在院中實施慢病管理護理工作程序的探討

熊苗璐 劉玲英 樊細風(fēng) 李榮芳

在院中實施慢病管理護理工作程序的探討

熊苗璐 劉玲英 樊細風(fēng) 李榮芳

目的 在臨床實施慢性病的管理有利于提高患者滿意度,減少慢性病復(fù)發(fā),延長患者生命。方法 隨機將2 065例心內(nèi)科慢病住院患者分為對照組與實驗組。對照組1 043例,實施疾病護理常規(guī)。實驗組1 022例,在對照組的基礎(chǔ)上選派1名專職護士,為慢病患者提供住院期間即院中的疾病管理護理工作程序。結(jié)果 實驗組患者及家屬在患者住院期間對護理工作的滿意度為98.0%，出院后疾病相關(guān)知識知曉率為92.0%，對照組患者及其家屬對護理服務(wù)的總滿意度程度為93.1%，出院后對疾病相關(guān)知識的知曉率為80.2%，實驗組明顯均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。實驗組患者出院30天內(nèi)返院率為1.10%，對照組為7.71%，實驗組明顯低于對照組(P＜0.05)。結(jié)論 由專職護士對慢病患者實施管理的護理工作程序能提高患者滿意度,減少復(fù)發(fā),降低患者出院30日內(nèi)返院率。

慢病管理；程序；探討

2011年《中國慢性病報告》指出，非傳染性疾病導(dǎo)致死亡占我國所有死亡的83%,其中心血管疾病占38%，居首位,其次是癌癥和呼吸系統(tǒng)疾病[1]，其中，經(jīng)常吸煙、缺乏運動是主要的行為危險因素，而血壓升高，超重以及膽固醇升高則是主要的代謝性危險因素[2]。慢性病已經(jīng)成為危害我國人民健康，危害社會及經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展的嚴重公共衛(wèi)生問題和社會問題[3]。慢病管理：是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生，藥師及護理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達到提供健康，延緩慢病進程，減少并發(fā)癥，降低醫(yī)藥費用的一種科學(xué)管理模式。WHO研究報告指出，在中國慢性病估計是80%死亡的原因，并減少了70%的傷殘調(diào)整生命年，慢性病的中年患者死亡率也較一些高收入國家高[4]。2014年本科探索了對住院的慢病患者進行管理的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床資料以心血管內(nèi)科2014年1月～2014年6月收治的慢病(高血壓、冠心病)1 012例患者為對照組，其中男541例，女471例，平均年齡(68.2±11.5)歲。以心血管2014年7月～2014年12月收治的慢病1 001例為實驗組，其中男527例，女474例，平均年齡(68.7±11.3)歲。2組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組接受一般護理常規(guī)，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上選派1名專職護士，為慢病患者提供住院期間即院中的疾病管理護理工作程序，內(nèi)容如下。

1.2.1 選派1名專職護士，為患者提供入院時流程安排上的服務(wù)，安排檢查、介入手術(shù)、預(yù)約會診。建立一本各項檢查登記本，由處理電腦醫(yī)囑護士登記，由各組責(zé)任護士指導(dǎo)，專職護士負責(zé)落實補充。

1.2.2 負責(zé)建立醫(yī)生與患者之間的信息通道及時反饋，并對醫(yī)生的不規(guī)范行為進行監(jiān)督，并作出提醒。建立一本醫(yī)囑規(guī)范登記本，由處理電腦醫(yī)囑護士登記。對相關(guān)醫(yī)生當(dāng)天提醒，對存在共性的問題在晨會交班時提出。

1.2.3 指導(dǎo)并協(xié)助辦理出院、將各類醫(yī)保辦理出院的手續(xù)張貼到病房，并協(xié)助年齡大或文化程度低的患者辦理出院。在線接聽患者及家屬的相關(guān)問題，解決并記錄。由各責(zé)任護士進行、開展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢，出院康復(fù)指導(dǎo)。專職護士每天落實并補充。

1.2.4 逐步建立起了比較完善的患者資料庫，并通過電腦進行分類管理。

1.3 評價指標 出院患者滿意度及2組患者疾病相關(guān)知識的知曉率：采用出院后1周進行電話回訪對照組1 043例回訪成功1 012例，實驗組1 022例回訪成功1 001例。回訪成功率均達97%以上。同時通過電話詢問疾病相關(guān)知識知曉情況。比較2組患者出院30天內(nèi)的返院率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者及家屬在患者住院期間對護理工作的滿意度與出院后對疾病相關(guān)知識的知曉率對比 實驗組患者及家屬在患者住院期間對護理工作的滿意度為98.0%，對照組患者及其家屬對護理服務(wù)的總滿意度程度為93.1%，實驗組明顯優(yōu)于對照組（χ2=15.10，P＜0.05）；實驗組患者出院后疾病相關(guān)知識知曉率為92.0%，對照組患者出院后對疾病相關(guān)知識的知曉率為80.2%，實驗組明顯優(yōu)于對照組（χ2=27.05，P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者出院滿意度及對相關(guān)疾病知曉率對比［n（%）］

