基于群體決策理論的多學(xué)科診療運(yùn)行過程及其影響因素

彭婷婷，姜 艷，蔣曉英，盧建龍

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海，200032

多學(xué)科診療(multi-disciplinary treatment，MDT)是指以疾病為導(dǎo)向，通過建立不同科室、不同醫(yī)生間的協(xié)作機(jī)制，綜合考慮患者的疾病狀況，基于多個學(xué)科的專家意見做出最佳治療方案的醫(yī)療模式[1]，其中最常見的是多學(xué)科討論會議(multi-disciplinary meeting，MDM)。這一方式尤其適合腫瘤等復(fù)雜且個體差異性大的疾病診治，已逐漸被寫入各大診療指南。我國多學(xué)科診療理念始現(xiàn)于21世紀(jì)初的部分東部大城市的三甲醫(yī)院[2]，近年來相關(guān)研究和應(yīng)用熱情高漲，特別是2018年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《關(guān)于開展腫瘤多學(xué)科診療試點工作的通知》，吹響了以腫瘤為首的多學(xué)科診療模式在全國范圍內(nèi)推行的號角。盡管目前國內(nèi)外發(fā)布了多學(xué)科診療建設(shè)相關(guān)指導(dǎo)意見，如英國國家癌癥行動組多學(xué)科討論實施建議[3]、國家衛(wèi)生健康委腫瘤試點實施規(guī)范，但其內(nèi)容主要聚焦在人員構(gòu)成和硬件建設(shè)上，較少涉及具體運(yùn)行過程這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)既往研究對多學(xué)科診療運(yùn)行過程的討論多圍繞單一病種或診療程序管理[4-6]，而較少涉及多學(xué)科討論與決策階段具體規(guī)則，因此如何高效地開展多學(xué)科診療工作仍不清晰。本研究基于群體決策理論和專家訪談，探索多學(xué)科診療運(yùn)行的理論機(jī)制，分析多學(xué)科診療這一特殊群體決策的過程及其影響因素，以期為多學(xué)科診療的高效開展提供理論依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取上海市某醫(yī)院與大學(xué)的專家作為訪談對象。納入原則包括權(quán)威性、代表性和廣泛性[7]，選擇在MDT領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗或?qū)θ后w決策、醫(yī)院管理等領(lǐng)域有較高學(xué)術(shù)造詣，能代表一類人群且涉及不同領(lǐng)域的專家。納入標(biāo)準(zhǔn)為具有10年以上相關(guān)工作或研究經(jīng)驗，具備中級以上職稱且對MDT有深入了解者。于2019年9-12月，對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院MDT首席專家、醫(yī)院MDT醫(yī)生、大學(xué)專家等共14位專家進(jìn)行訪談。見表1。

表1 訪談對象分布情況

1.2 研究方法

采用面對面訪談法，研究組成員中主持人負(fù)責(zé)訪談，記錄員進(jìn)行錄音和記錄。訪談圍繞MDT過程、MDT中群體決策機(jī)制、MDT效果的影響因素等問題展開。訪談結(jié)束后將音頻資料整理成文本格式進(jìn)行后續(xù)分析，采用NVivo 11.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，采用主題框架法進(jìn)行主題確定、資料編碼、資料分類與資料總結(jié)。通過質(zhì)性分析方法，基于群體決策理論厘清多學(xué)科診療運(yùn)行的機(jī)制。群體決策理論目前尚無統(tǒng)一的定義[8]，有研究將群體決策定義為把不同成員的偏好按某種規(guī)則進(jìn)行集結(jié)并合成群體唯一的偏好序列。群體決策與個體決策之間的區(qū)別主要在于群體決策有多人參與，并共同分享信息，同時決策者之間因意見分歧或沖突而相互影響[8]。群體決策過程可以分為群體互動和個體偏好集結(jié)兩個階段[8]。其中群體互動過程，即個體意見修正過程，是群體成員通過共享信息和交流，逐漸改變初始個體偏好的個體過程。而個體偏好集結(jié)過程，是指群體意見一致化的過程。影響群體決策效率的因素可歸納為3個層面[8-9]，一是群體基本特性相關(guān)因素，如群體規(guī)模及構(gòu)成、外部環(huán)境、信息完整度；二是群體互動過程中的相關(guān)因素，如主持人與領(lǐng)導(dǎo)能力、討論的程序、討論的規(guī)則；三是個體偏好集結(jié)過程中的相關(guān)因素，如決策方式、決策程序等。

