鎮(zhèn)靜優(yōu)化方案在顱腦損傷患者床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)中的應(yīng)用

狄恒丹，陳璐，王芳，盛李昕貝

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院a.神經(jīng)外科；b.護(hù)理部，江蘇南京 210008）

顱腦損傷患者在行床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)為了避免受到不良刺激， 同時(shí)為防止鎮(zhèn)靜過(guò)深而使患者出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)， 常規(guī)在床旁行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)應(yīng)用淺鎮(zhèn)靜。 臨床上常由于鎮(zhèn)靜不足，患者處于躁動(dòng)不安的狀態(tài)，導(dǎo)致治療不能順利進(jìn)行，并且導(dǎo)致顱內(nèi)壓發(fā)生較大的波動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致腦水腫進(jìn)步一加重，增加再次腦損傷的發(fā)生[1-2]。 因此，有必要將顱腦損傷行床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)的鎮(zhèn)靜方案進(jìn)行優(yōu)化，以維持理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。本研究應(yīng)用鎮(zhèn)靜優(yōu)化方案， 對(duì)顱腦損傷行床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并同步調(diào)節(jié)藥物劑量，維持鎮(zhèn)靜深度在目標(biāo)值，減少鎮(zhèn)靜過(guò)深或過(guò)淺的發(fā)生，避免床旁行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)對(duì)患者造成不良刺激反應(yīng)，幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)，保障患者安全。

1 研究對(duì)象

應(yīng)用便利抽樣法， 選取南京市某三級(jí)甲等醫(yī)院NICU 2020 年1—12 月收治的30 例顱腦損傷患者為觀察組， 選取2019 年1—12 月收治的30 例顱腦損傷患者為對(duì)照組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確顱腦外傷史，傷后時(shí)間≤24 h。 （2）結(jié)合頭顱CT（顱骨三維重建）和臨床表現(xiàn)診斷為顱腦損傷。（3）入院時(shí)GCS 為6～9 分。（4）行床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)。（5）術(shù)前帶有氣管插管。（6）無(wú)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及催眠藥物長(zhǎng)期使用。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 長(zhǎng)期服用抗凝藥物、 凝血功能異常。（2）嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（3）有嚴(yán)重的心臟、腎臟、肺部等基礎(chǔ)疾病。（4）對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏。（5）近期靜脈使用過(guò)血管活性藥物的患者。（6）家屬拒絕或患者不能耐受手術(shù)。 本研究符合《赫爾辛基宣言》原則?；颊呒覍倬橥獠⒑炇鹗中g(shù)知情同意書(shū)，且2020 年新型冠狀病毒肺炎期間收治患者入院1周內(nèi)核酸檢測(cè)報(bào)告及胸部CT 報(bào)告均為陰性，28 d內(nèi)無(wú)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)旅居史。2 組均30 例患者，2 組患者在性別、年齡、入院GCS 評(píng)分、顱腦創(chuàng)傷部位、顱腦創(chuàng)傷類(lèi)型、受傷時(shí)間、家庭住址差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 2 組NICU 患者一般資料比較

續(xù)表1

2 研究方法

2.1 對(duì)照組 患者予以常規(guī)鎮(zhèn)靜護(hù)理，神經(jīng)外科主治醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行床邊氣管切開(kāi)術(shù)， 責(zé)任護(hù)士在旁協(xié)助擺放體位，遵醫(yī)囑執(zhí)行鎮(zhèn)靜藥物。神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)從旁協(xié)助并記錄擺放體位時(shí) （T2）、 擴(kuò)張器擴(kuò)張（T3）、氣切套管放入后首次負(fù)壓吸痰（T4）、氣管切開(kāi)術(shù)結(jié)束 （T5） 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分及生命體征情況。氣管切開(kāi)術(shù)后康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能評(píng)估。患者在皮膚開(kāi)始消毒時(shí)責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑予丙泊酚50 mg 靜脈推注，操作過(guò)程中患者出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳、惡心、 抗拒行為等， 責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑予患者丙泊酚50 mg 靜脈推注，使患者配合治療，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)給予對(duì)癥處理。

