4變量評分篩查缺血性腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停的效能評估

曾婷婷 張力三*

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是最常見的睡眠疾病之一，普通人群患病率為3%～7%［1］，是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。研究表明，缺血性腦卒中患者合并OSA 的比例顯著增高，呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）＞5 的患病率為72%，AHI＞10 的患病率為63%，AHI＞20 的患病率為38%［3］，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)OSA 是缺血性腦卒中防治的重要內(nèi)容［4］。OSA 的診斷依賴于多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG），但PSG 在大部分基層醫(yī)院均未能開展。臨床上常用的Epworth 量表、Berlin 問卷、STOP-Bang 量表等篩查OSA 的作用有限。本研究主要探討4 變量評分篩查急性缺血性腦卒中患者合并OS 的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年7 月至2017 年3 月于邵逸夫醫(yī)院住院治療的缺血性腦卒中患者102 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)頭顱MRI+DWI 或頭顱CT 證實(shí)為缺血性腦卒中；腦卒中發(fā)病1 周內(nèi)，年齡18～85 歲；意識清醒，格拉斯哥昏迷量表分值＞12 分；能夠配合PSG 監(jiān)測；患者或家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病1 周以上；年齡＜18 歲或＞85 歲；不能配合檢查；正在服用鎮(zhèn)靜藥物。

1.2 研究方法 收集所有入組患者病史，測量體重（kg）、身高（m）、頸圍（cm），采用NIHSS 量表進(jìn)行神經(jīng)功能評估，完成頭顱MRI+DWI 或頭顱CT 檢查以及相關(guān)血管評估（頸部CTA 等）。所有受試者均在本院神經(jīng)內(nèi)科病房完成整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，在此之前先完成Epworth 量表、ESS 量表、4 變量評分等篩查，采用飛利浦偉康A(chǔ)lice PDx 睡眠監(jiān)測系統(tǒng)，每夜監(jiān)測時(shí)間＞4 h，然后依據(jù)AHI 將所有入組患者分為AHI ≥10組和AHI＜10 組，中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）納入AHI＜10 組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以［M(（IQR）］表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用Pearson 卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組的BMI、頸圍、高血壓病比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 OSA 預(yù)測多因素Logistic 回歸分析 結(jié)果顯示，年齡、吸煙、BMI、頻繁打鼾、收縮壓≥180 mmHg 或舒張壓≥110 mmHg 可作為腦卒中患者合并OSA 的預(yù)測因素。見表2。

表2 OSA預(yù)測多因素Logistic回歸分析

2.3 4 變量評分預(yù)測OSA 效能分析 以PSG 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，4 變量評分繪制ROC 曲線。以AHI ≥10 為分界，曲線下面積為0.766，P＜0.01；以AHI ≥30 為分界，曲線下面積為0.828，P＜0.01。最佳判定點(diǎn)為11，敏感度、特異度分別為0.742、0.650。得分小于10 判定為輕度危險(xiǎn)度，敏感度為0.823，敏感性高。輕度危險(xiǎn)組內(nèi)69%為AHI＜10，31%為輕中度OSA，無重度OSA患者（AHI ≥30）。得分10～14 判定為中度危險(xiǎn)度組，30%為正常、43%為輕中度OSA，28%為重度OSA。得分≥15 為高度危險(xiǎn)度，特異度為1，特異性高，高度危險(xiǎn)度組內(nèi)23%為輕中度OSA，77%為重度OSA，無AHI＜10 者。見表3 和表4、圖1 和圖2。

