老年失智癥患者養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

楊振，張會(huì)君

（錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧錦州 121001）

照護(hù)性抑郁是指養(yǎng)老護(hù)理員在照護(hù)老年失智癥患者過(guò)程中由于多因素導(dǎo)致其心理應(yīng)激失控、自我價(jià)值感喪失以及自信心降低，進(jìn)而所引發(fā)的一系列消極情緒狀態(tài)。目前，對(duì)于養(yǎng)老護(hù)理員的心理精神、職業(yè)認(rèn)同以及專業(yè)技能培訓(xùn)均有一定的關(guān)注[1-3]，但針對(duì)基于列線圖的照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型尚未見(jiàn)報(bào)道。 因此， 本研究旨在探討影響照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為早期識(shí)別并預(yù)防養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的發(fā)生提供可靠性意見(jiàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用總體率估計(jì)樣本量公式N=Z21-α/2P（1-P）/d2進(jìn)行估計(jì)[4]，Z1-α/2為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布下面積，為1-α/2 所對(duì)應(yīng)的百分位數(shù)，取α=0.05，此時(shí)對(duì)應(yīng)的Z1-α/2=1.96；d 為容許誤差為0.15 P，P 表示照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的發(fā)生率，參考文獻(xiàn)約為57%[5]，計(jì)算樣本量約為130 例，考慮到研究過(guò)程中20%的樣本流失量及受人群特異性的影響，最終擬發(fā)放問(wèn)卷210 份。 研究者于2019 年9—12月通過(guò)便利抽樣法選取遼寧省錦州市和沈陽(yáng)市6 家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)203 例照顧失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）正規(guī)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作；（2）全職照顧老年失智癥患者；（3）照護(hù)老年失智癥患者≥1 年。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 經(jīng)報(bào)告由非照護(hù)因素而產(chǎn)生抑郁情緒者；（2）由于各種原因?qū)е碌臏贤ㄕ系K者；（3）非自愿參與本研究者。 老年失智癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）經(jīng)醫(yī)院確診或機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢測(cè)量表（Mini-Mental State Examination, MMSE）評(píng)估結(jié)果為失智癥者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：臨終期老年失智癥患者。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 （1）一般資料問(wèn)卷：由研究小組自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、受教育程度、工作時(shí)長(zhǎng)以及月收入共5 部分內(nèi)容。 （2）Zung’s 抑郁自評(píng)量表：包括精神性-情感癥狀、軀體障礙、精神運(yùn)動(dòng)性障礙、抑郁心理障礙4 個(gè)維度20 個(gè)條目，根據(jù)Likert 4 級(jí)評(píng)分，總粗分范圍為20～80 分，經(jīng)換算后得到標(biāo)準(zhǔn)總分，分?jǐn)?shù)＜50 為無(wú)抑郁情緒，分?jǐn)?shù)≥50 分為有抑郁情緒，量表總的Cronbach α 系數(shù)為0.86[6]。 （3）照護(hù)負(fù)擔(dān)量表：由張睿[7]在臺(tái)灣版本的基礎(chǔ)上漢化而來(lái)，用于評(píng)估照顧失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員的照護(hù)負(fù)擔(dān)，包括生理性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)、社會(huì)性負(fù)擔(dān)、時(shí)間依賴負(fù)擔(dān)及發(fā)展受限負(fù)擔(dān)5 個(gè)維度24 個(gè)條目，均按Likert 5 級(jí)計(jì)分，從非常同意（4 分）到非常不同意（0 分），分?jǐn)?shù)范圍為0～96 分， 本研究中量表的Cronbach α 系數(shù)為0.77，分維度的Cronbach α 系數(shù)為0.78～0.90。（4）心理韌性量表：于2007 年于肖楠等[8]漢化并推廣使用，包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)及樂(lè)觀3 個(gè)維度25 個(gè)條目，均按Likert 5 級(jí)計(jì)分，從從來(lái)不（0 分）到一直如此（4 分），分?jǐn)?shù)范圍為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員心理韌性水平越高，Cronbach α系數(shù)為0.91。 （5）領(lǐng)悟社會(huì)支持量表：由姜乾金[9]編制， 用于評(píng)估照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員的社會(huì)支持水平，包括家庭支持、朋友支持以及其他支持3 個(gè)維度12 個(gè)條目，采用Likert 7 級(jí)計(jì)分，分為范圍為12～84 分，分?jǐn)?shù)越高，代表社會(huì)支持水平越高。 量表總的Cronbach α 系數(shù)為0.90， 分維度的Cronbach α 系數(shù)為0.82～0.90。

