對急性缺血性腦卒中患者基于多學科協(xié)作診療干預的效果觀察

黃翠紅，劉道清，朱俊英，袁靜，黎春常，李新云，代成波

（廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學科學院a.介入導管室；b.急診室；c.放射科；d.神經科，廣東廣州 510080）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS）是我國最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的69.6%～70.8%，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復發(fā)率的特點[1]。 此外，隨著社會老齡化的加劇，我國急性缺血性腦卒中發(fā)病率快速上升且呈年輕化趨勢，給家庭和社會帶來嚴重負擔[2-3]。 目前，臨床上常用的治療方法包括靜脈溶栓和支架取栓術， 但受治療時間窗短等因素的影響， 僅少數患者能夠得到及時有效的治療。因此，在有限時間窗內高效運作的卒中救護體系是提高救治效率的關鍵[4]。 多學科協(xié)作診療（multidisciplinary diagnosis and treatment, MDT）是指臨床上2 個或2 個以上的學科， 針對某個臨床疾病，通過多學科專家討論，最快提出最佳治療方案的診療模式[5]。 近年來，多學科協(xié)作診療已成為國際醫(yī)學領域的重要診療模式，促進了多學科協(xié)作，提高了診療效率及成功率[6]。 我院是華南地區(qū)較早開展腦卒中介入治療的醫(yī)院之一， 本研究旨在探討對急性缺血性腦卒中患者基于多學科協(xié)作診療干預的應用情況，取得一定效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月1 日—2020 年6月30 日入住某三級甲等醫(yī)院68 例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象。 納入標準：（1）符合急性缺血性腦卒中診斷標準[7]；急性起病發(fā)病時間＜7 h；局灶性神經功能缺損評分 （National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）≥6 分、少數為全面神經功能缺損；（2）首次發(fā)病均于我院接受取栓治療者；（3）年齡18～80 歲（發(fā)?。? h、年齡＞80 歲者可酌情入綠道）。排除標準：（1）腦卒中再發(fā)者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）患有嚴重精神障礙或精神異常者；（4）明確有出血傾向病史或血管內治療禁忌癥者、妊娠者、凝血功能障礙者；（5）不同意簽介入手術同意書者。 選取2019 年1—9 月入院33 例急性缺血性腦卒中患者為對照組，男性18 例，女性15 例；年齡27～86（61.60±12.30）歲；疾病類型：大動脈粥樣硬化性腦卒中6 例，心源性腦卒中16 例，其他原因所致的缺血性腦卒中3 例，不明原因8 例；文化程度：小學及以下6 例，初中8 例，高中11 例，大專及以上8 例；婚姻狀況：已婚26 例，未婚7 例；入院時神經功能缺損評分為（18.00±6.68）分。選取2019 年10 月—2020年6 月入院35 例急性缺血性腦卒中患者為觀察組，男性20 例，女性15 例；年齡39～89（61.15±12.27）歲；疾病類型：大動脈粥樣硬化性腦卒中7 例，心源性腦卒中15 例，其他原因所致的缺血性腦卒中4 例，不明原因9 例；文化程度：小學及以下4 例，初中7例，高中15 例，大專及以上9 例；婚姻狀況：已婚31例，未婚4 例；入院神經功能缺損評分為（18.23±9.44）分。 2 組患者的性別、年齡、疾病類型、婚姻狀況、文化程度、 入院時神經功能缺損評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理干預。 （1） 初篩缺血性腦卒中患者，急診分診護士10 min 內根據患者病情進行快速甄別腦卒中患者， 疑似腦卒中患者會啟動綠色通道， 通知神經內科住院醫(yī)師并護送患者到達搶救室。（2）符合初篩進入綠色通道， 診斷考慮為急性缺血性卒中，發(fā)病時間＜24 h，年齡18 歲以上。（3）完成初篩準備工作進入綠道，搶救室護士迅速建立靜脈通道，采集檢驗標本，詢問病史、判斷病情，完善心電圖及CT 檢查前準備工作。 神經科總住院醫(yī)師在接到通知15 min 內到達會診，25 min 內完成CT檢查；45 min 內出CT 檢查報告。 （4）在60 min 內搶救室護士在CT 室配合溶栓治療。 若CT 結果示：大血管閉塞，立即送介入導管室行血管再通術。 （5）介入取栓準備工作，急診護士與介入導管室護士按常規(guī)手術進行交接班，三查七對一翻身看各處皮膚情況，手術護士對患者進行各項查對評估工作，查對包括手術同意書、接診時間、用藥情況、皮膚情況、管道情況、合作程度等。 （6）進入介入手術室后的準備，讓患者平臥于DSA 機器床上，安置良好體位，頭部造影病人用專用枕頭固定。 連接心電監(jiān)護儀器，并固定好各種管道及相應搶救儀器，并確保靜脈留置針通暢。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上給予多學科協(xié)作診療干預，具體措施如下。