表3 以AHI≥10為界4變量評分的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值

表4 AHI≥30為界4變量評分敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值

圖1 4變量評分與AHI的關(guān)系

圖2 4變量評分與低氧血癥的關(guān)系

3 討論

缺血性腦卒中患者發(fā)生OSA 的幾率高、危害大，因臨床表現(xiàn)不典型，診斷率及治療率均較低。常用的Epworth 量表、Berlin 量表、STOP-BANG 量表對OSA具有較好的篩查作用［5-7］，但應(yīng)用于缺血性腦卒中的篩查作用較差［8-10］。OSA 的常見癥狀包括打鼾、日間嗜睡、肥胖、高血壓等。缺血性腦卒中常見日間思睡之癥，但與OSA 的發(fā)病無明顯相關(guān)，缺血性腦卒中合并OSA 的患者日間嗜睡的發(fā)生率明顯低于非缺血性腦卒中患者［11］。筆者發(fā)現(xiàn)，本組患者雖有頭暈、困倦、乏力等癥狀，但與OSA 的發(fā)生無明顯相關(guān)，不自主入睡的比例較低。由于Berlin、STOP-Bang 及ESS 等量表均將日間嗜睡作為一項(xiàng)主要得分因子，故而診斷率較低。OSA 合并缺血性腦卒中患者的BMI 明顯低于非腦卒中患者［8］，對OSA 預(yù)測作用較差。本研究證實(shí)，AHI ≥10組的BMI 平均為（26.13±3.33）kg/m2，僅7.8%＞30 kg/m2，而Berlin、STOP-Bang 量表分別將BMI＞30 kg/m2、35 kg/m2作為得分點(diǎn)，所以在缺血性腦卒中患者中得分極低，但合并OSA 與否BMI 有較大差異，合并OSA 者的BMI 較大，可以作為OSA 的預(yù)測因素。高血壓是缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥，但在不合并OSA 的患者中也有較高的發(fā)生率，故以有無高血壓預(yù)測OSA 并不可靠。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓≥180 mmHg 或舒張壓≥110 mmHg 是重要的預(yù)測因素。另外，隨著老年人生理機(jī)能的衰退，打鼾響亮的比例較低，且打鼾及憋氣的發(fā)現(xiàn)率亦較低，故而以響亮打鼾、憋氣作為判定標(biāo)準(zhǔn)的得分率也較低。本研究納入的均為住院患者，鼾聲由陪護(hù)人員打分，得分更加真實(shí)可靠，OSA 合并缺血性腦卒中患者的鼾聲雖然不響，但發(fā)生頻率較高，所以頻繁打鼾（＞3 天/周）可以作為1 項(xiàng)預(yù)測因素。4 變量評分包括頻繁打鼾、性別、BMI 與血壓值，其中BMI 與血壓值根據(jù)具體分值分層得分，與性別3 項(xiàng)均為客觀可測的項(xiàng)目，更為可靠。4 變量評分在判定點(diǎn)上推薦11～14分，9 分以下有助于排除OSA，14～15 分可作為上限判定高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)一步PSG 或CPAP 滴定。本研究4 變量評分的曲線下面積為0.766，最佳判定點(diǎn)為11，敏感度、特異度分別為0.742、0.65，篩查OSA 的效能為中度，可以作為臨床診斷的一項(xiàng)參考因素。通過對得分進(jìn)行細(xì)分，將0～9 分判定為低度危險(xiǎn)度，10～14 分判定為中度危險(xiǎn)度，15～18 分判定為重度危險(xiǎn)度。本研究中低危險(xiǎn)度篩查的敏感度為0.823，漏診率低；判定為低度危險(xiǎn)度者69%為陰性，31%為輕中度OSA，無重度OSA 患者；從缺氧程度來看絕大部分無低氧血癥或輕度低氧血癥，僅2 例為重度低氧血癥；發(fā)生OSA 的可能性較小，或發(fā)病程度輕，臨床上可動態(tài)隨訪，暫時(shí)不需進(jìn)一步的PSG檢測及治療。高度危險(xiǎn)度篩查的特異性為1，誤診率低；判定為高度危險(xiǎn)度者全部為OSA 患者，77%為重度OSA；全部患者均存在不同程度低氧血癥，69%為重度低氧血癥；建議直接進(jìn)行治療，還可以減少PSG 檢查費(fèi)用。而判定為中度危險(xiǎn)度者因混雜了正常及輕中重度OSA，仍建議行進(jìn)一步PSG 監(jiān)測。

4 變量評分作為OSA 篩查量表，對CSA 的篩查作用較差，本研究根據(jù)PSG 監(jiān)測結(jié)果將睡眠呼吸暫停分為OSA 和CSA，并所有CSA 納入AHI＜10 組。在本研究收集病例的時(shí)間段內(nèi)，并非所有的缺血性腦卒中患者均愿意參與研究，比如一小部分患者拒絕PSG 檢查，而這些患者無打鼾的比例較高，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。然而，4 變量評分對缺血性腦卒中合并OSA 的管理提供了重要參考，尤其是在不具備PSG 監(jiān)測的基層醫(yī)院，可以根據(jù)該量表開展治療，使得絕大部分重度OSA 患者得到及時(shí)治療。但4 變量評分并不能取代PSG 的作用，仍有待更多的研究發(fā)現(xiàn)其他更為可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、容易普及的篩查及診斷OSA 的方法。