Epworth、STOP- Bang 量表加權(quán)聯(lián)合預(yù)測(cè)高血壓患者阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的價(jià)值

沈鵑琴 徐少坤 余海燕 孫東升

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是由于睡眠期間反復(fù)上氣道部分或全部阻塞導(dǎo)致低通氣或呼吸暫停，從而引起間歇性低氧血癥、高碳酸血癥以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂的疾病。有研究報(bào)道，中、重度OSAHS患者占總?cè)丝诘?0%～21%，在老年人群中甚至高達(dá)49%。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全球30～69 歲成年人群中，中、重度OSAHS 患者已高達(dá)4.25 億[1]。另有研究顯示，50%～92%的OSAHS 患者合并高血壓，而30%～50%的高血壓患者同時(shí)伴有OSAHS，OSAHS是難治性高血壓的最常見(jiàn)原因[2]。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）是診斷OSAHS 的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但PSG 監(jiān)測(cè)需在特定的環(huán)境中進(jìn)行，且價(jià)格昂貴，操作過(guò)程復(fù)雜，預(yù)約時(shí)間較長(zhǎng)，目前越來(lái)越多的學(xué)者推薦使用便攜式多導(dǎo)睡眠呼吸（respiratory polysomnography，RP） 監(jiān)測(cè)。Epworth 嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）及STOP-Bang 問(wèn)卷（STOP-Bang questionnaire，SBQ）簡(jiǎn)便易行、應(yīng)答率高、結(jié)果容易計(jì)算，是臨床常用的篩查OSAHS 的工具。本研究旨在分析ESS 與SBQ 加權(quán)聯(lián)合后對(duì)高血壓合并OSAHS 的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年10月至2020年9月在浙江省人民醫(yī)院高血壓?？崎T(mén)診和義烏市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體北苑院區(qū)內(nèi)科就診的高血壓患者316 例，其中男252 例，女64 例；年齡17～92（47.1±12.6）歲；體重指數(shù)18.4～45.0（27.2±3.4）kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)高血壓防治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）患者具有自主行為和認(rèn)知能力，并且能配合調(diào)查問(wèn)卷；（3）OSAHS 的診斷參照文獻(xiàn)[5]。本研究入選患者至少具備下述1 條癥狀：①夜間大聲打鼾；②夜間睡眠期間有呼吸暫停和（或）憋醒；③白天嗜睡；④難治性高血壓或頑固性高血壓患者；⑤肥胖。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）問(wèn)卷答題不完整；（2）拒絕進(jìn)行RP 監(jiān)測(cè)者；（3）已接受呼吸機(jī)治療的OSAHS 患者；（4） 以中樞性或混合性事件為主的OSAHS；（5）嚴(yán)重器官功能衰竭患者。本研究獲得浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批文號(hào)：2019ky335），所有入選者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集（1）性別、年齡、文化程度、工作性質(zhì)等；（2）身高、體重、頸圍、腰圍，計(jì)算體重指數(shù)；（3）夜間睡眠及使用鎮(zhèn)靜、催眠藥情況：睡眠時(shí)鼾聲大小、呼吸暫停、憋醒等癥狀及其嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間等；有無(wú)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜、催眠藥，如使用者，詢問(wèn)使用藥物的種類、劑量及持續(xù)時(shí)間；（4）降壓藥使用及血壓控制情況：平時(shí)口服降壓藥種類和數(shù)量、劑量及持續(xù)時(shí)間，血壓控制是否達(dá)標(biāo)；（5）有無(wú)其他合并癥，如糖尿病、精神類疾病及扁桃體腫大等咽喉部疾病。經(jīng)初步了解符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在RP 監(jiān)測(cè)前由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員向患者調(diào)查，填寫(xiě)ESS 及SBQ。調(diào)查人員可進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉專坏糜枵T導(dǎo)性的提醒，部分問(wèn)題可由患者家屬回答。

1.2.2 ESS 該量表由患者本人對(duì)在坐著閱讀時(shí)、看電視時(shí)、在公共場(chǎng)合坐著不動(dòng)時(shí)（如在劇場(chǎng)或開(kāi)會(huì)）、長(zhǎng)時(shí)間坐車(chē)時(shí)中間不休息（超過(guò)1h）、坐著與人談話時(shí)、飯后休息時(shí)（未飲酒時(shí)）、開(kāi)車(chē)等紅綠燈時(shí)、下午靜臥休息時(shí)的8 種狀態(tài)的嗜睡程度進(jìn)行評(píng)分，分別以從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常對(duì)應(yīng)得分0、1、2、3 分，1～8 分為正常，9～15 分為嗜睡，16～24 分為過(guò)度嗜睡，患者得分越高，提示白天嗜睡的程度越嚴(yán)重。

