“主供血管先行”的雙針聯(lián)合射頻消融治療肝臟巨大血管瘤的效果觀察

崔虎嘯 侯森* 秦貫軍 孫筱強 趙朋偉

肝血管瘤是一種常見的肝臟良性腫瘤，發(fā)病率為0.4%～20%［1］。大多數(shù)肝血管瘤的直徑＜5 cm，直徑≥10 cm 者稱之為肝臟巨大血管瘤［2］，早期多無明顯的臨床癥狀，隨著腫瘤增大則出現(xiàn)一系列消化道癥狀。肝血管瘤的治療方法有多種，其中射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，更易于被廣大患者所接受。對于直徑＞10 cm 的肝臟巨大血管瘤，治療時易出現(xiàn)殘留，部分需要再次治療，增加患者的痛苦。為了擴大消融面積，提高治療效果，需要進行技術(shù)或技巧上的改進。通過回顧性分析肝臟巨大血管瘤射頻消融治療的病例資料，現(xiàn)分析總結(jié)經(jīng)驗如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012 年6 月至 2018 年6 月于本院行射頻消融治療的肝臟巨大血管瘤患者28 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)上腹部增強CT 或增強MRI 等檢查確診為肝臟血管瘤；血管瘤直徑≥10 cm，并伴有上腹部不適等臨床癥狀，或雖無臨床癥狀但持續(xù)復(fù)查發(fā)現(xiàn)血管瘤逐漸增大者及具有較大心理壓力者，或雖無癥狀但血管瘤位于緊鄰肝門部、膽囊旁、肝被膜下血管瘤等特殊部位；患者自愿選擇彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝血管瘤射頻消融術(shù)。其中，男8 例，女20 例；年齡25～64 歲，平均46.2 歲；共有28 個病灶，Ⅱ段2 個、Ⅳ段2 個、Ⅴ段4 個、Ⅵ段5 個、Ⅶ段7 個、Ⅷ段8 個；腫瘤直徑10.0～15.2 cm，平均12.5 cm；18 例患者主訴有不同程度的上腹部不適，7 例患者處于不同程度的焦慮狀態(tài)，3 例無癥狀。

1.2 儀器設(shè)備 射頻消融治療儀（LDRF-120s，綿陽立德電子有限公司），工作頻率400 kHz；手術(shù)電極，單極冷循環(huán)射頻消融電極針（型號：LDDJS3-0200300A，綿陽立德電子有限公司）。

1.3 治療方法 采用全身麻醉，患者取平臥位或左側(cè)30°臥位，對于血管瘤緊鄰胃腸道、膈肌的患者建立人工腹水或胸水以隔離開周圍臟器，再進行射頻消融。彩超引導(dǎo)下，經(jīng)右側(cè)肋間隙或劍突下，將單極冷循環(huán)射頻消融電極針經(jīng)皮穿刺進入腹腔，經(jīng)過部分正常肝組織再行穿刺至供應(yīng)瘤體的肝動脈血管處，消融、阻斷血供，再將射頻針穿刺至瘤體深處邊緣，之后再取第2 支射頻針穿刺進入至瘤體對側(cè)部分。超聲監(jiān)視下布針位置滿意后，根據(jù)瘤體的直徑設(shè)置消融時長，同時對兩處穿刺部位進行消融治療，然后分別逐步退針進行消融。對于較大的瘤體，需要更換另一個消融層面，進行交叉重疊消融。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后患者的生命體征、腹部體征、小便量及顏色變化；術(shù)后第3、7 天復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能；術(shù)后第1、3、6、12 個月復(fù)查上腹部增強CT 或MRI 檢查，了解病灶消融情況。

1.5 療效評價 （1）患者一般情況：術(shù)中、術(shù)后的反應(yīng)及并發(fā)癥，上腹部癥狀改善情況；（2）疾病緩解率［3］：完全緩解（CR），指腫瘤完全壞死，并維持4 周以上；部分緩解（PR），指腫瘤壞死≥50%或病灶最大垂直兩徑乘積縮小≥50%，并維持4 周以上；增強CT 或增強MRI 檢查顯示病灶無強化即為腫瘤完全壞死。疾病緩解率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

28 例患者均順利完成RFA 治療。彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA 共28 例，28 個肝巨大血管瘤病灶，平均治療時間為61.9 min。其中，21 例患者在RFA 術(shù)后出現(xiàn)一過性發(fā)熱，體溫37.8 ℃～39.1 ℃；25 例患者術(shù)后出現(xiàn)ALT和AST 升高，ALT 68～422 U/L，AST 78～413 U/L；一過性肉眼可見血紅蛋白尿19 例；無出血、膽漏、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12～36 個月，平均18 個月，期間無遠期并發(fā)癥發(fā)生。28 例患者中，病灶完全消失有22 例（79%），病灶縮?。?0%共6 例（21%），無病灶縮?。?0%的病例，亦無病灶縮小之后再復(fù)發(fā)者。經(jīng)RFA 治療，完全緩解22 例，部分緩解6 例，緩解率為100%。典型病例，見圖1-3。

