25例硬脊膜動靜脈瘺患者的臨床特征分析

高煜，馮雪丹，王向波，閆鶴立，馬紅梅，鄒璨

硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是后天獲得性疾病[1]，約占脊髓血管畸形的70%[2]。其發(fā)病機(jī)制是供應(yīng)硬脊膜或神經(jīng)根的動脈在穿過硬脊膜時與脊髓引流靜脈直接交通形成瘺口，高壓的動脈血通過瘺口進(jìn)入靜脈，導(dǎo)致靜脈回流障礙、壓力增高，引發(fā)脊髓水腫、功能障礙，甚至缺血、壞死。該病年發(fā)病率為（0.5～1）/10萬[3]，臨床表現(xiàn)不典型，極易誤診、漏診，確診依靠全脊髓DSA檢查，延誤診治則會造成脊髓不可逆損害，導(dǎo)致嚴(yán)重不良預(yù)后?，F(xiàn)回顧性分析25例SDAVF患者的臨床特征，為早期正確診治該病提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2015年1月-2020年12月北京豐臺右安門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科連續(xù)收治的SDAVF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)全脊髓DSA確診為SDAVF；②行瘺口切除術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料不完整；②合并其他脊髓疾病影響脊髓功能。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過電子病歷系統(tǒng)收集SDAVF患者的臨床資料，包括性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、影像學(xué)資料、治療及轉(zhuǎn)歸。

1.2.2 隨訪及預(yù)后評價 通過門診或電話隨訪了解患者病情轉(zhuǎn)歸，中位隨訪時間為5（3～6）個月。術(shù)前及末次隨訪時采用改良Aminoff-Logue評分（Aminoff and Logue score）標(biāo)準(zhǔn)對患者的脊髓功能進(jìn)行評分[4]，評分項目及對應(yīng)分值：①步態(tài)，下肢肌力及步態(tài)正常計0分，下肢力弱但行走不受限計1分，行走受限計2分，行走需要一根拐杖或一些支持計3分，行走需要雙拐杖計4分，臥床或坐輪椅計5分；②小便，正常計0分，尿急、尿頻、尿遲計1分，偶爾失禁或潴留計2分，持續(xù)失禁或潴留計3分；③大便，正常計0分，輕度便秘、通便藥物有效計1分，偶爾失禁或持續(xù)嚴(yán)重便秘計2分，持續(xù)失禁計3分?；颊呒顾韫δ茉u分等于三項分值之和，療效分為改善、無緩解和惡化。改善：經(jīng)治療Aminoff-Logue評分減少≥1分；無緩解：Aminoff-Logue評分減少=0分；惡化：Aminoff-Logue評分增加≥1分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究為描述性研究，正態(tài)分布的計量資料以表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入25例SDAVF患者，其中男性21例（84.0%），女性4例（16.0%），男∶女=5.3∶1，發(fā)病年齡40～75歲，中位發(fā)病年齡61歲。病程2天～5年，中位時間5（2～12）個月。本組16例（64.0%）有誤診史，分別誤診為腰椎間盤突出癥6例（24.0%）、脊髓炎性脫髓鞘類疾病8例（32.0%）、脊髓腫瘤2例（8.0%）。

2.2 臨床表現(xiàn) ①起病形式：隱匿起病緩慢進(jìn)展21例（84.0%），在此基礎(chǔ)上突然加重3例（12.0%），急性起病4例（16.0%）。②首發(fā)癥狀：雙下肢無力5例（20.0%），雙下肢麻木6例（24.0%），雙下肢無力合并麻木13例（52.0%），尿潴留1例（4.0%）。③高峰期癥狀及體征：表現(xiàn)為運動障礙（雙下肢或四肢無力）25例（100.0%），感覺障礙（雙下肢、四肢、會陰部麻木）22例（88.0%），尿便功能障礙（尿失禁、尿潴留、排尿費力、便秘）16例（64.0%），腰背部疼痛3例（12.0%），呼吸費力、構(gòu)音障礙、吞咽困難2例（8.0%）。查體：雙下肢肌力減退（肌力0～Ⅳ級）23例（92.0%），四肢肌力減退（肌力Ⅱ～Ⅲ級）2例（8.0%），均遠(yuǎn)端無力較近端明顯；下肢肌肉萎縮1例（4.0%）；腱反射減弱7例（28.0%），腱反射活躍并病理征陽性8例（32.0%）；深感覺減退5例（20.0%），淺感覺減退21例（84.0%），感覺平面在胸2～腰1。

