小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位的臨床觀察

嚴(yán)士春

【摘要】 目的：探討小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位的臨床觀察。方法：選取筆者所在醫(yī)院2012年3月-2014年2月收治的64例小兒腸套疊實(shí)施空氣灌腸復(fù)位的影像學(xué)特點(diǎn)和成敗原因進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：64例患者經(jīng)空氣灌腸復(fù)位治療成功58例（90.63%），其中經(jīng)2次空氣灌腸復(fù)位成功者8例；空氣灌腸復(fù)位治療失敗6例（9.38%），其中回回結(jié)型3例，回結(jié)型3例；復(fù)位后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要有腹痛、腹瀉、發(fā)熱、血便、復(fù)套。結(jié)論：對小兒腸套疊患者實(shí)施空氣灌腸復(fù)位方法療效顯著，但經(jīng)復(fù)位治療失敗者不宜進(jìn)行強(qiáng)行復(fù)位，避免小兒腸套疊并發(fā)癥的產(chǎn)生。

【關(guān)鍵詞】 小兒腸套疊； 空氣灌腸； 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.083 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）35-0154-02

腸套疊是臨床中常見的小兒急腹癥，是指一段腸管套入相連的腸腔內(nèi)，引起的腸內(nèi)容物通過產(chǎn)生障礙[1]。有原發(fā)性及繼發(fā)性兩種類型，其中臨床最為常見的是原發(fā)性腸套疊，尚無明確的發(fā)病機(jī)制，臨床認(rèn)為該疾病發(fā)生是因腸蠕動(dòng)紊亂或腸管局部出現(xiàn)器質(zhì)性病變，造成部分腸管及其系膜進(jìn)入鄰近腸管中，從而引發(fā)梗阻癥狀。該病發(fā)展到晚期會(huì)伴有多樣并發(fā)癥，是導(dǎo)致死亡的主要原因之一[2]。因此，小兒腸套疊的早期診斷和治療變得尤為重要。在臨床治療中主要以空氣灌腸復(fù)位為首選，空氣灌腸具有安全性高、復(fù)位率高及無創(chuàng)、實(shí)惠等特點(diǎn)，被廣泛認(rèn)同和使用，本文對筆者所在醫(yī)院2012年3月-2014年2月收治的64例小兒腸套疊實(shí)施空氣灌腸復(fù)位的影像學(xué)特點(diǎn)和成敗原因進(jìn)行研究分析，為小兒腸套疊臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2012年3月-2014年2月收治腸套疊疾病患兒，并經(jīng)空氣灌腸確診為腸套疊的患兒64例，其中男40例，女24例，年齡：0～12個(gè)月患兒4例，12～24個(gè)月患兒8例，4～12個(gè)月患兒24例，4個(gè)月內(nèi)患兒28例；患兒臨床表現(xiàn)：血便、嘔吐、腹部包塊、陣發(fā)性哭鬧。

1.2 方法

采用上海醫(yī)療器械廠有限公司提供的XG501-5型X線診斷機(jī)與武漢市百斯康醫(yī)療設(shè)備有限公司提供的CAC-2000A型灌腸機(jī)進(jìn)行空氣灌腸，在實(shí)施空氣灌腸前將攝胸腹立位片，了解患者腸梗阻、有無腸穿孔和小腸積氣等具體情況。取左側(cè)臥位，利用弗氏管蘸取石蠟插進(jìn)患兒肛門內(nèi)，向氣囊內(nèi)注入20～30 ml的氣體；再連接灌腸機(jī)，將診斷氣壓調(diào)節(jié)至8 kPa進(jìn)行緩慢注氣，了解腸套疊的套頭與診斷情況，根據(jù)患者實(shí)際情況，可將壓力調(diào)至7～15 kPa。當(dāng)結(jié)腸影增寬、套頭回縮停止或明顯減緩時(shí)便可停止注氣，在爆出壓力6～10 min后開始排氣，在間歇5 min后再進(jìn)行注氣，在排氣時(shí)采用體外手法復(fù)位，在復(fù)位后使腸管氣體維持在4～8 kPa后進(jìn)行拔管。在治療后12 h內(nèi)禁止飲食，并給予抗生素預(yù)防病毒和感染，實(shí)施靜脈滴注補(bǔ)液。首次復(fù)位失敗者若無明顯的手術(shù)指針即可實(shí)施二次復(fù)位，對于復(fù)位失敗者可實(shí)施手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者復(fù)位前后情況：有無腹腔滲液、腸梗阻、氣腹或其他并發(fā)癥產(chǎn)生；實(shí)施充氣后套疊頭的推進(jìn)速度與活動(dòng)度。

