán)下緣置入5 mm trocar,建立二氧化碳?xì)飧?,壓?~8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),置入腹腔鏡,于右腋前線肋緣下、右中腹腹直肌外緣分別置入3 mm trocar;探查回盲部位置、中腸扭轉(zhuǎn)情況,左手持抓鉗從橫結(jié)腸向回盲部方向向上牽拉結(jié)腸腸管,右手持抓鉗置于腸系膜中部逆時(shí)針方向翻轉(zhuǎn)復(fù)位;復(fù)位成功后操作同開腹組,見圖1。兩組術(shù)后均給予止血、抗感染及靜脈營養(yǎng)等對癥治療,并隨訪3個(gè)月。
A:螺旋狀十二指腸;B:解粘連索帶;C:走形順暢的十二指腸圖1 腹腔鏡手術(shù)方式
1.3 觀察指標(biāo)①一般資料:統(tǒng)計(jì)兩組患兒性別、年齡、體重、合并畸形及腸扭轉(zhuǎn)情況。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo):統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后開奶、肛門排氣及住院時(shí)間。③應(yīng)激指標(biāo):分別于術(shù)前、術(shù)后24 h,抽取兩組患兒靜脈血3 mL,3 000 r/min離心10 min后取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及皮質(zhì)醇(Cor)水平,試劑盒購自美國貝克曼庫爾特有限公司。④并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)兩組患兒隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況,包括切口感染、切口裂開、粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患兒一般資料、術(shù)后開奶時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況,應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組患兒手術(shù)前后血清IL-6、CRP、Cor差值的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1 兩組患兒一般資料比較見表1。兩組患兒性別、年齡、體重、合并畸形及腸扭轉(zhuǎn)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
表1 兩組患兒一般資料比較
2.2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表2。腹腔鏡組患兒術(shù)后開奶、肛門排氣及住院時(shí)間均短于開腹組(P<0.05)。
表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較
2.3 兩組患兒應(yīng)激指標(biāo)比較見表3。與術(shù)前比較,術(shù)后24 h兩組血清IL-6、CRP、Cor水平均升高,但腹腔鏡組均低于開腹組(P<0.05)。
表3 兩組患兒應(yīng)激指標(biāo)比較(n=32)
2.4 兩組患兒并發(fā)癥比較見表4。腹腔鏡組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%(8/32),開腹組為43.8%(14/32),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.494,P=0.114)。
表4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)
先天性腸旋轉(zhuǎn)不良是臨床常見胃腸道畸形之一[6]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[7]顯示,其發(fā)生率為0.50%~1.00%。由于先天性腸旋轉(zhuǎn)不良多發(fā)生在新生兒期,若治療不及時(shí)易導(dǎo)致新生兒腸梗阻,嚴(yán)重者甚至危及生命,因此及時(shí)診斷和積極有效的手術(shù)是治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的關(guān)鍵。本研究對比了腹腔鏡與開腹Ladd手術(shù)治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的療效。
開腹Ladd手術(shù)雖是治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良的經(jīng)典術(shù)式之一,但仍具有開腹手術(shù)的缺點(diǎn):新生兒腹腔空間小,而致術(shù)野顯露困難、術(shù)野不清晰,影響手術(shù)過程;切口較大,對患兒造成的創(chuàng)傷性較大,術(shù)后疼痛明顯,切口愈合時(shí)間延長,住院時(shí)間也延長[8-9];此外,開腹Ladd手術(shù)對患兒腹腔腸管造成較大侵?jǐn)_,術(shù)后易發(fā)生腸梗阻、腸粘連等,影響預(yù)后[10]。而腹腔鏡Ladd手術(shù)作為一種微創(chuàng)外科技術(shù)具有以下優(yōu)勢:在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù),術(shù)野顯露清晰,便于操作;腹腔鏡Ladd手術(shù)對患兒腹腔侵?jǐn)_較小,可有效避免或減少術(shù)后腸梗阻、腸粘連等的發(fā)生,可在一定程度上改善患兒預(yù)后[11-12];此外,腹腔鏡Ladd手術(shù)切口較小,對患兒造成的創(chuàng)傷性較小,可明顯縮短患兒傷口愈合時(shí)間,促進(jìn)其腸功能的恢復(fù)。
本研究中腹腔鏡組患兒術(shù)后開奶、肛門排氣及住院時(shí)間均短于開腹組,且兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示相比開腹Ladd手術(shù),腹腔鏡Ladd手術(shù)治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良,可明顯改善患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo),且安全性好。吳強(qiáng)等[13]亦報(bào)道,采用腹腔鏡Ladd手術(shù)治療嬰幼兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良,可明顯縮短患兒術(shù)后肛門排氣時(shí)間,促進(jìn)患兒胃腸蠕動(dòng)。黃壽獎(jiǎng)等[14]也指出,采用腹腔鏡手術(shù)治療新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良,可減少患兒術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)。
IL-6、CRP及Cor作為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),其高表達(dá)反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平較高。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后24 h,腹腔鏡組患兒血清IL-6、CRP、Cor水平均明顯低于開腹組,提示與開腹Ladd手術(shù)相比,腹腔鏡組患兒機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較輕。其原因可能為:開腹Ladd手術(shù)切口較大,對患兒造成的創(chuàng)傷較大,進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后疼痛明顯,應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈;而腹腔鏡Ladd手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù),切口較小,對患兒造成的創(chuàng)傷較小,故應(yīng)激反應(yīng)較輕[15]。
臨床上腹腔鏡Ladd手術(shù)的開展可受到先天性腸旋轉(zhuǎn)不良患兒自身?xiàng)l件的限制,故具有以下情況時(shí)應(yīng)避免使用腹腔鏡Ladd手術(shù):①患兒因合并嚴(yán)重心肺功能不全,導(dǎo)致自身情況欠佳。②患兒疑似腸管血運(yùn)障礙或腹膜炎明顯。③患兒手術(shù)視野顯露不清晰或腹腔腸管擴(kuò)張明顯等。
綜上,相比開腹Ladd手術(shù),腹腔鏡Ladd手術(shù)治療新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良,可明顯改善患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況,同時(shí)可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患兒病情恢復(fù),且安全性好。但本研究仍存一定不足之處,如本研究樣本量較小,且為單中心研究,因此臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行多中心研究以提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。