2.3 腦脊液檢查 11例行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液初壓均正常（110～160 mm H2O，1 mm H2O=0.0098 kPa），2例腦脊液白細(xì)胞計數(shù)輕度升高[分別為10×106/L、14×106/L（正常值為≤8×106/L）]，8例腦脊液蛋白水平升高[51～171 mg/dL（正常值8～43 mg/dL）]。

2.4 影像學(xué)檢查

2.4.1 脊髓MRI平掃 ①本組25例中19例（76.0%）病變位于胸腰段，2例（8.0%）病變位于骶段，4例（16.0%）病變位于頸段及顱頸交界區(qū)；均表現(xiàn)為長節(jié)段脊髓病變，累及4～10個節(jié)段，脊髓水腫增粗，術(shù)后水腫可較前消退（圖1A～B）。②T1WI序列呈低信號[18例（72.0%）]或等信號[7例（28.0%）]，T2WI序列均為高信號（圖1A、圖2A～B）。③19例（76.0%）髓周可見粗大的引流靜脈，T2WI序列呈“蟲蝕樣”異常血管流空影（圖1A、圖2A），其中脊髓背側(cè)15例（78.9%）、腹側(cè)2例（10.5%）、背腹側(cè)均可見2例（10.5%）。④18例行MRI增強(qiáng)掃描，11例（61.1%）強(qiáng)化，表現(xiàn)為髓質(zhì)不規(guī)則片狀強(qiáng)化或伴脊髓表面線樣強(qiáng)化（圖3A），其中5例（45.5%）呈現(xiàn)“斷層征”（圖2C）。

圖1 顱頸交界區(qū)硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 胸腰段硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)表現(xiàn)

2.4.2 脊髓CTA檢查 13例（其中2例為雙瘺口）在DSA檢查前行脊髓CTA檢查。脊髓表面可見異常迂曲血管影（圖2D）。除1例脊髓CTA檢查發(fā)現(xiàn)1個瘺口而經(jīng)DSA檢查證實為2個瘺口外，其余12例脊髓CTA檢查發(fā)現(xiàn)瘺口位置與DSA檢查結(jié)果符合，瘺口檢出率為93.3%（14/15）；10例脊髓CTA檢查供血動脈來源與DSA檢查結(jié)果相符（圖1C～D），3例不能查明供血動脈，供血動脈的檢出率為80.0%（12/15）。

2.4.3 全脊髓DSA檢查 25例患者中，23例（92.0%）為單瘺口，2例（8.0%）為雙瘺口。單瘺口23例：瘺口位于胸段12例（52.2%），腰段6例（26.1%），頸段及顱頸交界區(qū)3例（13.0%，圖1D），骶段2例（8.7%）；供血動脈為肋間動脈12例（52.2%），第1腰動脈6例（26.1%），椎動脈2例（8.7%），小腦后下動脈、骶前動脈分支及髂內(nèi)動脈分支各1例（4.3%）。雙瘺口2例：1例瘺口分別位于顱頸交界區(qū)和胸5椎體水平（圖3B～D），由右側(cè)椎動脈腦膜支和右側(cè)胸5肋間動脈供血（圖3C～D）；另1例瘺口分別位于胸6、胸10椎體水平，由相應(yīng)肋間動脈供血。

圖3 雙瘺口硬脊膜動靜脈瘺影像學(xué)表現(xiàn)

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 初診誤診的患者中7例接受糖皮質(zhì)激素治療，其中6例給藥后48 h內(nèi)癥狀迅速加重，1例癥狀無變化。確診后21例（84.0%）行瘺口切除術(shù)，4例（16.0%）行血管內(nèi)介入栓塞治療。中位隨訪時間為5（3～6）個月，4例（16.0%）失訪。完成隨訪的21例患者采用改良Aminoff-Logue評分評價預(yù)后：17例（81.0%）改善，3例（14.3%）無緩解，1例（4.8%）惡化并死亡。17例脊髓功能改善的患者中，16例（76.2%）運動功能改善，Aminoff-Logue步態(tài)評分減少1分11例、減少2分5例；6例（33.3%）尿便功能改善，Aminoff-Logue小便評分減少1分4例、減少2分2例，大便評分減少1分3例、減少2分1例。