2 結(jié)果

規(guī)范的MDT運(yùn)行過程包括3個階段，分別為會議準(zhǔn)備、會議討論和會議決策。每階段流程均會對診療效果產(chǎn)生影響。見圖1?；谌后w決策理論、現(xiàn)有文獻(xiàn)及專家訪談，結(jié)果表明多學(xué)科診療質(zhì)量和效果的關(guān)鍵影響因素包括以下6個方面[10-13]：團(tuán)隊構(gòu)成與參與度、硬件支持水平、信息收集完善程度與傳遞質(zhì)量、主持人主持能力、討論程序(辯論過程和決策過程)與討論規(guī)則(辯論規(guī)則和決策規(guī)則)、患者意見與決策執(zhí)行。見圖2。

圖1 多學(xué)科診療流程

圖2 MDT診療質(zhì)量和效果的關(guān)鍵影響因素

2.1 團(tuán)隊構(gòu)成與參與度

一個完整的腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊包含某腫瘤相關(guān)的所有診斷和不同治療方式背景的醫(yī)生，不同專業(yè)的醫(yī)生可以從不同角度提出特異性的治療方案，團(tuán)隊完善程度直接影響可能的治療方案收集的完善程度。而醫(yī)生的參與度直接影響了其專業(yè)領(lǐng)域治療方案的提出及其對其他團(tuán)隊成員的影響力，從而直接影響團(tuán)隊對不同治療方案的選擇偏好及團(tuán)隊制定綜合性治療方案的完整性。

2.2 硬件支持水平

會議室環(huán)境直接影響團(tuán)隊成員的發(fā)言意向，應(yīng)當(dāng)塑造一個鼓勵成員積極發(fā)言的環(huán)境；同時完善的信息系統(tǒng)能共享患者的影像資料以及實時查找和更新循證證據(jù)，有利于提高團(tuán)隊討論的效率。

2.3 信息收集完善程度與傳遞質(zhì)量

腫瘤治療強(qiáng)調(diào)個體化，患者信息收集程度，直接影響醫(yī)生對于治療方案的選擇[14]，同時不同醫(yī)生之間對于信息的接收程度存在差異，這也會影響不同醫(yī)生提出的方案，若信息不完整，有可能引導(dǎo)醫(yī)生提出錯誤的治療方案。若需要不同醫(yī)生進(jìn)行集體決策，則應(yīng)保障所有醫(yī)生接收信息的同質(zhì)化。

2.4 主持人主持能力

主持人決定了不同醫(yī)生的發(fā)言順序和討論方向，較高的主持能力能促進(jìn)所有醫(yī)生提出合適的治療方案[15]，同時保障各種方案能準(zhǔn)確客觀地被評估。對于含多種治療方法的綜合性治療方案而言，主持人對最終治療方案的完整性起到?jīng)Q定性作用。

2.5 討論程序與討論規(guī)則

有必要保障討論過程按照特定的程序進(jìn)行，防止出現(xiàn)診斷意見和治療方案的混亂，讓不同診斷意見和治療方案在特定時間、特定人群中得到充分的討論，才能保障團(tuán)隊集體決策的正確性。團(tuán)隊決策的權(quán)重和規(guī)則直接影響不同質(zhì)量方案的選擇，特別是在不同治療方案無法通過辯論區(qū)分優(yōu)劣的情況下，決策權(quán)重和決策規(guī)則直接影響了治療方案的選擇，進(jìn)而影響治療路徑和治療結(jié)局。

