妊娠期糖尿病患者產(chǎn)程中飲食體驗(yàn)的質(zhì)性研究

陳紅 徐萌艷* 賈格 方柳絮

我國(guó)妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的發(fā)生率已達(dá) 18.9%［1］。GDM 對(duì)妊娠結(jié)局和母嬰健康均會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響［2-3］，如孕婦羊水過(guò)多、難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷以及胎兒早產(chǎn)、畸形等，是構(gòu)成圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一［4］。加強(qiáng)GDM 患者的健康管理一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注和研究的重點(diǎn)，其中飲食管理是重要環(huán)節(jié)，科學(xué)合理的飲食是控制血糖穩(wěn)定的重要手段，也是產(chǎn)程正常進(jìn)展的重要保障。目前，有關(guān)GDM 患者在產(chǎn)程中這一特殊階段的飲食體驗(yàn)研究較為缺乏。本研究采用質(zhì)性研究中描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法，通過(guò)深入了解 GDM 孕婦在產(chǎn)程中的飲食現(xiàn)狀、飲食需求及影響因素，為臨床制訂以孕婦需求為導(dǎo)向的產(chǎn)程中最佳飲食管理方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法，選取2020 年10 月至2020 年12 月本院分娩中心的GDM 臨產(chǎn)孕婦為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：GDM 患者；孕婦意識(shí)清楚，理解與表達(dá)能力正常；37～40 孕周。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿接受錄音、不配合以及不愿接受訪談?wù)?；因產(chǎn)程變化導(dǎo)而中途退出者。樣本量以資料飽和、分析時(shí)不再出現(xiàn)新主題為標(biāo)準(zhǔn)，本研究訪談至第12 名患者，一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 研究方法 （1）資料收集：采取面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談的形式。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，咨詢有關(guān)專家意見形成訪談提綱初稿，預(yù)訪談2 名GDM 孕婦，根據(jù)訪談情況進(jìn)行修訂，形成最終的訪談提綱。訪談提綱包括：①請(qǐng)您談一談產(chǎn)程中關(guān)于飲食的主要感受或體驗(yàn)是什么？②哪些情況會(huì)影響您進(jìn)食？③請(qǐng)您談一談關(guān)于飲食方面，家人給您怎樣的支持？訪談前，研究者需要告知受訪者研究的背景、目的，并提前約定會(huì)談的時(shí)間及地點(diǎn)。訪談時(shí)，研究者進(jìn)行自我介紹，敘述研究及訪談目的，取得訪談對(duì)象的信任，征得對(duì)方同意后進(jìn)行錄音，并對(duì)訪談過(guò)程中訪談對(duì)象的重點(diǎn)陳述、語(yǔ)氣及表情做好記錄，根據(jù)受訪者的回答逐步深入。每名受訪者訪談時(shí)間為30～45 min，以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再呈現(xiàn)新主題，即資料飽和時(shí)，停止訪談。（2）資料分析與整理：研究者在24 h 內(nèi)將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文字稿，并寫下備忘錄及反思日記，以便調(diào)整下一步訪談策略，提高資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。