3 討論

SDAVF好發(fā)年齡為60～70歲，男性發(fā)病率為女性的5倍[3]，本組病例年齡構(gòu)成及性別比例符合SDAVF常見于中老年男性的特點。SDAVF多隱匿起病緩慢進(jìn)展，與以往報道一致[2-3]，本組18例患者慢性起病進(jìn)行性加重，3例患者在此基礎(chǔ)上突發(fā)加重，數(shù)小時內(nèi)急劇進(jìn)展，其中1例因勞動負(fù)重誘發(fā)，考慮與髓內(nèi)動靜脈壓力差快速增大有關(guān)[5]，但潛在的動靜脈交通開放（瘺口形成）的原因目前尚不明確。

SDAVF多發(fā)生于脊髓胸腰段，占90%[6]，骶段次之，頸段及顱頸交界區(qū)較為罕見，僅占2%[7]。本組19例（76.0%）患者病變位于脊髓胸腰段，多表現(xiàn)為自下而上發(fā)展的雙下肢無力、感覺障礙及尿便功能障礙。其中3例（12.0%）伴有腰背部疼痛，考慮為充血增粗的髓周靜脈壓迫神經(jīng)根引起。2例（8.0%）患者病變位于脊髓骶段，尿便功能障礙較早出現(xiàn)，其中1例以排尿障礙起病。4例（16.0%）患者病變位于頸段及顱頸交界區(qū)，比例高于既往報道[7]。頸段及顱頸交界區(qū)SDAVF靜脈引流方式?jīng)Q定臨床癥狀，高流量向顱內(nèi)引流可導(dǎo)致顱內(nèi)出血[7-8]，低流量向脊髓引流導(dǎo)致脊髓功能障礙[9]。本組4例頸段及顱頸交界區(qū)SDAVF均為低流量向脊髓引流，2例患者雖頸髓受累但未出現(xiàn)上肢無力，另外2例患者初始癥狀為四肢無力，隨著水腫向上延伸累及腦干，出現(xiàn)呼吸費力、構(gòu)音障礙、吞咽困難，并在1周內(nèi)快速進(jìn)展至呼吸衰竭而使用呼吸機(jī)輔助通氣。腦干功能障礙是頸段及顱頸交界區(qū)SDAVF的特殊表現(xiàn)，此型SDAVF進(jìn)展迅速，病情兇險，應(yīng)密切觀察其病情變化。

SDAVF患者腦脊液檢查可呈蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象[10]，或呈白細(xì)胞及蛋白均升高的類炎癥反應(yīng)[11]，考慮與脊髓表面靜脈壓升高，細(xì)胞及蛋白外滲至脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有關(guān)[12]。值得重視的是，這一特點易與脊髓炎混淆而導(dǎo)致誤診。本組2例患者腦脊液白細(xì)胞升高，8例患者腦脊液蛋白升高。如果臨床表現(xiàn)符合SDAVF，不能因腦脊液呈類炎癥反應(yīng)而否定SDAVF的可能，應(yīng)積極完善DSA檢查明確診斷。

本組病例MRI均表現(xiàn)為脊髓中央髓質(zhì)水腫，脊髓增粗，T2WI矢狀位呈縱行條狀高信號，水平位呈中央高信號、周圍低信號環(huán)；76.0%的患者T2WI可見髓周異常血管流空影；61.1%的患者增強(qiáng)MRI呈片狀強(qiáng)化或伴脊髓表面線樣強(qiáng)化：本組病例以上影像特征與既往報道相符[3，13]。異常血管流空影是SDAVF早期診斷的關(guān)鍵[14]。靜脈高壓繼發(fā)血脊髓屏障破壞，對比劑漏入髓質(zhì)是出現(xiàn)髓質(zhì)強(qiáng)化的原因。Zalewski等[15]在43%髓質(zhì)強(qiáng)化的病例中觀察到“斷層征”，即長節(jié)段髓質(zhì)強(qiáng)化連續(xù)性出現(xiàn)一處或多處中斷，推測其原因為各脊髓節(jié)段固有靜脈引流路徑不同，部分節(jié)段無引流障礙，未出現(xiàn)靜脈高壓，髓質(zhì)不發(fā)生強(qiáng)化。本組5例（45.5%）可見“斷層征”，“斷層征”有助于SDAVF的早期識別。