2.2 觀察組

2.2.1 構(gòu)建多學(xué)科的鎮(zhèn)靜優(yōu)化方案管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)由10 人組成，包括神經(jīng)外科主任醫(yī)師1 名，神經(jīng)外科主治醫(yī)師2 名，藥劑師1 名，康復(fù)師1 名，神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)1 名，中華護(hù)理學(xué)會(huì)重癥專(zhuān)科護(hù)士2 名，護(hù)理研究生2 名。 本研究經(jīng)團(tuán)隊(duì)共同討論后開(kāi)始制訂和實(shí)施方案， 各成員根據(jù)自身領(lǐng)域?qū)ｉL(zhǎng)進(jìn)行分工協(xié)作。神經(jīng)外科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排及溝通協(xié)調(diào)，藥劑師負(fù)責(zé)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜藥物使用指導(dǎo)與管理，康復(fù)師負(fù)責(zé)提供術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)， 神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)鎮(zhèn)靜優(yōu)化方案質(zhì)量管理的監(jiān)控及督查， 重癥專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)本研究中參與研究實(shí)施的人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，護(hù)理研究生負(fù)責(zé)收集相關(guān)資料與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。執(zhí)行床旁切管切開(kāi)術(shù)前神經(jīng)外科主任醫(yī)師、 主治醫(yī)師及藥師對(duì)患者手術(shù)方案及鎮(zhèn)靜藥物使用進(jìn)行評(píng)估后開(kāi)具醫(yī)囑。 經(jīng)重癥專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)后的責(zé)任護(hù)士配合主治醫(yī)師進(jìn)行床旁操作及鎮(zhèn)靜藥物的使用， 操作過(guò)程中護(hù)理研究生記錄擺放體位時(shí)（T2）、擴(kuò)張器擴(kuò)張（T3）、氣切套管放入后首次負(fù)壓吸痰（T4）、氣管切開(kāi)術(shù)結(jié)束 （T5） 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分及生命體征情況。術(shù)后由康復(fù)師對(duì)患者的呼吸功能進(jìn)行評(píng)估，制定康復(fù)方案。 神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)整個(gè)操作過(guò)程進(jìn)行督查。

2.2.2 制訂鎮(zhèn)靜優(yōu)化方案具體內(nèi)容 詳細(xì)分析顱腦損傷患者行床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的操作過(guò)程，根據(jù)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 制訂顱腦損傷患者行床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)各階段的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。 理想的鎮(zhèn)靜效果為患者在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行短暫的睡眠狀態(tài)，待手術(shù)結(jié)束后，患者無(wú)不良應(yīng)激反應(yīng)。

