原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)誤診1例分析

羅維蕓,王麗娟,何楊芳,付希英,蔡寒青

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科,吉林 長春130041)

*通訊作者

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)誤診1例分析

羅維蕓,王麗娟,何楊芳,付希英,蔡寒青*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 內(nèi)分泌科,吉林 長春130041)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(Primary hyperparathyroidism，PHPT)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期癥狀輕微或缺乏特異性表現(xiàn)，不被醫(yī)師重視。單純以口渴、多尿、多飲而血鈣正?；蜉p度增高為首發(fā)癥狀者很少見，現(xiàn)將于我院就診的PHPT伴高鈣危象1例臨床資料報(bào)告如下。

1 病例摘要

46歲男性，因口渴、多飲、多尿1月余于2014年11月21日入院。患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀，每日飲水量7 000-9 000 ml，尿量達(dá)5 000-10 000 ml，食量未見明顯增加，體重1個(gè)月內(nèi)減輕約6 kg，2日前就診于外院查尿比重<1.005，垂體MR平掃未見異常，于我院查空腹血糖(FPG)：5.5 mmol/L(3.9-6.1)，Na+：141.3 mmol/L(137-147)，Cl-：98.8 mmol/L(99-110)，K+：4.04 mmol/L(3.5-5.3)，Ca2+：2.82 mmol/L(2.05-2.85)，垂體6項(xiàng)結(jié)果未見異常；行禁水-加壓試驗(yàn)：尿比重<1.005-1.010，禁水8 h并注射水劑加壓素5U后升高至1.015，當(dāng)日夜尿減少。垂體增強(qiáng)MR顯示垂體左下緣似見斑點(diǎn)狀稍低弱強(qiáng)化區(qū)，神經(jīng)垂體未見確切顯示，遂診為“尿崩癥”，給予去氨加壓素(彌凝)早0.05 mg，晚0.1 mg，日2次口服治療，癥狀減輕出院。2015年9月5日該患因頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍、睡眠增多4天再次就診于我院，行頭部CT檢查后以“腦梗塞”收入神經(jīng)內(nèi)科，入院后發(fā)現(xiàn)血Ca2+：3.36 mmol/L(2.05-2.85)，P-：1.16 mmol/l(0.8-1.6)，Mg2+：0.89 mmol/l(0.7-1.15)，Na+：140.3 mmol/l(137-147)，K+：4.69 mmol/l(3.5-5.3)，Cl-：106.2 mmol/l(99-110)，次日經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診后明確診斷為“高鈣血癥”，給予大量補(bǔ)液、利尿，靜點(diǎn)氫化可的松200 mg持續(xù)靜點(diǎn)，皮下注射鮭魚降鈣素50IU/日及對(duì)癥、支持治療。2015年9月7日復(fù)查血Ca2+：4.07 mmol/l(2.05-2.85)，甲狀旁腺素(PTH)：727.7 pg/ml(15-88)，考慮為“高鈣危象、甲狀旁腺功能亢進(jìn)”，轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科。既往“高血壓病病史”1年，最高達(dá)190/85 mmHg，曾短期應(yīng)用“纈沙坦”等藥物，后自行停藥，未系統(tǒng)監(jiān)測血壓。查體：體溫：36.7℃；脈搏：69次/分；呼吸：18次/分；血壓：136/94 mmHg；身高：170 cm，體重85 kg，BMI：29.41 kg/m2；一般狀態(tài)欠佳，神志清楚，反應(yīng)略遲緩，自動(dòng)體位，概算定向力、記憶力和計(jì)算力基本正常，輕度構(gòu)音障礙，嗅覺正常。概測視力正常，無視野缺損，無眼瞼下垂，眼位居中，雙眼運(yùn)動(dòng)正常，雙瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。雙側(cè)咽反射存在，四肢肌力5級(jí)，肌張力對(duì)稱，腱反射無增強(qiáng)及減弱，無震顫及舞蹈樣動(dòng)作，雙側(cè)病理反射陰性。