2 結(jié)果

64例實(shí)施空氣灌腸復(fù)位患兒中，復(fù)位成功58例（90.63%），其中經(jīng)2次空氣灌腸復(fù)位成功者8例（13.79%）；空氣灌腸復(fù)位治療失敗6例（9.38%），其中回回結(jié)型3例（50.00%），回結(jié)型3例（50.00%）。復(fù)位治療失敗患兒發(fā)病時(shí)間均超過24 h，并伴有不同程度的精神差、血便、哭鬧減弱。套疊頭呈分葉狀，在進(jìn)行加壓時(shí)的套疊頭部推進(jìn)較為緩慢，在停止注氣后疊頭出現(xiàn)往回縮。再次加壓時(shí)套疊頭會(huì)再次移至上次停留處。在復(fù)位后患者出現(xiàn)的主要并發(fā)癥為：腹痛、腹瀉、發(fā)熱、血便和復(fù)套等癥狀。

3 討論

急性腸套疊屬于嬰幼兒常見急腹癥，患兒主要有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹部臘腸樣包塊及果醬樣血便。其中回結(jié)腸型發(fā)生率最高，占急性腸層疊總發(fā)生率的95%，非手術(shù)治療為患兒首選治療手段，但根據(jù)患兒病情判斷，有10%～30%患兒需接受手術(shù)治療。相關(guān)研究資料表明，急性腸套疊患兒接受手術(shù)治療后，復(fù)發(fā)率一般在2%～5.4%[3]，且病晚期并發(fā)癥發(fā)生率高，可對患兒生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，所以早期診斷、早期治療是改善患兒預(yù)后的重要內(nèi)容。腸套疊患兒發(fā)病時(shí)間如果在48 h內(nèi)，其基礎(chǔ)情況良好，未見明顯脫水、腹脹及電解質(zhì)紊亂等不良現(xiàn)象，則可安排患兒接受空氣灌腸整復(fù)治療；如果患兒發(fā)病時(shí)間超過48 h，患者出現(xiàn)明顯腹脹，或出現(xiàn)腹膜炎體征，則不宜安排其實(shí)施空氣灌腸整復(fù)治療。

腸套疊是的常見病因主要是嬰幼兒腸梗阻，目前該病的發(fā)病機(jī)制還尚未明確。相關(guān)研究表明，95%的病例屬于自發(fā)性，及少數(shù)病例存在腸重復(fù)畸形等腸壁病變[4]。出現(xiàn)腸套疊的的原因與胃腸炎、呼吸道感染病史有密切聯(lián)系。同時(shí)，極少數(shù)患者發(fā)病傾向于家族史，隨著超聲檢查與腸鏡活檢在腸套疊疾病中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，與小腸黏膜慢性炎癥和套疊也有著一定的關(guān)系。在進(jìn)行空氣灌腸復(fù)位前應(yīng)觀察患者有無腸梗阻、無腸穿孔、小腸積氣等現(xiàn)象，用弗氏管蘸將石蠟插入患兒肛門后向內(nèi)注氣，并連接和啟動(dòng)空氣灌腸機(jī)，首先將氣壓調(diào)節(jié)至8 kPa后進(jìn)行緩慢注氣，觀察患者腸套疊的診斷及套頭的大小、形狀和部位，在根據(jù)患者情況將壓力調(diào)至7～15 kPa。

有研究將幼豬作為研究對象，結(jié)腸穿孔壓力調(diào)至15 kPa以上，液體灌腸壓力在13 kPa以內(nèi)[5]。筆者認(rèn)為空氣灌腸壓力的壓力內(nèi)在15 kPa以內(nèi)。在施壓時(shí)進(jìn)行緩慢增加，并密切監(jiān)視疊頭退縮和結(jié)腸的擴(kuò)張情況，切記不能突然性或盲目性的加壓。當(dāng)套疊頭停止后、結(jié)腸內(nèi)氣體聚集便可停止注氣，同時(shí)當(dāng)患兒的血便量大、精神狀態(tài)不佳或哭鬧減弱時(shí)應(yīng)停止或謹(jǐn)慎加壓。在加壓間歇期間用手掌平放與疊頭上方的腹壁上，進(jìn)行逆時(shí)針按摩，套疊頭松解后將近端腸管的腹壁上固定，用手緊貼套疊頭的另一端，將其網(wǎng)退縮方向進(jìn)行反復(fù)的推壓，有利于降低脫套阻力，促進(jìn)復(fù)位。