2.6 患者意見與決策執(zhí)行

MDT模式需要以患者為中心，因此患者意見也是影響團(tuán)隊決策意見選擇的重要因素[16]。通常情況下團(tuán)隊是基于科學(xué)，致力于追求最優(yōu)治療方案，但患者可能會更多考慮治療成本和方便程度，并最終影響治療方案的選擇。有效的治療方案是否能作用到患者身上，產(chǎn)生預(yù)期的治療結(jié)局，受到?jīng)Q策執(zhí)行程度的影響，往往團(tuán)隊決策意見會由于具體落實醫(yī)生意向、患者依從性等因素，在具體執(zhí)行中產(chǎn)生異議。

3 討論

3.1 多學(xué)科診療與傳統(tǒng)群體決策相比具有特異性

多學(xué)科診療是典型的群體決策過程，但其與常規(guī)群體決策相比有其特殊性與復(fù)雜性。首先，目的不同，MDT決策人是受患者委托，出于對醫(yī)療問題的本質(zhì)進(jìn)行學(xué)術(shù)化的討論，以給出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨负途S護(hù)患者的核心利益為最終目的。其次，多學(xué)科診療與常規(guī)群體決策的決策人群不同，MDT是工作內(nèi)容高度細(xì)分且互補(bǔ)的亞?？漆t(yī)生受患者委托，為事關(guān)患者生命健康權(quán)益的診療方案進(jìn)行集體決策。第三，多學(xué)科診療與常規(guī)群體決策的決策權(quán)重分配方法不同，MDT中決策權(quán)重清晰，主要的權(quán)重分配依靠醫(yī)生的權(quán)威程度，如首席專家的權(quán)威力和決策權(quán)重高于其他醫(yī)生，因此容易出現(xiàn)對決策矛盾的規(guī)避現(xiàn)象。多學(xué)科診療決策過程具有交互性， MDT不僅僅是團(tuán)隊群體內(nèi)部的討論，還發(fā)生與患者的交互，患者對治療方式的選擇也具有決定性的作用；同時MDT強(qiáng)調(diào)疾病治療方案的綜合性，導(dǎo)致交互過程包含對立與合作。MDT最為核心的特異性是討論過程是尋找診療證據(jù)的過程，以及根據(jù)疾病治療指南進(jìn)行路徑排除與綜合不同治療方法的過程，不同病種、不同疾病嚴(yán)重程度均直接影響多學(xué)科團(tuán)隊的構(gòu)成和不同專業(yè)醫(yī)生所占的決策權(quán)重。

3.2 規(guī)范的多學(xué)科診療互動與決策過程包含特定的程序

多學(xué)科討論的本質(zhì)特性是為患者提供個體化、綜合性、連續(xù)性的診療方案，其討論過程直接影響最終治療方案的產(chǎn)生?？茖W(xué)的多學(xué)科討論的議程和程序管理，有利于避免群體思維和從眾傾向，也決定了多學(xué)科討論的質(zhì)量，因此多學(xué)科討論中互動與決策過程的規(guī)范性至關(guān)重要。MDT的互動即團(tuán)隊成員的辯論過程，具體程序包括信息的同質(zhì)化傳遞、診斷和治療方案提出過程中專家意見的收集、診斷和治療方案提出過程中意見的辯論與循證支持。其中，信息傳遞過程是交互的基礎(chǔ)，MDT不僅需要收集完善患者資料，還需要不同醫(yī)生，特別是影像科、病理科醫(yī)生對患者病情信息進(jìn)行解讀和診斷，這就需要具備強(qiáng)大的影像、病歷等數(shù)據(jù)實時調(diào)閱功能；更需要關(guān)注團(tuán)隊不同醫(yī)生對信息獲取的同質(zhì)化，即保證團(tuán)隊每個人都能獲得充足的有利于診斷的信息，這就要求要有實時共享的數(shù)據(jù)信息，從而有利于提高信息傳遞的效率和準(zhǔn)確度[17]。其次，辯論過程的實質(zhì)是個人對信息的再整理和自我修正的過程，主要包括疾病的診斷和治療方案的選擇過程，不同的階段需要不同的醫(yī)生參與，其中治療方案的選擇過程，需要優(yōu)先篩選可能的備選治療方案，各位醫(yī)生需要在不同備選方案中選擇或整合使患者獲益最大的治療方案。MDT主要的互動方式是各自陳述不同治療方案的優(yōu)勢及缺陷，探討最適合患者的個體化、綜合性的治療方案。