轉(zhuǎn)錄資料分析采用COLAIZZI［5］的現(xiàn)象學(xué)資料7 步分析法，包括仔細(xì)閱讀所有訪談?dòng)涗?，析取重要意義的陳述，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼，將編碼后的觀點(diǎn)匯集，寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述，辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念，最后返回受訪者處求證。（3）質(zhì)量控制：①訪談?wù)咛崆皩W(xué)習(xí)訪談方法、技巧及注意事項(xiàng)。②訪談過(guò)程中，研究者通過(guò)以下方法，確保研究的嚴(yán)謹(jǐn)性及資料的可靠性。訪談前，研究者通過(guò)相應(yīng)途徑了解受訪者的一般情況，并努力與受訪者建立良好關(guān)系以獲取受訪者的信任，使其能在訪談過(guò)程中更愿意表達(dá)個(gè)人的真實(shí)想法；訪談時(shí)，避免誘導(dǎo)式的語(yǔ)言，采用錄音、現(xiàn)場(chǎng)筆記等形式提高資料的信度。錄音要在取得受訪者的知情同意后才能進(jìn)行，同時(shí)做好現(xiàn)場(chǎng)筆記，在24 h 內(nèi)將錄音逐字轉(zhuǎn)化為文字資料，并補(bǔ)充必要細(xì)節(jié)的描述。錄音資料分析、整理后返回給訪談對(duì)象進(jìn)行核實(shí)。注意保護(hù)研究對(duì)象的個(gè)人信息，在論文及相關(guān)文章發(fā)表時(shí)以編號(hào)取代，隱去訪談原話中涉及的個(gè)人信息。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)飲食指導(dǎo)的需求 （1）存在困惑：本研究中大多數(shù)GDM 患者在臨產(chǎn)后以及進(jìn)行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后對(duì)食物的選擇存在困惑。Y7：“孕期我看過(guò)營(yíng)養(yǎng)門診，也在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)食，但是在宮縮發(fā)動(dòng)之后，就不太想吃，飲食沒(méi)了規(guī)律，也不知道吃什么?！盰3：“生第一胎的時(shí)候我還吃巧克力，這次懷孕查出血糖不好，醫(yī)生說(shuō)不能吃甜食，我現(xiàn)在都不知道該吃什么了。”（2）需要專業(yè)人士的指導(dǎo)：大多數(shù)孕婦在得知自己有妊娠期糖尿病時(shí)，會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的控糖意愿，會(huì)接受營(yíng)養(yǎng)門診指導(dǎo)，孕期可以較好地控制飲食。但是在進(jìn)入產(chǎn)程后，由于宮縮痛、進(jìn)食不規(guī)律，再加上醫(yī)護(hù)人員對(duì)GDM 孕婦的進(jìn)食指導(dǎo)缺乏系統(tǒng)性與個(gè)性化，導(dǎo)致其在產(chǎn)程中選擇食物時(shí)會(huì)有較多困惑，渴望專業(yè)人士的指導(dǎo)和幫助。Y1：“孕期一直堅(jiān)持看糖尿病營(yíng)養(yǎng)門診的，現(xiàn)在宮口3公分，吃了碗面條，測(cè)血糖有點(diǎn)高，不敢再吃東西了?！碑a(chǎn)程中科學(xué)合理的飲食是控制GDM 患者血糖穩(wěn)定的重要手段，也是促進(jìn)產(chǎn)程正常進(jìn)展的重要方式。Y8：“孕期一直在看營(yíng)養(yǎng)門診，飲食搭配也很合我的胃口，孕期我的血糖控制的還可以。產(chǎn)程中，助產(chǎn)士也悉心指導(dǎo)我飲食，我整個(gè)產(chǎn)程很順利，血糖也都在正常范圍?！?/p>