圖1 射頻消融前：肝血管瘤最大截面106.85 mm×61.64 mm

圖2 射頻消融后1個月復(fù)查：肝血管瘤發(fā)生凝固性壞死，消融后瘤體最大截面77.59 mm×49.07 mm

圖3 射頻消融后3個月復(fù)查：肝血管瘤發(fā)生凝固性壞死，消融后瘤體最大截面70.88 mm×43.59 mm

3 討論

肝血管瘤多為單發(fā)，瘤體生長緩慢，癥狀多不明顯，無惡變傾向，自發(fā)破裂者罕見［4］，常見于成年女性。主要治療方法包括肝移植術(shù)、肝部分切除術(shù)、肝血管瘤剝除術(shù)、微波或射頻消融、肝動脈介入栓塞治療等。首選為手術(shù)切除，但由于手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中失血量較大，不易被患者所接受。腹腔鏡下行肝部分切除具有住院時間短、切口美觀及感染率低等優(yōu)點，但對于肝巨大血管瘤，腹腔鏡下切除難度較大，對術(shù)者的腔鏡技術(shù)要求也較高，且瘤體血供豐富，稍有不慎即可能出現(xiàn)難以控制的出血，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加［5］。大多數(shù)肝臟巨大血管瘤有多支動脈供血，肝動脈介入栓塞一部分供血動脈后，其他血管可形成代償，繼續(xù)為瘤體供血，會影響療效或復(fù)發(fā)，而若追求完全栓塞，則可能面臨過度栓塞的風(fēng)險，導(dǎo)致肝功能損害、膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此肝動脈介入栓塞僅作為輔助或備選治療方法［6］。近年來，肝腫瘤的射頻消融治療在各級醫(yī)院廣泛開展，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用少、可重復(fù)性強等優(yōu)勢。目前，肝臟血管瘤應(yīng)用RFA 治療的手術(shù)指征尚存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為較小的、無癥狀的肝臟血管瘤不需進行治療。崔彥等［7］認(rèn)為，若肝臟血管瘤的直徑≥10 cm，出現(xiàn)臨床癥狀，隨訪期間發(fā)現(xiàn)增大趨勢較為明顯，或血管瘤位置較特殊，或見腫瘤多發(fā)，或與肝惡性腫瘤鑒別困難等情況，均應(yīng)予以積極處理。筆者亦認(rèn)為，對于直徑≥10 cm 的肝臟巨大血管瘤，若其位于緊鄰肝門部、重要管道旁、膽囊旁、肝被膜下等特殊位置，任由血管瘤繼續(xù)生長將使得解剖關(guān)系更為復(fù)雜，或增加疾病風(fēng)險，此種情況建議手術(shù)治療，而對于心理負(fù)擔(dān)較重的患者，建議應(yīng)用RFA 等微創(chuàng)手段治療。

RFA 治療肝臟巨大血管瘤易出現(xiàn)殘留，部分患者需再次治療，反而增加患者痛苦。肝血管瘤是由許多擴張的大小不等的血竇組成，為肝動脈分支的畸形，血供全部來自肝動脈［8］。為了擴大消融面積和提高治療效果，筆者所在治療中心應(yīng)用多針組合射頻消融技術(shù)聯(lián)合主供血管射頻消融技術(shù)治療肝臟巨大血管瘤，28 例患者均順利完成治療，無出血、膽瘺、周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中，21 例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性發(fā)熱，體溫最高達39. 1 ℃，經(jīng)對癥處理逐步下降至正常；25 例患者的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平均有所升高，經(jīng)過保肝、降酶治療后逐步降至正常；19例患者出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿，予以堿化尿液、大量補液后恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，無任何遠期并發(fā)癥。經(jīng)治療完全緩解22 例，部分緩解6 例，緩解率為100%。經(jīng)驗總結(jié)如下：①在治療過程中先消融肝血管瘤主供血管及其所在區(qū)域，阻斷瘤體供血，降低“熱沉效應(yīng)”，可提高消融效率，同時減少血紅蛋白的破壞，降低血紅蛋白尿的程度及發(fā)生率；②考慮到保留腫瘤血供是肝血管瘤局部復(fù)發(fā)或生長的關(guān)鍵因素，術(shù)中先行消融破壞血管瘤供血血管，使瘤體失去血供，即使有病灶殘留，瘤體通常也會逐漸縮小或保持穩(wěn)定；③雙針聯(lián)合射頻消融避免了首次消融后對再次穿刺的影響，縮短了手術(shù)時間，降低了麻醉風(fēng)險。