1.2.3 STOP-Bang 問(wèn)卷 該問(wèn)卷是對(duì)8 個(gè)問(wèn)題采用“是”或“否”的二等級(jí)評(píng)分方法，具體問(wèn)題如下：（1）打鼾：你是否大聲打鼾，聲音大過(guò)說(shuō)話聲，或者隔著關(guān)閉的門(mén)也能聽(tīng)到；（2）疲勞：你是否白天經(jīng)常感到疲勞，乏力或者昏昏欲睡？（3）觀察：是否有人觀察到你睡覺(jué)時(shí)有呼吸停止現(xiàn)象？（4）血壓：你是否曾經(jīng)或目前是高血壓患者？（5）體重指數(shù)是否＞30 kg/m2？（6）年齡是否＞50 歲？（7）頸圍：頸圍是否＞40 cm？（8）性別：是否男性？如回答“是”，得1 分，回答“否”，得0 分。

1.2.4 聯(lián)合診斷因子（combined diagnostic factor，CDF） 通過(guò)logistic 回歸模型擬合多個(gè)診斷或預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合診斷。以是否為OSAHS 為因變量，ESS、SBQ 為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，使用各項(xiàng)系數(shù)構(gòu)建聯(lián)合診斷因子，即對(duì)ESS、SBQ 得分進(jìn)行加權(quán)聯(lián)合處理后得到的綜合分?jǐn)?shù)， 稱為CDF，CDF=ESS+1.83×SBQ。分?jǐn)?shù)越高，患病風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.2.5 RP 監(jiān)測(cè) 采用美國(guó)產(chǎn)飛利浦偉康（Alice Nightone）RP 儀在夜間進(jìn)行至少連續(xù)7h 睡眠監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)當(dāng)天禁止服用影響睡眠的藥物或食物，如咖啡、酒精或催眠藥、鎮(zhèn)靜藥等。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、心電圖、脈搏、經(jīng)皮血氧飽和度、體位、腿動(dòng)、鼾聲等。口鼻氣流監(jiān)測(cè)采用壓力或溫度傳感器，胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)采用胸腹帶傳感器。參照2013年阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識(shí)，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）對(duì)OSAHS 的嚴(yán)重程度分度：AHI 5～15 次/h 為輕度，＞15～30 次/h 為中度，＞30 次/h為重度[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示；計(jì)數(shù)資料以百分率表示。使用受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線分析監(jiān)測(cè)指標(biāo)及篩查工具對(duì)OSAHS 的診斷價(jià)值，并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），計(jì)算約登指數(shù)選取最佳截?cái)嘀?，采用四格表形式?jì)算各指標(biāo)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比。

2 結(jié)果

2.1 ESS、SBQ 及CDF 篩查結(jié)果 所有入選對(duì)象ESS＜9 分者216 例（68.4%），ESS≥9 分者100 例（31.6%）；SBQ 得分為1～8（4.7±1.7） 分；CDF 得分4.7～28.2（15.4±4.9）分；RP 監(jiān)測(cè)結(jié)果：OSAHS 輕度67 例（21.2%），中度54 例（17.1%），重度80 例（25.3%）；平均經(jīng)皮血氧飽和度80～98 （93.4 ±2.5）%，最低經(jīng)皮血氧飽和度32～93（78.3±9.9）%。

2.2 ESS、SBQ、CDF 對(duì)OSAHS 的預(yù)測(cè)價(jià)值 見(jiàn)表1、圖1。

由表1、圖1 可見(jiàn)，CDF 預(yù)測(cè)OSAHS 的特異度、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值、陽(yáng)性似然比高于單獨(dú)使用ESS、SBQ，陰性似然比低于單獨(dú)使用ESS、SBQ；靈敏度高于單獨(dú)使用SBQ，與單獨(dú)使用ESS 相當(dāng)。CDF 預(yù)測(cè)OSAHS 的AUC 高于單獨(dú)使用ESS、SBQ。

表1 ESS、SBQ、CDF 對(duì)OSAHS 的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 Epworth 嗜睡量表（ESS）、STOP-Bang 問(wèn)卷（SBQ）、聯(lián)合診斷因子（CDF）預(yù)測(cè)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的受試者工作特征（ROC）曲線

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS 通過(guò)增加交感神經(jīng)興奮及相關(guān)激素的釋放，激活腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)等機(jī)制引起高血壓、冠心病、心律失常、腦血管病、認(rèn)知功能障礙、2 型糖尿病等多器官、多系統(tǒng)損害[6-10]。因此，盡早診斷及合理治療OSAHS 患者至關(guān)重要。