設(shè)定床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)體位擺放（T2）Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分目標(biāo)值為3 分；在醫(yī)生為患者進(jìn)行操作時(shí)，護(hù)士需協(xié)助患者擺放仰臥位，面朝上，肩下墊一枕頭，頭后仰，頸部完全暴露伸展，下頦、喉結(jié)、胸骨上切跡三點(diǎn)一線(xiàn)， 操作醫(yī)生進(jìn)行定位后局部消毒麻醉，在選定部位切開(kāi)一道橫或直的傷口，沿標(biāo)記線(xiàn)切開(kāi)皮膚， 對(duì)皮下組織做鈍性分離至氣管軟骨環(huán)間隙， 在切口處的氣管軟骨環(huán)間用帶套管的穿刺針進(jìn)入氣管置入導(dǎo)絲，并拔出套管，利用擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張（T3）。 顱腦損傷患者因意識(shí)障礙、配合度差，易反抗、躁動(dòng)導(dǎo)致操作不能順利進(jìn)行。 因此，除了需要醫(yī)生技術(shù)嫻熟外，還需提高患者的鎮(zhèn)靜效果。氣切套管順利放入后隨即進(jìn)行負(fù)壓吸痰（T4），操作過(guò)程中會(huì)對(duì)患者造成強(qiáng)烈的刺激。 為使患者達(dá)到最佳的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，設(shè)定T3、T4 的鎮(zhèn)靜評(píng)分為5 分。 氣管套管放入后整理患者，確定在位后予以盤(pán)帶固定，予患者擺放舒適體位，床頭抬高≥30°，氣管切開(kāi)結(jié)束（T5）。患者經(jīng)歷了反復(fù)的吸痰刺激后， 鎮(zhèn)靜程度會(huì)較之前減輕，設(shè)定目標(biāo)分值為4 分。操作過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜效果，并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量，從而保證患者的鎮(zhèn)靜效果，使患者處于理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。操作前和操作中責(zé)任護(hù)士輕扣患者眉間觀察反應(yīng)， 對(duì)患者的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。以鎮(zhèn)靜的目標(biāo)分值為基礎(chǔ)，調(diào)整靜脈泵入鎮(zhèn)靜藥物的劑量， 使患者處于最佳鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并記錄觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)。

2.2.2.1 動(dòng)態(tài)化的鎮(zhèn)靜評(píng)估 （1）評(píng)估的時(shí)間及頻率：氣管切開(kāi)術(shù)前（T1）、擺放體位時(shí)（T2）、氣管鉗經(jīng)皮擴(kuò)張時(shí)（T3）、氣切套管順利放入后首次負(fù)壓吸痰時(shí)（T4）、氣管切開(kāi)術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）、或患者表現(xiàn)對(duì)抗、煩躁時(shí)，每次評(píng)估2 次；（2）評(píng)估方法：責(zé)任護(hù)士輕扣患者眉間，評(píng)估患者鎮(zhèn)靜效果。多學(xué)科鎮(zhèn)靜優(yōu)化方案管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者鎮(zhèn)靜評(píng)分和癥狀討論分析造成鎮(zhèn)靜效果不理想的主要因素、次要因素，便于個(gè)體化鎮(zhèn)靜優(yōu)化方案的實(shí)施。

2.2.2.2 分層次的處理措施 （1）當(dāng)擺放體位（T2）Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分＜3 分時(shí)， 以非藥物干預(yù)與藥物干預(yù)相結(jié)合，責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生擺放體位時(shí)動(dòng)作輕柔，避免刺激，或給予患者聆聽(tīng)舒緩音樂(lè)，撫觸患者，患者仍煩躁不安時(shí)予以患者靜脈注射咪達(dá)唑侖2～5 mg進(jìn)行誘導(dǎo)。 藥物干預(yù)后5 min 復(fù)評(píng)。 （2）當(dāng)氣管鉗經(jīng)皮擴(kuò)張與氣切套管順利放入后首次負(fù)壓吸痰（T3、T4）Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分＜5 分時(shí)， 以藥物干預(yù)為主，責(zé)任護(hù)士予咪達(dá)唑侖2～5 mg/h 靜脈持續(xù)泵入5 min 后復(fù)評(píng)，Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分仍＜5 分予患者丙泊酚50 mg靜脈推注，必要時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，發(fā)揮協(xié)同作用。（3）當(dāng)氣管切開(kāi)術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分＜4 分時(shí)，持續(xù)以予咪達(dá)唑侖2～5 mg/h 靜脈持續(xù)泵入后5 min 后復(fù)評(píng)，復(fù)評(píng)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分≥4 分時(shí)，暫停咪達(dá)唑侖靜脈泵入，觀察患者反應(yīng)。 （4）責(zé)任護(hù)士動(dòng)態(tài)記錄患者的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分， 同時(shí)詳細(xì)記錄患者干預(yù)措施及療效。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 2 組患者均采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分[3]，具體評(píng)分方法為患者焦慮、躁動(dòng)不安為1 分；患者配合，有定向力、安靜為2 分；患者對(duì)指令有反應(yīng)為3分；嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷為4分；嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍為5分；嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)為6 分。 對(duì)患者進(jìn)行床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)前 （T1）、T2～T5 5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行鎮(zhèn)靜效果評(píng)估。 為避免Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分的主觀因素影響鎮(zhèn)靜的準(zhǔn)確性， 由實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)的醫(yī)生和配合護(hù)士雙人評(píng)估。同時(shí)記錄以上各時(shí)間點(diǎn)的評(píng)估值、生命體征、術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。生命體征包括心率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率；術(shù)中不良反應(yīng)包括煩躁、發(fā)紺、呼吸抑制。