1.2.2.1 多學科協(xié)作團隊組成 成立腦卒中救治小組， 由核心團隊和支持團隊構成。 核心團隊成員7名，包括：神經內科主任醫(yī)師及住院總醫(yī)師各1 名，急診室副主任醫(yī)師以上資格及護士各1 名， 影像科副主任醫(yī)師以上資格、 介入手術室主管護師及技師各1 名。 支持團隊9 名，包括神經內科醫(yī)師2 名，神經外科醫(yī)師1 名，影像科醫(yī)生1 名， 介入手術室護師1 名，技師1 名，檢驗科1 名，麻醉科醫(yī)師1 名，醫(yī)務科1 名， 均為畢業(yè)5 年以上， 從事本專業(yè)3 年以上。

1.2.2.2 團隊成員職責 （1）神經內科主任、急診室護士長分別擔任腦卒中救治小組組長、副組長，神經內科住院總醫(yī)師統(tǒng)一協(xié)調組織和實施。（2）核心團隊職責： 負責腦卒中救治工作小組各項工作流程制定及安排本專業(yè)相關負責醫(yī)師積極配合和參與腦卒中救治工作；每月進行1 次腦卒中救治工作小組會議，對當月每例救治患者進行流程回顧， 以優(yōu)化腦卒中救治流程；負責對本專業(yè)人員進行系統(tǒng)培訓，緊跟國內外腦卒中救治發(fā)展前沿。 （3）支持團隊職責：在核心團隊決策和指導下， 服從神經內科總住院統(tǒng)一協(xié)調和安排， 負責涉及本專業(yè)救治工作的具體實施與信息發(fā)布， 并動態(tài)報告患者所處流程階段與病情狀態(tài)。

1.2.2.3 團隊的統(tǒng)籌工作 （1）神經內科專家根據2018 年中國AIS 早期血管內介入診療指南[8]，按本院運作體系，制定搶救流程（見圖1）。 （2）急診科把快速識別腦卒中患者的流程圖貼在醒目位置，醫(yī)生和護士采用面、臂、言語、時間評分量表[9]快速識別并啟動綠道。 （3）綠道通暢的措施：符合綠道的患者，按先救人再繳費的原則，由專人安排優(yōu)先進行救治，在搶救室設置卒中單元，醫(yī)生在3.0 醫(yī)生診間系統(tǒng)選擇綠道入口進行開醫(yī)囑、驗單、檢查單等，檢驗標本試管用綠絲帶做標識，放在輸送帶上直達檢驗科，并電話告知檢驗科。

圖1 急性缺血性腦卒中患者多學科協(xié)作診療干預流程圖

1.2.2.4 臨床實施 （1）建立院內腦卒中急救綠道App：有急診科、神經內外科、影像科、醫(yī)務科等科室人員，值班醫(yī)生在App 界面推送綠道救治患者的信息，內容包括患者基本信息、聯(lián)系信息、創(chuàng)建時間、推送時間，具體時間段的數據，基礎生命體征（血壓、體質量、采血時間、快速血糖結果、心電圖、NIHSS 評分等），治療信息等。 在相應患者界面即可實現院內團隊實時溝通，互看信息。（2）縮短救治時間：介入手術同意書在簽CT 檢查、 溶栓等知情同意書時一起簽署，提前啟動介入室。神經內科老總和搶救室護士備好靜脈溶栓包及搶救藥物送患者到CT 室， 患者在CT 檢查過程中如果發(fā)現大血管閉塞，無需等待影像報告，如在溶栓時間窗內馬上進行靜脈溶栓，否則直接送介入導管室行血管再通術。 （3）簡化交班：急診護士、 手術護士和手術醫(yī)生確認手術同意書后接患者直入手術間， 患者其他資料可在進入手術后查看App，縮短交接班時間。 （4）建立腦卒中急診手術的應急預案：培養(yǎng)護士應急能力和提高?？茡尵燃夹g，每月對手術室護士進行搶救技能培訓并考核， 保證每人熟練掌握搶救技術。 對手術材料、 藥品進行備份，專放專用并有腦卒中綠道專用標識，隨時應急；急診人員接到電話后20 min 內啟動介入室，目的快速配合醫(yī)生手術，達到救治目的。 （5）制定介入手術室腦卒中急診手術搶救流程、強調護理重點，充分評估患者意識狀態(tài)、呼吸情況、查看瞳孔等，結合此類患者的特點，安全有效的約束，減少術中患者煩躁、意識不受控制、術中不合作等。約束固定位置：頭部、雙上肢、下肢、管道（輸液管、尿管） 。 保證各種監(jiān)護纜線鏈接牢固， 避免脫落， 影響病情觀察和醫(yī)生操作。 （6）并發(fā)癥處理：術中及術后出現技術性或高灌注出血以及大面積腦梗死等并發(fā)癥，及時在App 推送病情及影像學信息， 并聯(lián)系神經外科醫(yī)師關注跟進治療，發(fā)揮多學科協(xié)作診療團隊的作用。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 救治時間 包括入院-溶栓時間 （door to needle time, DNT）、入院-股動脈穿刺時間（door to puncture time, DPT）、轉診時間和待手術時間[10]。 入院-溶栓時間是指接診至治療所需時間；入院-股動脈穿刺時間是指動脈穿刺取栓者入院至股動脈穿刺時間；轉診是指患者急診室轉運至?？?手術室的時間； 待手術時間是指在介入手術室至開始手術的時間。