甲狀腺未觸及腫大，心、肺、腹部無異常，雙下肢無明顯水腫。經(jīng)復(fù)測血Ca2+：3.69 mmol/L(2.05-2.85)；PTH：1141.30 pg/ml(14-72)，骨鈣素(BGP)：9.09 ng/ml(1.8-8.4)，降鈣素(CT)：12.80 pg/ml(0-8.4)；垂體6項(xiàng)：生長激素(GH)：2.71 ng/ml(0.01-10)，黃體生成素(LH)：2.93 mIU/ml(1.5-9.3)，促卵泡素(FSH)：2.20 mIU/ml(1.4-18.1)，泌乳素(PRL)：3.61 ng/ml(2.1-17.7)；促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)<10 pg/ml(0.1-46)，促甲狀腺素(TSH)：0.82 mIU/ml(0.55-4.78)；性激素6項(xiàng)：LH：2.60 mIU/m，F(xiàn)SH：1.68 mIU/ml，PRL：3.46 ng/ml，雌二醇(E2)：31.58/ml(11.6-41.2)，孕酮(P)：0.28 ng/ml(0.28-1.22)，睪丸酮(T)：179.92 ng/dl(241-827)；甲功八項(xiàng)：甲狀腺素(TT4)：86.2 nmol/L(58.1-140.6)，三碘甲狀腺原氨酸(TT3)：1.42 nmol/L(0.92-2.79)，游離T3(FT3)：4.64 pmol/L(3.5-6.5)，游離T4(FT4)：17.32 pmol/L(11.5-22.7)，甲狀腺球蛋白(Tg)：6.0 ng/ml(0-20)，甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)：28 U/ml(0-60)，高靈敏促甲狀腺素(TSH)：1.318 mIu/L(0.3-5.0)；肝腎功能正常，堿性磷酸酶(ALP)：217 U/L(45-125)；頭部MR示：左側(cè)基底基區(qū)及放射冠區(qū)、半卵圓中心可見多發(fā)斑片狀、點(diǎn)狀長T1長T2信號(hào)。復(fù)查垂體MR平掃加增強(qiáng)示：未見異常信號(hào)。甲狀腺彩超提示：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，甲狀腺右葉背側(cè)被膜外低回聲，待除外甲狀旁腺疾?。凰煨屑谞钆韵亠@像，結(jié)果如下提示(見圖1)：靜脈注射99mTc-MIBI 740MBq后15 min，行甲狀腺區(qū)早期顯像：可見雙葉甲狀腺大小、位置、放射性分布基本正常，雙葉甲狀腺尚能保持正常蝶狀形態(tài)，相當(dāng)于右葉甲狀腺中部水平有一類圓形放射性分布增高影，余視野內(nèi)未見異常放射性分布。120分鐘后，行甲狀腺區(qū)延遲顯像：可見雙葉甲狀腺放射性分布明顯減低，早期相示右葉甲狀腺中部水平類圓形放射性分布增高影未見明顯變化(箭頭所示)，余視野未見明顯異常放射性分布。即刻行SPECT/CT頸部斷層顯像，SPECT/CT融合顯像(見圖2)示：右葉甲狀腺中部背側(cè)水平見類圓形稍低密度影，邊界尚清，大小約7.9 mm×5.7 mm，密度尚均勻，伴放射性分布異常增高。甲狀腺右葉下極攝取MIBI明顯增加，提示甲狀旁腺腫瘤可能。繼續(xù)給予低鈣飲食、補(bǔ)液、利尿、降鈣素及雙膦酸鹽及對(duì)癥、支持治療后癥狀緩解，復(fù)查血Ca2+：2.44 mmol/L(2.05-2.85)，P-：0.35 mmol/L(0.8-1.6)，Mg2+：0.48 mmol/L(0.7-1.15)。轉(zhuǎn)入外科行甲狀腺雙葉次全切除術(shù)，雙側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)，右側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后病理診斷(見圖3)為右甲狀旁腺腺瘤。術(shù)中監(jiān)測PTH變化：手術(shù)切除前PTH：285 pg/ml (15-65)，手術(shù)切除時(shí)PTH：139 pg/ml (15-65)，切除后10 minPTH：50.27 pg/ml (15-65)，切除后30 min PTH：45.98 pg/ml(15-65)；術(shù)后復(fù)查離子：Ca2+：2.23 mmol/L；P-：1.22 mmol/L。2個(gè)月后電話隨訪：患者無不適癥狀，停服彌凝后無口渴、多飲、多尿癥狀，無低鈣抽搐，血鈣磷水平正常。

圖1 甲狀旁腺99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像

圖2 甲狀旁腺顯像SPECT/CT融合顯像

圖3 甲狀旁腺術(shù)后病理結(jié)果(HE)