2.4 資料收集方法 本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)由不參與護(hù)理措施實(shí)施的2 名護(hù)理研究生進(jìn)行收集。研究開(kāi)始前，先對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，并考核合格。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括量表的測(cè)評(píng)、記錄、資料收集方法和統(tǒng)一指導(dǎo)術(shù)語(yǔ)。 采集患者的一般資料、5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分、生命體征及不良反應(yīng)，所有數(shù)據(jù)當(dāng)天收回。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，本研究中計(jì)量資料均滿(mǎn)足正態(tài)性和方差齊性，采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述；各時(shí)間點(diǎn)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分及生命體征比較采用連續(xù)測(cè)量方差分析， 滿(mǎn)足Mauchly’s 球形度假設(shè)檢驗(yàn)（P＞0.05），采用主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn)，不滿(mǎn)足Mauchly’s 球形度假設(shè)檢驗(yàn)（P＜0.05），采用多變量檢驗(yàn)，當(dāng)交互效應(yīng)呈現(xiàn)明顯差異時(shí)，進(jìn)一步采用簡(jiǎn)單效應(yīng)分析。 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，采用卡方檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。球形度檢驗(yàn)結(jié)果 （P＜0.05）， 分析結(jié)果顯示觀察組T2～T5 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分更接近目標(biāo)鎮(zhèn)靜分值，與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±S，分）

表2 2 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±S，分）

注：F 組間=92.917，F(xiàn) 時(shí)間=135.367，F(xiàn) 交互=14.764，均P＜0.001。

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3.2 2 組生命體征比較 對(duì)2 組的呼吸、 血氧飽和度、心率、平均動(dòng)脈壓進(jìn)行連續(xù)測(cè)量方差分析，數(shù)據(jù)均滿(mǎn)足Mauchly’s 球形度檢驗(yàn)結(jié)果 （P＜0.05），2 組T2 的生命體征中血氧飽和度和平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T2～T5 的心率、呼吸及T3～T5 血氧飽和度和平均動(dòng)脈壓較對(duì)照組更為平穩(wěn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3-表6。

表3 2 組呼吸比較（±S，次/min）

表3 2 組呼吸比較（±S，次/min）

注：F 組間=19.416，F(xiàn) 時(shí)間=102.335，F(xiàn) 交互=18.382，均P＜0.001。

組別對(duì)照組觀察組n 30 30 FP T1 26.97±4.78 27.4±4.86 0.121 0.729 T2 33.80±1.92 31.67±2.07 17.106＜0.001 T3 34.97±2.25 29.73±3.10 56.086＜0.001 T4 33.30±3.08 28.27±3.50 34.976＜0.001 T5 28.40±2.94 25.70±1.56 19.727＜0.001

表4 2 組血氧飽和度比較（±S，%）

表4 2 組血氧飽和度比較（±S，%）

注：F 組間=12.000，F(xiàn) 時(shí)間=22.081，F(xiàn) 交互=8.818，均P＜0.001。

組別對(duì)照組觀察組n 30 30 FP T1 97.67±0.66 97.90±0.66 1.867 0.177 T2 97.83±0.53 98.10±0.55 3.668 0.060 T3 97.57±0.68 98.17±0.53 14.545＜0.001 T4 97.63±0.85 98.50±0.51 22.956＜0.001 T5 98.10±0.61 98.53±0.51 8.993 0.004