2.2 外界因素的影響 （1）陌生的產(chǎn)房環(huán)境：面對(duì)陌生的環(huán)境，在一定程度上會(huì)使人產(chǎn)生警惕心理，缺乏安全感。Y6：“我一進(jìn)來(lái)產(chǎn)房，大部分床都有孕婦，瞬間就很緊張，再加上宮縮痛起來(lái)，根本想不起來(lái)進(jìn)食的事情。”（2）周圍孕婦情緒的影響：情緒在一定程度上可影響人的活動(dòng)和心理。Y10：“看到我鄰床的孕婦痛得厲害，還一直在吐，我也一陣陣惡心想吐了。”Y11：“我旁邊的孕婦剛剛說(shuō)要去剖宮產(chǎn)，護(hù)士叫她不要吃東西，我怕我生到一半也要去剖，所以我也不敢吃?！?/p>

2.3 產(chǎn)程中疼痛對(duì)進(jìn)食的影響 （1）宮縮痛引起的不適感：進(jìn)入產(chǎn)程后，宮縮痛常常使孕產(chǎn)婦產(chǎn)生不愉悅的體驗(yàn)，在某種程度上影響進(jìn)食的欲望。Y2：“入院疼了一天，后半夜宮口開了一指，等到早上醫(yī)生查房說(shuō)我開3 公分可以入產(chǎn)房了。我在病房痛得死去活來(lái)，只想早點(diǎn)去產(chǎn)房，只想打無(wú)痛，一點(diǎn)吃不下東西?！盰5：“護(hù)士說(shuō)我血糖偏低，要我吃點(diǎn)東西。但痛起來(lái)就惡心，吃不下?！保?）椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)進(jìn)食的影響：椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛效果最明顯的一種方式［6］。由于國(guó)內(nèi)外對(duì)分娩鎮(zhèn)痛后飲食控制的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，麻醉師、產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對(duì)進(jìn)食的指導(dǎo)不一致，孕婦對(duì)此產(chǎn)生困惑。Y5：“麻醉師說(shuō)打完無(wú)痛1 小時(shí)內(nèi)不要吃東西，我就睡著了，后面查宮口開全了，就直接進(jìn)來(lái)分娩間，沒(méi)來(lái)得及吃?！盰12：“助產(chǎn)士叫我無(wú)痛后半小時(shí)吃餛飩，麻醉師說(shuō)只能喝流質(zhì)食物，我不知道該聽誰(shuí)的?！?/p>

2.4 家庭支持明顯不足 （1）夫妻缺乏溝通：夫妻雙方溝通缺乏，導(dǎo)致家庭支持與孕婦需求不匹配。Y2：“老公給我買了稀飯面包、巧克力……護(hù)士說(shuō)我糖尿病，這些不能吃，我看看也沒(méi)胃口，就沒(méi)吃。”Y4：“老公給我買了飯菜，但是我痛得很頻繁，飯菜吃起來(lái)不方便，又難以下咽?！保?）傳統(tǒng)觀念差異：傳統(tǒng)觀念與科學(xué)飲食的差異。Y11：“家里人讓我喝參湯，生寶寶的時(shí)候力氣足一點(diǎn)，我剛要吃，醫(yī)生說(shuō)不能吃，說(shuō)是對(duì)宮縮有影響，容易產(chǎn)后大出血?！保?）家庭經(jīng)濟(jì)條件：家庭經(jīng)濟(jì)條件會(huì)限制孕婦的需求。Y9：“我在待產(chǎn)室感覺很緊張，想要進(jìn)家庭產(chǎn)房，讓家人進(jìn)來(lái)陪我，我婆婆覺得沒(méi)必要花這個(gè)錢，這樣讓我很傷心，沒(méi)心情吃東西?！?/p>

3 討論

3.1 給予科學(xué)、專業(yè)的飲食指導(dǎo) 孕婦在分娩的整個(gè)過(guò)程中會(huì)消耗大量體力，因此需要更多的能量來(lái)滿足機(jī)體需要。本研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)GDM 孕婦在產(chǎn)程中的飲食體驗(yàn)表現(xiàn)為食物選擇困難，需要專業(yè)人員的指導(dǎo)。多數(shù)孕婦在確診為GDM 之后，都有很強(qiáng)的控糖意愿，盡管在飲食管理方面知曉總體的飲食要求，但在特殊情況下如臨產(chǎn)之后，血糖不穩(wěn)定在一定程度上會(huì)給孕婦帶來(lái)壓力，不敢進(jìn)食。因此，除了常規(guī)的入院健康宣教，還應(yīng)依據(jù)孕婦自己的飲食意愿，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)，為孕婦提供專業(yè)的、具體的、個(gè)性化的飲食指導(dǎo)［7-8］。