MDT的決策即團(tuán)隊成員的個體偏好集結(jié)于表決過程，具體程序包括個體方案修正、備選方案排序、聽取患者意見、團(tuán)隊決策、決策執(zhí)行。其中，個體方案修正過程是不同醫(yī)生就不同治療方案進(jìn)行研判，也是基于討論的醫(yī)生認(rèn)知和偏好修正過程，是對患者基本病情的再認(rèn)知和再挖掘，以及對不同診療方法的預(yù)估效果依次排序或整合，使偏好逐漸趨于統(tǒng)一。在明確疾病診斷之后，當(dāng)團(tuán)隊診斷意見不能統(tǒng)一時，即進(jìn)入潛在方案整理收集階段。該階段通常由初級醫(yī)生提出治療方案，不同專業(yè)醫(yī)生開始就不同潛在治療方法進(jìn)行闡述。明確可能存在的潛在治療方案后，進(jìn)入決策方案選擇階段，即辯論階段。這一階段是由不同專家，特別是高級別醫(yī)生依次發(fā)言，討論不同治療方案的優(yōu)勢和弊端。

3.3 辯論與決策的關(guān)鍵原則影響多學(xué)科診療的效果

群體決策全過程受團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)力和團(tuán)隊創(chuàng)新性的影響，有研究證明變革型領(lǐng)導(dǎo)力有利于激發(fā)團(tuán)隊創(chuàng)新激情，有利于團(tuán)隊創(chuàng)新結(jié)果的產(chǎn)生，是影響群體決策質(zhì)量和決策效果的核心影響因素。但要避免由于領(lǐng)導(dǎo)者和成員之間的地位差距而出現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)專權(quán)的現(xiàn)象，可以通過公開討論規(guī)則來緩解。多學(xué)科會診中可能出現(xiàn)不同的診斷意見和治療方案，需要成員對不同方案進(jìn)行辯論，明確有效的辯論規(guī)則能保證辯論的效果。辯論需要明確發(fā)言權(quán)分配、發(fā)言時限、發(fā)言優(yōu)先順序等關(guān)鍵原則[18]，如在獲得主持人同意后進(jìn)行辯論，辯論嚴(yán)禁針對特定醫(yī)生，嚴(yán)格控制發(fā)言人的時間等。辯論出現(xiàn)的基礎(chǔ)是不同意見的產(chǎn)生，因此主持人應(yīng)鼓勵并保護(hù)不同意見，避免從眾現(xiàn)象，才能提出各種可能的潛在診療方案。

明確的決策原則也會提升多學(xué)科診療的效果。多學(xué)科診療是由來自不同專業(yè)的醫(yī)生參與，團(tuán)隊不同醫(yī)生的決策權(quán)重基本來自于其在各自專業(yè)的影響力和性格特點。如胃癌診療中內(nèi)鏡科醫(yī)生對于早期胃癌具有較大的發(fā)言權(quán)；胰腺腫瘤中放療醫(yī)生因無證據(jù)顯示放療對于胰腺癌的價值，因此其決策權(quán)重相對較低。MDT團(tuán)隊一般設(shè)有首席專家，即團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)者，作為最終決策的總結(jié)歸納者，具有最高的決策權(quán)及決策權(quán)重分配權(quán)。MDT表決過程的決策形式有多種，包括口頭表決、名義群體法(不記名投票)，但一般應(yīng)用廣泛的是口頭表決法，鑒于多學(xué)科討論致力于給出綜合性治療方案的目的，一般采用簡單多數(shù)規(guī)則作為決策規(guī)則。當(dāng)無法通過群體表決達(dá)成意見時，可采用的決策規(guī)則包括修正的有限簡單多數(shù)規(guī)則或近似簡單多數(shù)規(guī)則，即考慮到大多數(shù)人的意見，但最有權(quán)威的決策者的意見將起決定性的作用。