ESS 又稱Epworth 日間多睡量表，由Johns 編制，用來(lái)評(píng)定白天無(wú)法解釋的嗜睡或疲勞狀態(tài)。因白天嗜睡或疲勞是OSAHS 的主要癥狀之一，故臨床常用于OSAHS 的篩查。王博謙等[11]對(duì)初步診斷為OSAHS 的206 例患者進(jìn)行PSG 監(jiān)測(cè)及ESS 評(píng)分，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用ESS 預(yù)測(cè)OSAHS 的靈敏度（86.0%）高于本研究（74.8%），但特異度低于（48.0%）本研究（75.6%）；而ESS 聯(lián)合氧減指數(shù)后，預(yù)測(cè)中、重度OSAHS 的靈敏度、特異度均顯著升高，分別為93.0%、86.0%。本研究發(fā)現(xiàn)：（1）單獨(dú)使用ESS 篩查OSAHS，不同研究間靈敏度、特異度差異較大，具有不穩(wěn)定性；（2）ESS 聯(lián)合其他指標(biāo)篩查OSAHS 能提高對(duì)OSAHS 的預(yù)測(cè)價(jià)值。另外，在進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)分時(shí)還需排除其他原因引起的白天嗜睡或疲勞：（1）疾病導(dǎo)致，常見(jiàn)的有發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征等。（2）職業(yè)原因，如值夜班的醫(yī)護(hù)人員、司機(jī)、工人等。（3）藥物引起，如長(zhǎng)期口服鎮(zhèn)靜催眠藥的宿醉效應(yīng)等。因ESS 完全是一種主觀評(píng)定法，無(wú)明確統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體差異較大，不適用于所有人群[12]，需綜合分析患者其他情況，如體重指數(shù)、年齡、頸圍、性別等，才能提高其準(zhǔn)確性、科學(xué)性。

SBQ 是在STOP 問(wèn)卷（打鼾、疲勞、睡眠呼吸暫停、高血壓）的基礎(chǔ)上增加了體重指數(shù)、年齡、頸圍和性別因素。增加的4 項(xiàng)內(nèi)容分析如下：（1）體重指數(shù)。余洋等[13]通過(guò)對(duì)148 例疑似OSHAS 患者使用SBQ，發(fā)現(xiàn)其靈敏度（85.6%） 顯著高于本研究（67.0%），可能原因是該研究納入人群的體重指數(shù)（29.6±3.3）kg/m2大于本研究（27.2±3.4）kg/m2，也就是說(shuō)本研究患者體型相對(duì)瘦長(zhǎng)；Lim 等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)增大可增加OSAHS 的發(fā)生率，且加速OSAHS 的進(jìn)展；故體重指數(shù)在預(yù)測(cè)OSAHS 時(shí)的作用不可小覷。（2）年齡。隨著年齡增長(zhǎng)，上氣道擴(kuò)張肌張力逐漸下降，更易在睡眠中出現(xiàn)氣道塌陷，RP 監(jiān)測(cè)時(shí)AHI 增高。黃泰等[15]研究表明，AHI＞15 次/h 不僅提示病情嚴(yán)重，且需要積極干預(yù)。因此，老年患者OSAHS 的患病率增高。（3）頸圍。頸圍越大，頸部堆積的脂肪越多，且局部缺乏完整而固定的骨性或軟骨性支撐，極易在睡眠時(shí)部分或全部堵塞氣道，引起睡眠呼吸暫停。（4）性別。男性發(fā)病率較女性高，因男性更易發(fā)生向心性肥胖，胸腹部大量脂肪堆積限制肺擴(kuò)張；男性的氣道相對(duì)更長(zhǎng)。吳琬等[16]報(bào)道SBQ 具有良好的信度和效度。從SBQ 的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)分析，其篩查OSAHS 相對(duì)較客觀，具有一定的診斷價(jià)值，但本研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用SBQ 的靈敏度、特異度、AUC、陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比仍不夠理想。

因此，綜合分析ESS、SBQ 的特點(diǎn)后，本研究予加權(quán)聯(lián)合兩表后得到CDF，其靈敏度與單獨(dú)使用ESS 相當(dāng)，較單獨(dú)使用SBQ 升高，特異度、AUC、陰性預(yù)測(cè)價(jià)值、陽(yáng)性似然比顯著高于單獨(dú)使用ESS 或SBQ，陰性似然比顯著低于單獨(dú)使用ESS 或SBQ。分析原因可能有：（1） 聯(lián)合兩表能兼顧主觀與客觀因素。ESS 評(píng)分主要依據(jù)患者自己的認(rèn)知評(píng)分，完全由主觀評(píng)定；SBQ 主要根據(jù)客觀因素評(píng)分，兩表聯(lián)合能優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。（2）加權(quán)SBQ 能重點(diǎn)突出客觀因素，也就是說(shuō)既考慮主觀因素，又增加客觀因素的權(quán)重，強(qiáng)調(diào)了客觀因素的重要性。兩者科學(xué)合理地聯(lián)合，提高了對(duì)OSAHS 的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究還存在不足之處：ESS、SBQ 加權(quán)聯(lián)合處理后作為預(yù)測(cè)OSAHS 的新工具，發(fā)現(xiàn)其靈敏度不夠高，有必要在高血壓人群中重新選取其他指標(biāo)進(jìn)一步驗(yàn)證；且本研究?jī)H有兩個(gè)研究中心，需要今后納入更多中心加以證實(shí)。