1.2.3.2 臨床結局 包括致死率、 致殘率和神經功能損傷情況。 記錄患者術后出現致殘、 致死的比例。 神經功能損傷情況參照美國國立衛(wèi)生研究院有關卒中的神經功能缺損評分量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）[11]，該評分共有11 項，內容包括：意識、意識水平提問、意識水平指令、凝視、視野、面癱、肌力共濟失調、感覺、語言、扣音障礙、忽視等，總分0～42 分，分級如下，0～1 分：正?；蚪跽?；＞1～4 分：輕度卒中/小卒中；5～15 分：中度卒中；15～20 分：中～重度卒中；21～42 分：重度卒中。 評分越高則神經功能受損越嚴重。

1.2.3.3 患者就診滿意度 借鑒王璐等[12]在使用的滿意度量表基礎上自行設計患者對支架取栓治療全過程的調查問卷， 包括醫(yī)護服務態(tài)度、 團隊業(yè)務能力、醫(yī)療環(huán)境、護理應急能力及主動性、患者需求、健康教育及溝通交流7 個方面， 采用Likert 5 級評分法，“不滿意”至“非常滿意”賦值1～5 分。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 處理數據，計量資料以均數和標準差表示， 組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組急性缺血性腦卒中患者救治時間的比較

觀察組入院-溶栓時間、入院-股動脈穿刺時間、轉診時間和待手術時間短于對照組（P＜0.001），詳見表1。

表1 2 組急性缺血性腦卒中患者救治時間的比較（±S，min）

表1 2 組急性缺血性腦卒中患者救治時間的比較（±S，min）

組別n轉診時間 待手術時間對照組觀察組33 35 tP入院-溶栓時間58.55±1.64 49.97±2.26 17.833＜0.001入院-股動脈穿刺時間123.12±4.23 109.37±3.73 14.250＜0.001 49.64±6.05 25.94±1.66 21.717＜0.001 46.67±2.51 26.23±1.68 39.674＜0.001

2.2 2 組急性缺血性腦卒中患者臨床結局的比較結果顯示，觀察組致殘率和神經功能缺損評分低于對照組（P＜0.05），而2 組致死率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 2 組急性缺血性腦卒中患者臨床結局的比較

2.3 2 組患者就診滿意度的比較 與對照組相比，除醫(yī)療環(huán)境外，觀察組對醫(yī)護服務態(tài)度、團隊業(yè)務能力、護理應急能力及主動性、溝通交流、健康教育和患者需求方面的評分均顯著提高（P＜0.001），詳見表3。

表3 2 組患者就診滿意度評分比較（±S，分）

表3 2 組患者就診滿意度評分比較（±S，分）

組別對照組觀察組tP n 33 35醫(yī)護服務態(tài)度1.88±0.93 3.97±1.04 8.725＜0.001團隊業(yè)務能力2.45±0.97 3.91±0.95 6.262＜0.001醫(yī)療環(huán)境3.94±0.82 4.00±0.84 0.300 0.765護理應急能力及主動性2.12±0.89 3.94±0.87 8.507＜0.001溝通交流2.24±1.09 3.74±0.92 6.149＜0.001健康教育1.73±0.80 3.60±1.19 7.637＜0.001患者需求2.06±1.03 3.71±0.93 6.975＜0.001

