經(jīng)腹膜入路與腹膜外入路腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的臨床效果對比

谷明霞，周傳亞，張新麗

(濮陽市婦幼保健院 婦科，河南 濮陽 457000)

子宮內(nèi)膜癌發(fā)病原因尚未明確，可能與雌激素水平失調(diào)、高血壓、不孕等因素有關(guān)，患者多表現(xiàn)為陰道異常流血、陰道異常排液、下腹疼痛等癥狀，需及時(shí)接受有效治療[1]。目前治療子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)為主，可有效清除病灶，其中腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，近年來廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌治療中[2]。經(jīng)腹膜入路和經(jīng)腹膜外入路是腹腔鏡手術(shù)的2種常見入路方式，而不同入路方式的淋巴結(jié)切除數(shù)量、患者預(yù)后等情況有差異。鑒于此，本研究旨在對比經(jīng)腹膜入路和腹膜外入路腹腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜癌患者中應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年10月濮陽市婦幼保健院收治的76例子宮內(nèi)膜癌患者作為研究對象，依據(jù)門診單雙號分為A組(單號)和B組(雙號)，各38例。A組年齡49～68歲，平均(57.53±2.13)歲；病理分期Ⅰa期12例，Ⅰb期15例，Ⅱ期11例；漿液性癌13例，透明細(xì)胞癌6例，子宮內(nèi)膜樣腺癌19例。B組年齡50～68歲，平均(57.61±2.16)歲；病理分期Ⅰa期13例，Ⅰb期14例，Ⅱ期11例；漿液性癌12例，透明細(xì)胞癌6例，子宮內(nèi)膜樣腺癌20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者對本研究內(nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜癌符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②可耐受本研究手術(shù)和用藥；③初次確診；④術(shù)后定期到院接受隨訪。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎、肝等功能不全；②合并泌尿系統(tǒng)疾病；③伴有多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④合并其他惡性腫瘤。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1A組 經(jīng)腹膜入路。氣管插管全麻，留置尿管，取頭低足高截石位。在臍孔上方1 cm處做縱切口，進(jìn)氣腹，注入二氧化碳，并用1 cm套管針穿刺，同時(shí)放置腹腔鏡，做第2穿刺孔10 mm于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處無血管區(qū)域，做第3穿刺孔5 mm于左下腹對應(yīng)處，做第4穿刺孔5 mm于臍和左髂前上棘連線上2/3處，然后分別放入操作鉗，打開腹膜后，將輔助動(dòng)脈鞘、靜脈隔向上打開，并取下腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)送檢。

1.3.2B組 經(jīng)腹膜外入路。氣管插管全麻，留置尿管，取平截石位。穿刺點(diǎn)選左髂前上棘內(nèi)2 cm、上2 cm處，將皮膚切開1.5 cm左右，分離皮下脂肪后，將腹外斜肌鞘膜切開，分離腹外斜肌，用示指進(jìn)入腹膜外間隙將脂肪組織分離并建立腹膜后間隙，將10 mm Trocar套管置入，注入二氧化碳，建立氣腹，設(shè)置腹膜外壓力11～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，將腹腔鏡置入，同時(shí)將1個(gè)5 mm Trocar套管放置在髂前上棘上面 5 cm、平腋前線和腋中線間，并在此處上面6 cm處再放置第2個(gè)同樣套管。使左側(cè)腰大肌露出，探尋左側(cè)輸尿管和髂總動(dòng)脈，把左側(cè)輸尿管往腹腔方向挑，在輸尿管和腹主動(dòng)脈間從下往上，從左往右建腹膜后間隙，上至左側(cè)腎靜脈，下至腹組動(dòng)脈分叉下面10 cm，左至腰大肌外側(cè)，右至右輸尿管。使用超聲刀從腹主動(dòng)脈分叉自下向上切除腹主動(dòng)脈表面和左后方淋巴結(jié)兩組，然后從腎靜脈處往下切除腹主動(dòng)脈、下腔靜脈間及表面淋巴結(jié)兩組，再將左右髂總動(dòng)脈間淋巴結(jié)切除。切除腹膜外腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)后開始分期手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、切除淋巴結(jié)數(shù)以及住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥：淋巴囊腫、腸粘連、泌尿系統(tǒng)感染等。(3)復(fù)發(fā)情況：隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)B組手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間短于A組，術(shù)中出血量少于A組，切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)數(shù)多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況B組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 復(fù)發(fā)情況隨訪6個(gè)月，B組發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，總復(fù)發(fā)率為7.89%(3/38)；A組發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，總復(fù)發(fā)率為18.42%(7/38)。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.842，P=0.175)。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌患者若不及時(shí)接受有效治療，癌細(xì)胞易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度增加，且術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，增加了患者的痛苦，不利于預(yù)后[4]。腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)可切除潛在轉(zhuǎn)移病灶或已轉(zhuǎn)移病灶，延長患者的生存期限[5]。經(jīng)腹膜入路和經(jīng)腹膜外入路是腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)常見的2種入路方式，而不同的入路方式在子宮內(nèi)膜癌治療中的效果也不盡相同。

本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間短于A組，術(shù)中出血量少于A組，切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)數(shù)多于A組，且術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，說明相較于經(jīng)腹膜入路腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)腹膜外入路腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌可縮短手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間，增加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)，術(shù)中出血量和并發(fā)癥少。分析原因，經(jīng)腹膜外入路通過在腹膜后面間隙進(jìn)行手術(shù)操作，減輕了對腸道的損傷，降低了對器官的刺激，從而減少腸粘連發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[6]。腹主動(dòng)脈旁左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移常見路徑之一，而經(jīng)腹膜外入路可優(yōu)先暴露并處理腹主動(dòng)脈旁左側(cè)區(qū)域，切除的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)數(shù)更多[7]。經(jīng)腹膜外入路患者取平截石位而非頭低足高位，可減輕手術(shù)過程中血流動(dòng)力變化，在側(cè)方置入套管針可減輕對血管的損傷，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)，更有助于預(yù)后恢復(fù)[8]。經(jīng)腹膜入路易受到腹部脂肪和腸管的干擾，手術(shù)視野不佳，易損傷機(jī)體組織，刺激腸胃道，切除的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)數(shù)也相應(yīng)減少，不利于術(shù)后恢復(fù)[9]。

此外，本研究結(jié)果還顯示，隨訪6個(gè)月，B組復(fù)發(fā)率低于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明經(jīng)腹膜入路和腹膜外入路腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌后復(fù)發(fā)率相當(dāng)。分析原因，子宮內(nèi)膜癌可能出現(xiàn)淋巴結(jié)跳躍式轉(zhuǎn)移，直接轉(zhuǎn)移到腎靜脈水平的淋巴結(jié)。經(jīng)腹膜入路難以切除腎靜脈水平的高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，癌細(xì)胞殘留不易被清除。經(jīng)腹膜外入路切除的淋巴結(jié)較經(jīng)腹膜入路多，但仍會存在潛在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)漏切的情況，進(jìn)而影響術(shù)后復(fù)發(fā)率[10]。本研究隨訪時(shí)間較短，未來還需進(jìn)一步證實(shí)2種入路方式對遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況的影響。

綜上所述，相較于經(jīng)腹膜入路腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)腹膜外入路腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌可縮短手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間以及住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，增加腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。