2 討論

PHPT臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期癥狀輕微或缺乏特異性表現(xiàn)，容易漏診誤診。本例患者首次癥狀表現(xiàn)為口渴、多飲、多尿，血鈣正常，禁水-加壓試驗(yàn)：尿比重<1.005-1.010，禁水8小時(shí)并注射加壓素5U后1.015，當(dāng)日夜尿減少，被誤診為“尿崩癥”，該患未檢測血滲透壓和精氨酸加壓素，若能檢測血滲透壓，比較尿滲透壓和血滲透壓，同時(shí)測定精氨酸加壓素，將能更好地鑒別是否為尿崩癥，從而減少誤診。張延美認(rèn)為[1]，對(duì)于無法解釋的神經(jīng)精神改變以及單純以口渴、多尿、多飲為表現(xiàn)者，鑒別診斷除考慮常見的尿崩癥、腎病、糖尿病及精神性多尿外，也要考慮PHPT的可能。協(xié)和醫(yī)院孟迅吾等作者[2]報(bào)告，約10%PHPT 患者血鈣值持續(xù)在正常范圍，約25%血鈣值呈間歇性輕度增高。于明香等[3]對(duì)血鈣正常的原因作出了如下解釋：①血總鈣正常，但離子鈣增高。②血PTH僅輕度增高，以致血清離子鈣水平尚維持在正常范圍。③骨和腎等靶組織對(duì)PTH發(fā)生抵抗，以致血鈣不增高。本例患者初診時(shí)血鈣水平處于正常范圍高限，未測離子鈣，因此易被忽略。

經(jīng)典的PHPT主要臨床表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)生腎結(jié)石、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍、明顯乏力、惡心嘔吐以及神經(jīng)精神癥狀等，實(shí)驗(yàn)室檢查高血鈣、低血磷、高尿磷及血清PTH明顯升高?，F(xiàn)代PHPT臨床癥狀較輕或無明顯癥狀體征，而通常為意外發(fā)現(xiàn)而診斷，血鈣輕度增高。非特異性癥狀常包括疲倦、乏力、健忘、抑郁、多飲、多尿及骨關(guān)節(jié)痛等。劉建民[4]指出，這些病人中只有10%-14%或低至2%的人表現(xiàn) PHPT 的影像學(xué)異常，腎結(jié)石的比例也從過去的40%-60%降低到<20%。該患第二次入院以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀入院，入院多次測血鈣及PTH明顯升高，Lowe等[5]對(duì)37例正常血鈣的PHPT患者平均隨訪3年(1-8年)，認(rèn)為正常血鈣的PHPT最終將轉(zhuǎn)歸為有癥狀的PHPT。該患經(jīng)超聲提示右甲旁腺區(qū)有異?；芈?，MIBI顯像提示右甲狀旁腺區(qū)放射性異常濃聚，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為右側(cè)甲狀旁腺瘤。行甲狀旁腺瘤切除術(shù)后血PTH恢復(fù)正常，因此PHPT診斷明確。

本例經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為：①近年來PHPT的檢出率越來越多，無癥狀患者的比例增高，可達(dá)50%-80%[6]，如遇到以口渴、多飲、多尿?yàn)槭装l(fā)癥狀而血鈣正常的患者應(yīng)考慮到PHPT，應(yīng)監(jiān)測血PTH及多次查血鈣、血磷、尿鈣，必要時(shí)檢測游離鈣；②禁水試驗(yàn)應(yīng)監(jiān)測和比較尿滲透壓及血滲透壓，避免誤診；③以口渴、多飲、多尿?yàn)槭装l(fā)癥狀而血鈣正常的不典型PHPT患者，測定精氨酸加壓素和血PTH能更好的鑒別尿崩癥和PHPT，對(duì)于PHPT的早期診斷有重要意義。

[1]張延美.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥19例報(bào)告及誤診文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床誤診誤治,2009,22(1):56.

[2]孟迅吾，邢小平，劉書勤,等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷( 附 134 例分析) [J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào).,1994,16(1):13.

[3]于明香，顏紅梅.血鈣正常的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥1例報(bào)告[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,36(6):789.

[4]劉建民.我國原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床特點(diǎn)[J].中國實(shí)用外科學(xué)雜志,2014,34(4):363.

[5]Lowe HI,McMahon DJ,Rubin MR,et al.Normocalcemic primary hyperparathyroidism:further characterization of a new clinical phenotype [J].2007,92(8):3001.

[6]張朝云，俞茂華，朱禧星.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥[M].陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)：上冊.第14版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2013:1246-1247.

1007-4287(2017)08-1419-03

羅維蕓(1990-)，女，甘肅人，在讀碩士研究生；蔡寒青(1972-)，女，博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師。

2016-09-08)