3 討論

3.1 基于多學科協(xié)作診療干預可縮短急性缺血性腦卒中患者的急診救治時間 隨著人口老齡化，全球每年發(fā)生急性缺血性腦卒中的人數超過1 370 萬人[13]，我國急性缺血性腦卒中的發(fā)病率正在逐年升高。 在全世界的主要死亡原因中，位居第2 位，其發(fā)病主要由于多種因素阻塞患者腦血管或中斷其腦組織供血，進而致使患者腦細胞出現損傷。由于腦組織幾乎無葡萄糖和氧儲備，所以大腦對缺氧及其敏感，腦組織供血中斷4～6 min 后即可出現不可逆的腦組織損傷， 故搶救時間是治療急性缺血性腦卒中患者成功的關鍵。 本研究結果顯示，觀察組入院-溶栓時間、入院-股動脈穿刺時間、轉診時間和待手術時間短于對照組（P＜0.001），究其原因，觀察組患者給予多學科協(xié)作診療干預， 優(yōu)化與完善臨床對急性缺血性腦卒中患者的救治程序[14-16]，如完善規(guī)章制度、明確各組員分工、團隊互相合作并密切配合、各環(huán)節(jié)設制時間限定等， 各成員只需按照規(guī)定執(zhí)行便能獲得良好的效果，從而贏得了搶救時間，使急性缺血性腦卒中患者的入院-溶栓時間、入院-股動脈穿刺時間轉診時間、待術時間明顯短。 多學科協(xié)作診療干預，各科室間得到充分溝通， 急診護士術前規(guī)范建立靜脈通道， 避免患者入室后因通路阻礙手術操作而要重新進行靜脈通道穿刺，節(jié)約了更多的時間。 此外，簡化交班減少了交接班時間，建立院內App，方便快捷查看患者資料，方便團隊人員之間的溝通，為患者節(jié)約更多的時間?；颊呖焖偃∷ê螅X組織恢復血液再灌注，可有效減少腦組織損傷，利于患者腦神經功能的恢復，進而提高了院內卒中救治能力[17]。 院內各相關科室的相互配合以及密切聯(lián)系與協(xié)調， 為腦卒中緊急救治提供了快捷通道， 為急性缺血性腦卒中患者爭取最佳的有效的搶救時間[16]。

3.2 基于多學科協(xié)作診療干預可改善急性缺血性腦卒中患者的臨床結局 既往研究表明， 急性缺血性腦卒中患者早期給予支架取栓的血管內治療優(yōu)于標準內科治療[18]。 支架取栓技術的優(yōu)點是可以提供更長的治療時間窗以及更高的恢復率， 從而改善了急性缺血性腦卒中患者的臨床結局[19]。 在本研究中，觀察組致殘率低于對照組， 主要是因為觀察組的多學科團隊協(xié)作應答能力能有效的縮短救治時間窗，這是至關重要的。 術前的急救綠色通道，術中規(guī)范的護理行為及搶救流程，提高護士病情觀察和搶救技術，術后出現并發(fā)癥的多學科協(xié)助及時處理，以及術后及時的康復訓練指導，既能提高搶救效率，亦能改善患者預后，從而降低致殘率的發(fā)生風險。 本研究中觀察組神經功能缺損評分低于對照組（P＜0.05），其原因可能是由于在救治急性缺血性腦卒中患者中基于多學科協(xié)作診療，有效縮短了實施各項救治措施的時間，患者能夠得到及時治療，促進神經功能恢復，積極改善臨床結局[20]。

3.3 基于多學科協(xié)作診療干預可提高急性缺血性腦卒中就診滿意度 本研究結果顯示， 觀察組的患者就診滿意度評分高于對照組（P＜0.05）。究其原因，觀察組患者給予多學科協(xié)作診療干預， 各?？漆t(yī)護人員分工合理、職責明確、配合嫻熟、處置有力，診療程序清晰， 促進了各科室醫(yī)護人員的團隊協(xié)作水平的提升，患者在就診過程中感受到了急診、檢查與會診零等待，各種治療措施及時到位，提高了患者的就診的安全感、信任度與就診滿意度。此結果也與部分學者的觀點一致[6，21]。 此外，多學科協(xié)作診療干預小組對患者實施術前健康教育、 術中優(yōu)化護理及術后康復指導。 通過多學科協(xié)作診療干預， 不僅增加了醫(yī)、護、患三方的交流與溝通，還能幫助麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師提高救治效率， 減輕患者對手術恐懼的負性情緒和應激反應，促進患者術后康復[22]，提升患者就診滿意度。