1.2.2 資料收集 由課題組導(dǎo)師聯(lián)系各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，征詢其同意；課題組成員分為3 個(gè)小組，每個(gè)小組3 人，分別去往沈陽(yáng)市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、錦州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及留在課題組內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理； 獲得知情同意后，為保證填寫質(zhì)量，召集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對(duì)象集中在示教室利用手機(jī)問(wèn)卷星填寫， 現(xiàn)場(chǎng)由課題組成員統(tǒng)一指導(dǎo)。本研究發(fā)放問(wèn)卷210 份，回收有效問(wèn)卷為203 份，有效回收率為96.7%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，連續(xù)變量采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、分類變量采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的單因素分析。采用多因素Logistic回歸分析篩選影響?zhàn)B老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，運(yùn)用R Studio 軟件構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并利用列線圖進(jìn)行模型可視化；同時(shí)運(yùn)用Bootstrap 法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。 采用受試者工作曲線評(píng)價(jià)照護(hù)性抑郁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的診斷效能。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的單因素分析 共納入照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員203 例，存在抑郁情緒111 例（54.7%），不存在抑郁情緒92 例（45.3%）；不同年齡、受教育程度、健康自評(píng)狀況、月收入以及工作時(shí)長(zhǎng)的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的單因素分析（例）

2.2 養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的二分類Logistic 回歸分析 以養(yǎng)老護(hù)理員是否發(fā)生抑郁情緒為因變量（賦值：0=否，1=是），以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量 （自變量賦值見(jiàn)表2） 進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。 回歸分析結(jié)果顯示養(yǎng)老護(hù)理員的照顧負(fù)擔(dān)是照護(hù)性抑郁發(fā)生的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素；健康自評(píng)、心理韌性、社會(huì)支持是照護(hù)性抑郁發(fā)生的保護(hù)性因素（P＜0.05），回歸方程：=19.364-2.547×健康自評(píng)+0.174×照顧負(fù)擔(dān)-0.234×心理韌性-0.253×社會(huì)支持。 見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況

表3 照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的二分類Logistic 回歸分析

2.3 養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

基于進(jìn)入回歸模型中的獨(dú)立因素（健康自評(píng)、照顧負(fù)擔(dān)、心理韌性及社會(huì)支持），構(gòu)建照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并構(gòu)建列線圖，見(jiàn)圖1。運(yùn)用Bootstrap 法對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，H-L 偏差度檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=4.709，P=0.788，提示模型校準(zhǔn)度良好， 見(jiàn)圖2；ROC 曲線下面積AUC為0.976 （95%CI:0.959～0.993）， 提示模型區(qū)分度較好，見(jiàn)圖3。

圖1 照顧失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的列線圖模型

圖2 照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的分類校準(zhǔn)曲線

圖3 照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型的ROC 準(zhǔn)曲線

3 討論

3.1 養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的現(xiàn)狀 伴隨著我國(guó)老年失智癥群體比例的逐年增高， 加之認(rèn)知功能進(jìn)一步衰退和精神行為癥狀日益增多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員的照護(hù)承受能力，并對(duì)其造成一系列的不良影響[10-11]。 本研究結(jié)果表明，照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的檢出率為54.7%，遠(yuǎn)高于Sallim 等[12]、張瓊等[13]的研究結(jié)果（33.9%、21.49%）。究其原因， 老年失智癥患者常表現(xiàn)為不同程度的認(rèn)知障礙與精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 護(hù)理員在長(zhǎng)期照護(hù)老年失智癥患者的過(guò)程中既要兼顧常規(guī)的生理性照護(hù)，又要集中精力警惕意外事件發(fā)生，以致使其產(chǎn)生抑郁或焦慮癥狀。 相關(guān)研究也表明[13]，與其他疾病照顧者的抑郁水平相比， 老年失智癥照顧者的抑郁水平較高，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者在合理調(diào)配人力資源的同時(shí)， 應(yīng)高度關(guān)注照顧特殊群體尤其是老年失智癥患者的護(hù)理員的情緒變化；對(duì)有抑郁傾向的養(yǎng)老護(hù)理員及時(shí)運(yùn)用心理輔助手段加以干預(yù)。

3.2 養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁相關(guān)影響因素分析

3.2.1 照顧負(fù)擔(dān) 研究結(jié)果表明， 照顧負(fù)擔(dān)是照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于較重的照護(hù)負(fù)擔(dān)，養(yǎng)老護(hù)理員難以合理有效的分配時(shí)間得以休息，進(jìn)而出現(xiàn)身心疲乏[14]；另外， 伴隨著老年失智癥患者的精神行為癥狀日益凸顯，將對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員產(chǎn)生不同程度的攻擊行為，更加重養(yǎng)老護(hù)理員的照護(hù)壓力，進(jìn)而產(chǎn)生抑郁情緒。相關(guān)研究[15-16]也證實(shí)了該結(jié)論，即老年失智癥患者的精神行為系統(tǒng)癥狀是導(dǎo)致照顧者發(fā)生抑郁情緒最關(guān)鍵的因素。 因此， 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)合理調(diào)配人力資源，制定彈性的排班制度，以緩解照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員的照護(hù)負(fù)擔(dān)。