3.2 減少或避免產(chǎn)程中的外界應(yīng)激源 產(chǎn)房環(huán)境是產(chǎn)程中的主要應(yīng)激源，可使孕婦產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮等心理反應(yīng)［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，外界因素的干擾會(huì)導(dǎo)致孕婦沒(méi)有進(jìn)食欲望，陌生的產(chǎn)房環(huán)境、周圍孕婦的情緒狀態(tài)以及產(chǎn)程處理情況是影響GDM 孕婦心理的主要因素。因此，助產(chǎn)士在管理好孕婦產(chǎn)程的同時(shí)，還要密切關(guān)注其心理變化，做好溝通交流以了解其心理訴求，消除不良情緒。

3.3 對(duì)產(chǎn)程中的疼痛樹立正確的認(rèn)知 產(chǎn)程中的疼痛主要來(lái)源于子宮強(qiáng)烈的收縮，在一定程度上會(huì)引起孕婦對(duì)分娩的恐懼［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)時(shí)疼痛是該人群普遍的主訴，除引起身體不適外，還會(huì)影響孕婦的情緒，即使饑餓也無(wú)心進(jìn)食。而孕產(chǎn)婦對(duì)疼痛的恐懼有時(shí)會(huì)超過(guò)疼痛本身［11］。因此，助產(chǎn)士應(yīng)做好健康教育，提高孕婦對(duì)宮縮的認(rèn)知水平，教學(xué)呼吸減痛法、音樂(lè)放松、按摩、水療等緩解產(chǎn)痛的方法，以提高孕婦產(chǎn)程中的應(yīng)對(duì)能力，并盡可能提供舒服、溫馨的待產(chǎn)環(huán)境以緩解其緊張焦慮情緒，更要做好產(chǎn)程中的個(gè)性化飲食指導(dǎo)，在維持血糖平穩(wěn)的同時(shí)，滿足機(jī)體所需能量。

3.4 構(gòu)建家庭支持體系 妊娠和分娩是一種強(qiáng)烈應(yīng)激，在整個(gè)過(guò)程中，女性機(jī)體各系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一系列適應(yīng)性解剖、生理改變［12］，此時(shí)十分需要來(lái)自家庭成員的支持和密切關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，12 名GDM 孕婦的家庭支持水平一般。孕婦的家庭支持主要來(lái)自于丈夫，受個(gè)體獨(dú)立性過(guò)強(qiáng)等多種因素的影響，許多準(zhǔn)爸爸處于角色缺失的狀態(tài)，糖尿病飲食的相關(guān)知識(shí)也較為缺乏，不知如何關(guān)心、照顧妻子。訪談中發(fā)現(xiàn)，家庭支持和孕婦需求存在錯(cuò)位的情況較為普遍。作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)鼓勵(lì)準(zhǔn)爸爸一起參與孕婦學(xué)校課程，陪伴妻子進(jìn)行產(chǎn)前檢查、營(yíng)養(yǎng)門診、助產(chǎn)士門診咨詢等，了解GDM 孕期及分娩期的相關(guān)專業(yè)知識(shí)，以提供正確的支持；鼓勵(lì)丈夫積極適應(yīng)角色，盡早參與到妊娠期的整個(gè)階段及分娩過(guò)程，給予孕產(chǎn)婦更多的關(guān)愛，參與家庭陪產(chǎn)服務(wù)，為孕婦提供支持與保障；鼓勵(lì)夫妻雙方積極溝通、交流，主動(dòng)表達(dá)訴求，以達(dá)到良好的家庭功能，提高支持的有效性。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員和家庭成員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)GDM 孕婦的關(guān)注，以滿足其在產(chǎn)程中的飲食需求。今后可嘗試在產(chǎn)程中飲食體驗(yàn)質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上制訂GDM 孕婦在產(chǎn)程中的飲食方案，并探討其應(yīng)用效果，最后形成規(guī)范的GDM 孕婦產(chǎn)程中的飲食管理方案。