2.2 2組患者出院30天的返院率比較 實驗組患者出院30天內(nèi)返院率為1.10%，對照組為7.71%，實驗組明顯低于對照組（χ2=2.36，P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者出院30天返院例數(shù)及返院率統(tǒng)計（n）

3 討論

3.1 慢病管理工作程序貫穿到患者整個住院期間 隨著城市化、老齡化和全球化生活方式的變化，人類疾病譜發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，針對慢性病管理模式的研究已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要課題之一[5]，對住院患者進行慢病管理是一個新型管理模式的嘗試。按程序接待患慢病的新患者，由主班護士接待新患者，專職護士按醫(yī)囑安排患者預(yù)約檢查、會診，介入手術(shù)、這樣彌補責(zé)任護士因臨床治療、護理、文書書寫、病情觀察等工作而遺漏或交待不詳細等問題。如遇CT機突然出現(xiàn)故障不能安排，也能及時由專職護士提醒避免患者來回跑。減少了醫(yī)技與患者之間的糾紛。

3.2 建立了醫(yī)生與患者之間的信息通道 建立一本醫(yī)囑規(guī)范登記本，由處理電腦醫(yī)囑護士登記醫(yī)囑不規(guī)范之處，醫(yī)生如遇搶救開口頭醫(yī)囑或無菌技術(shù)操作不規(guī)范等行為，由配合護士集中會集到專職護士由專職護士逐一提醒。避免當(dāng)場提醒影響醫(yī)患關(guān)系。電子醫(yī)囑逐漸規(guī)范，醫(yī)生行為也逐步完善。

3.3 協(xié)助辦理出院，落實健康指導(dǎo) 各責(zé)任護士在患者住院期間，根據(jù)疾病恢復(fù)狀況即可行患者出院后的用藥、飲食、運動等康復(fù)指導(dǎo)。專職護士每天上午10～12時就當(dāng)天出院患者逐個地落實出院指導(dǎo)的情況，并加于補充。如有預(yù)約明日出院的可在下午4～5時進行。

3.4 出院后回訪 專職護士在患者出院1周內(nèi)進行滿意度回訪并詢問患者出院后疾病恢復(fù)情況如服藥、血壓、心率、飲食、睡眠等情況。告知復(fù)診時間、地點，科室電話、并敦促患者可能出現(xiàn)的疾病癥狀應(yīng)及時就診?？s短因突發(fā)事件的就醫(yī)時間。

3.5 建立患者信息數(shù)據(jù)庫 由專職護士就醫(yī)生工作站的患者信息進行歸類整理，為經(jīng)治醫(yī)生對出院患者回訪提供信息。

本組研究結(jié)果顯示實驗組患者及家屬在患者住院期間對護理工作的滿意度為98.0%，出院后疾病相關(guān)知識知曉率為92.0%，對照組分別為93.1%、80.2%，實驗組明顯均優(yōu)于對照組（P＜0.05），實驗組患者出院30天內(nèi)反院率為1.10%，對照組為7.71%，實驗組明顯低于對照組（P＜0.05）。這就表明由專職護士對慢病患者實施管理的護理工作程序能提高患者滿意度，減少復(fù)發(fā)，降低患者出院30天內(nèi)返院率，值得在臨床上推廣使用。

[1] 穆光宗，張團.我國人口老齡化的發(fā)展趨勢及其戰(zhàn)略應(yīng)對[J].華中師范大學(xué)學(xué)報，2011，50(5)：29-36.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.

[3] 胡建平，饒克勤，錢軍程.吳中國慢生非傳染性疾病經(jīng)濟負擔(dān)研究[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2007，15(3)：189-193.

[4] Strong K,Mathers,Leeder S.Preventing chronic diseases：how many lives can we save?[J].lancet,2005,366(9496)：1578-1582.

[5] 王媛媛，劉薇薇.以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性病患者自我管理模式研究綜述[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2010（1）：50-51.

Objective The implementation of chronic disease in clinical management can improve the satisfaction of patients, reduce the recurrence of chronic disease, prolong the life of patients. Methods 2 065 cases of chronic disease in Department of cardiology patients were divided into control group and experimental group. The control group of 1 043 cases, the implementation of conventional disease care. Experimental group 1 022 cases, a full-time nurse selected on the basis of the control group, provide hospital in disease management nursing work program for patients with chronic disease. Results Experimental group patients and their families in the inpatients satisfaction on nursing care after discharge was 98%, disease related knowledge rate was 92%, the control group total satisfaction degree and their families to the nursing service for 93.1%, after discharge of the disease related knowledge awareness rate was 80.2%, the experimental group was better than the control group (P<0.05), discharged patients in the experimental group within 30 days of reaction rate was 1.10%, the control group was 7.71%, the experimental group was signif i cantly lower than that of the control group (P<0.05). Conclusion By full-time nurses on patients with chronic diseases in the implementation management of nursing procedures can improve the satisfaction of patients, reduce the recurrence, reduces the patients discharged from the hospital within 30 days of the rate of return to hospital.

Chronic disease management; Procedure; Discuss

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.34.077

南昌市科技局指導(dǎo)性科技計劃項目（2014-ZDXLWS-044）作者單位：江西 330008 南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院（熊苗璐 劉玲英 樊細風(fēng)李榮芳）