表5 2 組心率比較（±S，次/min）

表5 2 組心率比較（±S，次/min）

注：F 組間=133.414，F(xiàn) 時(shí)間=366.619，F(xiàn) 交互=372.764，均P＜0.001。

組別對(duì)照組觀察組n 30 30 FP T1 84.30±3.59 83.73±4.31 0.306 0.582 T2 87.77±2.30 86.50±1.36 6.748 0.012 T3 101.83±2.56 84.80±1.03 1142.331＜0.001 T4 99.20±5.91 80.67±3.04 233.195＜0.001 T5 87.03±3.26 79.30±3.71 73.565＜0.001

表6 2 組平均動(dòng)脈壓比較（±S，mmHg）

表6 2 組平均動(dòng)脈壓比較（±S，mmHg）

注：F 組間=2.730，P=0.104，F(xiàn) 時(shí)間=35.024，F(xiàn) 交互=24.621，均P＜0.001。

組別對(duì)照組觀察組n 30 30 FP T1 54.67±8.88 55.73±8.67 0.222 0.640 T2 57.30±8.21 57.03±5.83 0.021 0.885 T3 60.37±7.74 55.37±6.48 7.353 0.009 T4 62.20±5.63 57.07±6.56 10.571 0.002 T5 61.87±4.80 56.87±6.37 11.776 0.001

3.3 2 組不良反應(yīng)比較 觀察組床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率較對(duì)照組低，見(jiàn)表7。

表7 2 組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例，%）

3 結(jié)果

3.1 2 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 對(duì)2 組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分進(jìn)行連續(xù)測(cè)量方差分析，數(shù)據(jù)滿(mǎn)足Mauchly’s

4 討論

4.1 鎮(zhèn)靜優(yōu)化方案使患者床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)期間處于理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài) 近年來(lái)， 隨著床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的廣泛開(kāi)展， 國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐證明鎮(zhèn)靜結(jié)合局部麻醉方法安全可行， 改善了顱腦損傷患者的臨床結(jié)局[4-5]。在床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)中，應(yīng)用淺鎮(zhèn)靜加局部麻醉較為常見(jiàn)， 一旦患者出現(xiàn)煩躁、對(duì)抗的表現(xiàn)，增加患者治療期間的風(fēng)險(xiǎn)。 本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組T2Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分多為1～2 分，80%的患者評(píng)分低于目標(biāo)分值；T3Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分多為3～4 分，仍有高于80%的患者低于目標(biāo)分值，有90%患者T4 時(shí)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分為3～4 分， 鎮(zhèn)靜深度較淺， 患者任處于對(duì)刺激敏捷狀態(tài)；T5 時(shí)患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分為1～3 分，患者仍處于躁動(dòng)的應(yīng)激狀態(tài)，頻繁嗆咳。 觀察組T2、T3 及T4 時(shí)均有70%及以上的患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到了目標(biāo)分值，醫(yī)生順利放入了氣管套管。分析原因，由于團(tuán)隊(duì)醫(yī)生與藥師對(duì)護(hù)士進(jìn)行了更加專(zhuān)業(yè)的鎮(zhèn)靜藥物使用的指導(dǎo)，從給藥到泵速調(diào)整等流程更加規(guī)范，操作有據(jù)可循，提高了用藥的規(guī)范性。其次本研究設(shè)置了每個(gè)階段的鎮(zhèn)靜目標(biāo)， 護(hù)士在制訂的鎮(zhèn)靜目標(biāo)指導(dǎo)下根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估及給藥流程， 使患者的鎮(zhèn)靜深度能夠維持在鎮(zhèn)靜目標(biāo)范圍內(nèi)， 有效避免了鎮(zhèn)靜過(guò)淺或過(guò)深的情況，提高了鎮(zhèn)靜目標(biāo)的達(dá)標(biāo)率。故本研究中T2-T5 Ramsay 鎮(zhèn)靜更接近目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分（表2），達(dá)到了理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。