部分腸套疊復(fù)位后腸壁水腫、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑均可對腸道蠕動(dòng)造成不良影響，從而導(dǎo)致首次復(fù)位失敗。對于首次復(fù)位失敗者不宜直接放棄非手術(shù)治療，可根據(jù)患兒具體情況進(jìn)行二次復(fù)位。多位學(xué)者均主張?jiān)谑状螐?fù)位失敗后48 h內(nèi)，可對身體狀態(tài)良好患兒進(jìn)行二次空氣灌腸復(fù)位，該期間需加強(qiáng)患兒補(bǔ)液治療，并根據(jù)患者實(shí)際情況給予鎮(zhèn)靜藥物[6-7]，二次復(fù)位效果與腸壁水腫情況、血液循環(huán)、套入時(shí)間均有密切聯(lián)系，其中套入過緊是導(dǎo)致難度增大的重要因素。患兒在進(jìn)行間斷注氣加壓復(fù)位后，患兒臨床癥狀、體征逐漸改善，腫塊影逐漸消失，小腸充氣，這是判斷腸套疊復(fù)位效果的重要依據(jù)。套疊頭的消失也不完全表示復(fù)位成功，如果患兒小腸充氣減少，表示可能有回回型腸套疊現(xiàn)象存在，若此時(shí)進(jìn)行拔管處理可能將該現(xiàn)象漏掉；立即拔管也可增加剛剛復(fù)位腸管發(fā)生反應(yīng)性痙攣的可能性，因此復(fù)位成功后維持一定壓力及20～30 min是十分有必要的。

在復(fù)位后20～60 min是腸套疊產(chǎn)生腹痛、腹脹、發(fā)熱等并發(fā)生的主要時(shí)間，產(chǎn)生并發(fā)癥的主要原因是腸道功能發(fā)生絮亂、腸道感染、內(nèi)毒素吸收等因素。經(jīng)補(bǔ)液和抗炎藥物治療后可得到緩解。護(hù)理人員在患兒復(fù)位后應(yīng)進(jìn)行常規(guī)血壓、體溫、生命體征等檢測觀察患兒有無便血、腹瀉、腹痛等癥狀，如果發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即給予抗炎藥物和補(bǔ)液治療，如果發(fā)現(xiàn)有腸壞死、腸穿孔癥狀，應(yīng)立即實(shí)施手術(shù)治療。本次研究結(jié)果顯示64例實(shí)施空氣灌腸復(fù)位患兒中，復(fù)位成功58例（90.63%），其中經(jīng)2次空氣灌腸復(fù)位成功者8例（13.79%）；空氣灌腸復(fù)位治療失敗6例（9.38%），其中回回結(jié)型3例（50.00%），回結(jié)型3例（50.00%）。復(fù)位治療失敗患兒發(fā)病時(shí)間均超過24 h，并伴有不同程度的精神差、血便、哭鬧減弱。套疊頭呈分葉狀，在進(jìn)行加壓時(shí)的套疊頭部推進(jìn)較為緩慢，在停止注氣后疊頭出現(xiàn)往回縮，再次加壓時(shí)套疊頭會(huì)再次移至上次停留處。這一結(jié)果與王茂盛等[8]的研究結(jié)果相近。

綜上所述，在實(shí)施小兒腸套疊空氣灌腸復(fù)位過程中應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不可盲目性進(jìn)行復(fù)位，在復(fù)位時(shí)應(yīng)根據(jù)病情的變化采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，對于首次復(fù)位失敗者，切不可強(qiáng)行采取復(fù)位，在治療后應(yīng)密切關(guān)注患者并發(fā)癥的產(chǎn)生，提前做好相關(guān)的預(yù)防工作。

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（收稿日期：2016-08-30）