老年心衰并發(fā)心律失常患者血清Ang-2，Cys C水平及hs-CRP/PAB比值對(duì)臨床預(yù)后評(píng)估的價(jià)值研究

張衛(wèi)東，喬明剛 (蓬萊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,山東蓬萊 265600)

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），簡(jiǎn)稱心衰，是因心臟功能異常引發(fā)的心臟循環(huán)障礙的一類癥候群，也是各種心臟疾病發(fā)展到終末期的主要表現(xiàn)[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，CHF 多發(fā)于老年人群，目前我國(guó)CHF 患者數(shù)量以每年50 萬(wàn)的速度遞增[2-3]。CHF 患者容易出現(xiàn)各類心律失常現(xiàn)象，而心律失?？梢l(fā)不同程度的動(dòng)脈血流量減少，從而加重CHF 病情進(jìn)展。CHF 并發(fā)心律失常患者多預(yù)后較差，尋找有效評(píng)估此類患者病情方式并及時(shí)干預(yù)對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血清血管生成素2（Angiopoietin 2，Ang-2）[4]，胱抑素C（Cystatin C，Cys C）[5]，超敏C 反應(yīng)蛋白/前清蛋白（hypersensitive C-reactive protein / prealbumin，hs-CRP/PAB）比值[6]可分別反映機(jī)體血管內(nèi)皮功能、炎癥反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)狀況，此均為影響CHF 患者預(yù)后的相關(guān)因素。本次研究以我院收治的117 例患者為研究對(duì)象，探究血清Ang-2，Cys C 和hs-CRP/ PAB 比值對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，以期為臨床診療提供一定參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月～2020年1月我院收治的117 例老年CHF 并發(fā)心律失常患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為CHF，并伴隨心律失常，如房顫，室性符合美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology / American College of Cardiology，ACC/AHA）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥65 歲；③患者知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺栓塞引發(fā)的心力衰竭；②既往存在甲狀腺疾病、膠原病等；③并發(fā)惡性腫瘤、全身嚴(yán)重感染、肝腎功能障礙；④臨床資料不全。入選患者按照心功能分級(jí)（NYHA）[8]分為NYHA Ⅱ組（n=34），NYHA Ⅲ組（n=52），NYHA Ⅳ組（n=31），其中NYHA Ⅱ組，男性20 例，女性14 例，年齡72.36±6.82 歲，BMI 23.56±2.14kg/m2；NYHA Ⅲ組，男性33 例，女性19 例，年齡72.45±7.06 歲，BMI 23.22±2.21kg/m2；NYHA Ⅳ組，男性18 例，女性13 例，年 齡73.19±7.24 歲，BMI 23.47±2.08kg/m2；另選同期體檢健康人員37 例作為健康對(duì)照組，其中，男性22 例，女性15 例，年齡72.08±7.82 歲，BMI 23.15±2.38kg/m2。各組患者性別、年齡、BMI等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 儀器與試劑 儀器：全自動(dòng)生化儀（貝克曼庫(kù)爾特AU5800 型）。試劑：Ang-2 的ELISA 檢測(cè)試劑盒（上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司），BNP 化學(xué)發(fā)光檢測(cè)試劑盒（南京基蛋生物科技有限公司），CysC，hs-CRP，PAB 免疫比濁試劑盒（寧波美康生物科技股份有限公司）。

1.3 方法 收集受試者一般臨床資料，如性別、年齡、并發(fā)癥等，入院時(shí)抽取患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀（AU5800 型）檢測(cè)血清Ang-2，CysC，hs-CRP，PAB 和腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平，其中Ang-2 水平采用ELISA法測(cè)定；BNP 采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)法檢測(cè)；Cys C，hs-CRP 和PAB 采用免疫比濁法檢測(cè)，并計(jì)算ln(hs-CRP/PAB)值?；颊叱鲈汉箅S訪6 個(gè)月，以出現(xiàn)心衰復(fù)發(fā)或心源性猝死作為預(yù)后不良，建立受試者工作曲線（receiver operating curve，ROC）分析Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB 對(duì)患者出現(xiàn)預(yù)后不良的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件包統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman 或Pearson 檢驗(yàn)分析血清Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB與BNP，左心室射血分?jǐn)?shù)（lefe ventricular ejection fraction, LVEF）、NYHA 分級(jí)相關(guān)性，繪制ROC曲線分析各血清指標(biāo)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清指標(biāo)及LVEF 比較 見(jiàn)表1。CHF 患者血清Ang-2，CysC，hs-CRP/PAB，BNP高于對(duì)照組，LVEF 低于對(duì)照組，以上指標(biāo)在不同NYHA 分級(jí)患者之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。與健康對(duì)照組比較，NYHA Ⅱ組、NYHA Ⅲ組和NYHA Ⅳ組Ang-2，Cys C, BNP, In(hs-CRP/PAB), LVEF%差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。與NYHA Ⅳ組比較，NYHA Ⅱ組、NYHA Ⅲ組Ang-2,Cys C, BNP, In(hs-CRP/PAB),LVEF%差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表1 各組血清指標(biāo)及LVEF 比較