4.2 鎮(zhèn)靜優(yōu)化方案有利于維持患者床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)期間生命體征平穩(wěn) 床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的護(hù)理中，因體位、術(shù)中操作、護(hù)理等引起的不良刺激均可使患者心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率發(fā)生變化。 對(duì)照組在實(shí)施床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)氣管套管放入至吸痰過(guò)程中， 心率明顯高于觀察組，血氧飽和度多在98%以下；觀察組心率較術(shù)前略增快，血氧飽和度均可保持在98%以上；觀察組平均動(dòng)脈壓與呼吸頻率比對(duì)照組也更加穩(wěn)定。 在床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)治療操作的影響因素下， 患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，臨床常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的方法可有效控制應(yīng)激反應(yīng)[6]。 對(duì)照組按照以最小劑量的鎮(zhèn)靜藥物維持患者最佳的生理狀態(tài)為依據(jù)進(jìn)行淺鎮(zhèn)靜護(hù)理， 并不能消除術(shù)中的刺激及生命體征的劇烈變化。 本研究對(duì)鎮(zhèn)靜評(píng)估及用藥進(jìn)行規(guī)范化的操作，避免了護(hù)士在實(shí)際操作過(guò)程中的盲目性，提高了鎮(zhèn)靜的效果， 配合醫(yī)生的操作保持患者生理指標(biāo)的平穩(wěn)。 因此本研究通過(guò)對(duì)患者床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)導(dǎo)致的刺激強(qiáng)度進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估， 并實(shí)施鎮(zhèn)靜優(yōu)化護(hù)理，從而使治療期間患者的生命體征更加平穩(wěn)，避免強(qiáng)烈的刺激誘發(fā)癲癇發(fā)作及顱內(nèi)壓增高， 引起腦出血。

4.3 鎮(zhèn)靜優(yōu)化方案可降低患者床旁經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率 近幾年鎮(zhèn)靜應(yīng)該由醫(yī)生還是護(hù)士來(lái)主導(dǎo)，尚存在較多爭(zhēng)議。醫(yī)生主導(dǎo)的鎮(zhèn)靜治療，因醫(yī)生不能時(shí)刻關(guān)注患者，藥物調(diào)控與鎮(zhèn)靜評(píng)估的不及時(shí)，容易造成鎮(zhèn)靜過(guò)度或過(guò)淺。護(hù)士可時(shí)刻對(duì)患者進(jìn)行病情觀察， 可動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜效果，但護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的知識(shí)掌握不如醫(yī)生，遇到鎮(zhèn)靜效果不佳時(shí)即調(diào)高鎮(zhèn)靜藥物劑量， 從而導(dǎo)致藥物超量。本研究由于經(jīng)皮擴(kuò)張至氣管套管進(jìn)入氣道時(shí)，在鎮(zhèn)靜劑及表面麻醉不足等因素影響下， 患者會(huì)出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺、呼吸抑制的表現(xiàn)。 對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)靜優(yōu)化方案護(hù)理， 在經(jīng)皮擴(kuò)張至氣管套管進(jìn)入氣道及吸痰過(guò)程中患者處于嗜睡、對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍的狀態(tài)，采用醫(yī)護(hù)一體化的合作模式， 使觀察組不良反應(yīng)較對(duì)照組明顯減少。在實(shí)施鎮(zhèn)靜優(yōu)化方案護(hù)理中，經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)結(jié)束時(shí)，患者仍處于睡眠狀態(tài)，但對(duì)刺激反應(yīng)敏感，保證了患者術(shù)后的恢復(fù)，有效降低了鎮(zhèn)靜過(guò)深導(dǎo)致的術(shù)后不良反應(yīng)，改善患者的臨床結(jié)局。