3.2.2 健康自評(píng) 研究結(jié)果表明， 養(yǎng)老護(hù)理員良好的健康自評(píng)狀況其照護(hù)性抑郁發(fā)生的保護(hù)性因素。黃達(dá)等[17]研究表明，老年失智癥患者照顧者的身體健康狀況是導(dǎo)致其在照護(hù)過(guò)程中發(fā)生不良情緒的直接因素。相較于健康狀況不佳的養(yǎng)老護(hù)理員，健康狀況較好的養(yǎng)老護(hù)理員會(huì)有更多的精力去完成相應(yīng)的照護(hù)任務(wù)， 對(duì)外部環(huán)境給予的刺激在心理和生理方面有更大程度的承受和消化能力[18]，進(jìn)而減少抑郁、焦慮等不良情緒的發(fā)生。因此，照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員應(yīng)建立良好的工作心態(tài)， 強(qiáng)化其身體素質(zhì)以有效應(yīng)對(duì)繁重的照護(hù)壓力并提升照護(hù)質(zhì)量。

3.2.3 心理韌性 研究結(jié)果表明， 心理韌性是照顧失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁發(fā)生的保護(hù)性因素。 心理韌性是衡量個(gè)體面對(duì)你逆境時(shí)經(jīng)過(guò)適應(yīng)和調(diào)整維持自身心理健康水平的能力[19]。 在面對(duì)繁重的工作照護(hù)負(fù)荷、 突發(fā)的應(yīng)激行為狀況以及不良的情感或語(yǔ)言交流時(shí)， 有著較高心理韌性水平的養(yǎng)老護(hù)理員能夠通過(guò)自身充分的心理建設(shè)與不斷調(diào)整較好的適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境所帶來(lái)的壓力，維持身心平衡[20]，進(jìn)而不易產(chǎn)生抑郁等不良情緒。因此，養(yǎng)老護(hù)理員在照護(hù)老年失智癥患者的工作中應(yīng)利用科學(xué)的手段提高自身的心里復(fù)原力， 不斷調(diào)整與適應(yīng)由外部環(huán)境帶來(lái)的身心應(yīng)激，以減少抑郁的發(fā)生。

3.2.4 社會(huì)支持 相關(guān)研究表明[21-22]，較高的社會(huì)支持水平對(duì)照顧者的心理健康具有較強(qiáng)的增益作用，與本研究的結(jié)果一致。社會(huì)支持可以是來(lái)自家人、朋友、鄰居、同事等提供的各種形式的認(rèn)可、支持和幫助[23]。 當(dāng)社會(huì)支持發(fā)揮積極作用，便會(huì)對(duì)照護(hù)者的身心健康產(chǎn)生增益的效果[24]。 具有較高的社會(huì)支持水平的養(yǎng)老護(hù)理員能夠在老年失智癥患者中投入更多的精力， 并更有信心的去應(yīng)對(duì)照護(hù)過(guò)程中的各種挑戰(zhàn)， 使他們能夠帶著高度的職業(yè)自信完成高難度的照護(hù)任務(wù)， 進(jìn)而減少其因照護(hù)而發(fā)生抑郁等不良情緒。 因此，管理者應(yīng)定期組織養(yǎng)老技能培訓(xùn)，提高養(yǎng)老護(hù)理員的照護(hù)技能， 并運(yùn)用有效的干預(yù)手段對(duì)具有抑郁輕向的護(hù)理員進(jìn)行長(zhǎng)期的心理疏導(dǎo)， 消除其主觀不良感受，緩解其身心壓力。

3.3 養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的科學(xué)性與使用性 列線圖是一種基于回歸結(jié)果的通過(guò)帶有刻度線段所展示的平面圖形， 其本質(zhì)是回歸方程的可視化[23]。 本研究將進(jìn)入回歸方程模型的4 個(gè)變量進(jìn)行整合，構(gòu)建列線圖模型，結(jié)果顯示，列線圖具有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度（H-L 偏差度檢驗(yàn)：χ2=4.709，P=0.788；AUC=0.976，95%CI:0.959～0.993）。基于列線圖，針對(duì)個(gè)體測(cè)得的變量值向第一行做垂線，找出對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)（points），各變量值對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)相加后在總分（total points）處找到一點(diǎn)，并向最后一行做垂線，找到照顧失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的發(fā)生概率（risk）。基于列線圖的照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的科學(xué)性和實(shí)用性， 能夠?qū)φ疹櫴е前Y患者的養(yǎng)老護(hù)理員提供個(gè)性化的、基于循證的、高準(zhǔn)確度的照護(hù)性抑郁風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)。同時(shí)，由于列線圖模型將危險(xiǎn)因素可視化， 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者可根據(jù)該模型對(duì)照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行抑郁風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)， 以便早期發(fā)現(xiàn)抑郁傾向，進(jìn)而進(jìn)行在其的有效干預(yù)，防止抑郁的發(fā)生。

4 結(jié)論

照顧老年失智癥患者的養(yǎng)老護(hù)理員照護(hù)性抑郁的檢出率較高， 本研究已構(gòu)建出該人群發(fā)生照護(hù)性抑郁的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型， 有利于早期識(shí)別該人群照護(hù)性抑郁的發(fā)生，此模型具有較好的檢驗(yàn)效能。本研究仍有不足之處， 雖然機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年失智癥患者越來(lái)越多，但分布較為分散，故樣本量有限，此后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步改進(jìn)模型的預(yù)測(cè)效能；同時(shí)，納入模型的影響因素有限， 今后應(yīng)繼續(xù)納入更多的公認(rèn)因素，對(duì)該結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的補(bǔ)充。