2.2 血 清Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB 與BNP，LVEF，NYHA 分級(jí)相關(guān)性 Pearson 相關(guān)性分析顯示，血清Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB 與BNP呈正相關(guān)（r=0.635，0.448，0.649，均P<0.001），與LVEF 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.571，-0.645，-0.627，均P<0.001），Spearman 相關(guān)性分析顯示，血清Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB 與NYHA分級(jí)呈正相關(guān)（r=0.713，0.633，0.584，均P<0.001）。

2.3 不同預(yù)后患者血清Ang-2，CysC，hs-CRP/PAB 比較 見(jiàn)表2。預(yù)后不良患者血清Ang-2，Cys C 和hs-CRP/PAB 高于預(yù)后良好患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表2 不同預(yù)后患者血清Ang-2，CysC，hs-CRP/PAB 比較

2.4 血清Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB 對(duì)患者預(yù)后的診斷價(jià)值 見(jiàn)表3。繪制血清Ang-2，Cys C 和hs-CRP/PAB 預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC 曲線，其AUC 分別為0.713，0.737 和0.670，聯(lián)合檢測(cè)的AUC 為0.860。

表3 血清Ang-2，CysC，hs-CRP/PAB 對(duì)患者預(yù)后的診斷價(jià)值

圖1 血清Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB 診斷 預(yù)后不良的ROC 曲線

3 討論

CHF 是一種進(jìn)行性病變，在疾病發(fā)展過(guò)程中可并發(fā)不同類型的心律失常，如房顫、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等，可占心源性猝死患者的40%～50%[9-10]。CHF 在病情變化過(guò)程中涉及全身多個(gè)臟器和多個(gè)系統(tǒng)的復(fù)發(fā)病理生理變化過(guò)程，如心肌過(guò)度重構(gòu)、炎性反應(yīng)和神經(jīng)體液紊亂等，但其中病理過(guò)程及調(diào)節(jié)機(jī)制并未完全研究清楚[11-12]。目前臨床上也缺乏能有綜合評(píng)估此類患者病情的檢測(cè)指標(biāo)[13]，因此尋找能方便有效評(píng)估病情及預(yù)測(cè)預(yù)后指標(biāo)對(duì)輔助臨床診療具有一定意義。各病例組血清Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB和BNP高于對(duì)照組，LVEF低于對(duì)照組，血管內(nèi)皮功能損傷可造成心血管系統(tǒng)的自我代償能力和損傷修復(fù)能力的下調(diào)，是心血管疾病發(fā)展過(guò)程中的重要病理變化[14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，Ang-2，Cys C，hs-CRP/PAB 和BNP 均在CHF 并發(fā)心律失?；颊咧懈弑磉_(dá)，且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。Ang-2 是一種重要的血管生成素，可通過(guò)破壞內(nèi)皮細(xì)胞完整從而影響血管的形成和重建。已有研究發(fā)現(xiàn)CHF 患者血清Ang-2 水平明顯升高，但在CHF 并發(fā)心律失常患者中研究較少[15]。Cys C 是一種反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的常用指標(biāo)，還能通過(guò)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能間接參與心血管疾病的發(fā)生[16]。此外，腎功能損傷患者多伴有腎素、血管緊張素和醛固醇升高，可進(jìn)一步促進(jìn)心臟結(jié)構(gòu)重塑，引發(fā)新房心室纖維化、增生肥大等病理變化[17-18]。hs-CRP是機(jī)體中常見(jiàn)的急性炎癥反應(yīng)指標(biāo)，同時(shí)也是預(yù)測(cè)心力衰竭、心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化等多種心血管疾病預(yù)后的重要參考指標(biāo)；PAB 具有胸腺活性，可反映機(jī)體免疫水平和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，而hs-CRP/PAB 比值與心力衰竭發(fā)生密切相關(guān)[19-20]。CHRISTIE 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP/PAB 對(duì)診斷CHF 的發(fā)生和病情評(píng)估具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，且與患者血壓、常見(jiàn)心肌損傷標(biāo)志物（cTnT，BNP）等呈正相關(guān)。本次研究中CHF 并發(fā)心律失?；颊哐録s-CRP/PAB水平較高，且hs-CRP/PAB 與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)，原因可能為CHF 病情變化過(guò)程中，射血功能降低和收縮前后負(fù)荷增大會(huì)引發(fā)神經(jīng)體液系統(tǒng)發(fā)生較大變化，BNP 作為心室肌細(xì)胞分泌的活性多肽，能夠調(diào)節(jié)水鈉重吸收，增加循環(huán)血量，從而對(duì)CHF病情起到自身代償作用。還有研究認(rèn)為，高水平Ang-2，Cys C 和hs-CRP/PAB 可能通過(guò)影響B(tài)NP水平加重神經(jīng)體液紊亂程度，造成心肌間質(zhì)中膠原沉積和降解異常，進(jìn)而促進(jìn)心肌重構(gòu)和加重心功能惡化[22]。此外，預(yù)后不良患者血清Ang-2，Cys C和hs-CRP/PAB 明顯偏高，且其預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC分別為0.713，0.737 和0.670，均具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值，而聯(lián)合檢測(cè)的AUC 為0.860，對(duì)老年CHF并發(fā)心律失?；颊甙l(fā)生心衰復(fù)發(fā)或心源性猝死具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可對(duì)臨床診療起到一定輔助參考作用。

綜上所述，血清Ang-2，Cys C 和hs-CRP/PAB可反映老年心律失常型心衰患者病情嚴(yán)重程度，且對(duì)患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。