4 建議

4.1 規(guī)范診療程序，明確運(yùn)行流程

MDT運(yùn)行過程應(yīng)包括會議準(zhǔn)備、會議討論和會議決策這3個階段。會議準(zhǔn)備過程包括團(tuán)隊構(gòu)建、環(huán)境支持和信息收集3個步驟。會議討論過程主要流程包括信息傳遞、專家診斷意見收集、診斷意見辯論與循證支持、明確診斷意見、治療方案收集、治療方案辯論與循證。討論的具體環(huán)節(jié)也應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)則要求，包括信息傳遞同質(zhì)化規(guī)則、在診斷階段拒絕發(fā)表治療意見的規(guī)則、發(fā)言順序與發(fā)言時間控制規(guī)則、主持人主持規(guī)則。會議決策過程的主要流程包括個體方案修正、備選治療方案排序、患者意見與傾向、團(tuán)隊決策及會議記錄與決策執(zhí)行，應(yīng)明確的規(guī)則包括辯論禮儀、患者為核心、決策方式和決策規(guī)則。

4.2 組建適宜團(tuán)隊，充分收集信息

與傳統(tǒng)群體概念不同，MDT更強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊成員之間的特異性和互補(bǔ)特性，團(tuán)隊的大小將會影響決策結(jié)果，一般認(rèn)為能涵蓋不同專業(yè)醫(yī)生的10人左右的團(tuán)隊效率最高?；颊咝畔⒑脱C信息將決定群體決策的效果，因此應(yīng)在多學(xué)科討論之前對患者的基本病情和診療意向進(jìn)行充分收集整理，同時要求在討論過程中，團(tuán)隊成員能對該疾病的診療前沿和循證證據(jù)進(jìn)行充分的討論。

4.3 制定診療規(guī)則，尊重患者意見

多學(xué)科診療的辯論與決策過程需要明確關(guān)鍵原則，這有助于討論的順利展開。在辯論階段，可以采用以下規(guī)則：①發(fā)言分配權(quán)由主持人掌握，所有成員必須在征得主持人同意后，才能獲得發(fā)言權(quán)；②針對每一個議題，需限定每個成員的發(fā)言次數(shù)和發(fā)言時限，一般每個成員最多發(fā)言2次，每次發(fā)言不超過10分鐘；③發(fā)言內(nèi)容需與主題相關(guān)，理性探討不同意見；④主持人一般不參與辯論，除非發(fā)言人員違規(guī)；⑤發(fā)言的優(yōu)先順序也需明確，動議人、尚未發(fā)過言的人擁有優(yōu)先發(fā)言權(quán)。MDT的決策權(quán)重主要掌握在團(tuán)隊的領(lǐng)導(dǎo)者手中，決策規(guī)則可以采用以下3種： ①簡單多數(shù)規(guī)則：多數(shù)決策者選擇的方案作為最終方案；②修正的有限簡單多數(shù)規(guī)則：團(tuán)隊沒有決策權(quán)威，如果有限簡單多數(shù)規(guī)則導(dǎo)致平局，最有權(quán)威的決策者將做出最終選擇；③近似簡單多數(shù)規(guī)則：雖然考慮到所有決策者，但是最有才干的決策者的意見起決定性作用。表決的形式一般為口頭表決，領(lǐng)導(dǎo)者判斷不同方案的支持人數(shù)。當(dāng)不同方案無法通過表決決定，則可以采用修正的有限簡單多數(shù)規(guī)則和近似簡單多數(shù)規(guī)則，即由首席專家進(jìn)行判斷和決策。MDT最核心的原則是要以患者為中心，尊重患者對于治療方案的意見與偏好，才能保證患者依從性，提升MDT效果，最大限度地使患者受益。