DSA可顯示瘺口位置、供血動脈及引流靜脈，是診斷SDAVF的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于DSA為有創(chuàng)操作、技術(shù)難度大，其使用受到限制。CTA對瘺口位置的判斷有很高的準(zhǔn)確度，且因掃描范圍廣對發(fā)現(xiàn)多個瘺口有一定優(yōu)勢[16]。本組13例SDAVF患者行CTA檢查，與DSA檢查結(jié)果比較，CTA對瘺口的檢出率為93.3%，對供血動脈的檢出率為80.0%。CTA檢查安全無創(chuàng)、操作簡單、結(jié)果準(zhǔn)確度高，且有助于快速發(fā)現(xiàn)多個瘺口，建議對可疑SDAVF患者進(jìn)行常規(guī)CTA篩查，也可將其作為判斷手術(shù)效果的檢查手段。

SDAVF的治療目的是封閉瘺口，解除靜脈高壓。本組21例行瘺口切除術(shù)，4例行血管內(nèi)介入栓塞治療。一項前瞻性隊列研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年隨訪74.5%的患者運動功能恢復(fù)，僅58.5%的患者排尿功能改善，43.6%的患者排便功能改善[17]。本組出院后末次隨訪，76.2%的患者運動功能改善，33.3%的患者尿便功能改善。1例惡化死亡病例SDAVF病變位于顱頸交界區(qū)，大劑量激素沖擊治療后病情惡化，雖行瘺口切除術(shù)仍因并發(fā)重癥肺炎死亡。

術(shù)前癥狀持續(xù)時間及誤診史是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素[18]。本組1例顱頸交界區(qū)SDAVF患者雖病情危重，進(jìn)展迅速，但因及時行血管內(nèi)介入栓塞治療而獲得良好預(yù)后。3例術(shù)后癥狀無緩解者，均術(shù)前病程長且有誤診史，長時間靜脈高壓導(dǎo)致脊髓不可逆損傷影響其預(yù)后。SDAVF平均確診時間為1～3年，誤診率高[19]。本組誤診率為64.0%，分別誤診為腰椎間盤突出癥、脊髓炎性脫髓鞘類疾病和脊髓腫瘤。SDAVF被誤診為炎性脫髓鞘類疾病時，常經(jīng)驗性給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療，給藥后癥狀快速惡化是SDAVF的警示征[20]，發(fā)生率可達(dá)90%，通常在給藥后24 h內(nèi)發(fā)生，48 h達(dá)峰[21]?？赡艿臋C(jī)制是糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致水鈉潴留，容量增高加重靜脈高壓性脊髓損傷[10]。本組7例糖皮質(zhì)激素治療患者中6例在給藥后48 h內(nèi)癥狀急劇加重，其中1例死亡。此外，停用糖皮質(zhì)激素后隨著高容量狀態(tài)的改善臨床癥狀也能得到一定程度的緩解，又容易被誤判為糖皮質(zhì)激素治療有效而導(dǎo)致多次誤用。本組1例入院前先后給予3次糖皮質(zhì)激素沖擊治療，雖積極手術(shù)治療仍遺留四肢嚴(yán)重殘障。因此，是否使用糖皮質(zhì)激素也是影響預(yù)后的重要因素之一，對于長節(jié)段脊髓病變，在除外SDAVF前應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。

綜上所述，SDAVF多發(fā)生于脊髓胸腰段，以進(jìn)行性運動、感覺、尿便功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，顱頸交界區(qū)SDAVF可出現(xiàn)腦干功能障礙甚至危及生命。腦脊液檢查可呈類炎癥反應(yīng)，是導(dǎo)致誤診的因素之一。脊髓增強(qiáng)MRI“斷層征”有助于SDAVF的早期識別，DSA檢查是SDAVF確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。脊髓CTA檢查安全無創(chuàng)、操作簡單，對瘺口和供血血管的檢出率較高，建議將其作為SDAVF的常規(guī)篩查手段。SDAVF臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診，早期診治可更好地改善患者預(yù)后。

【點睛】SDAVF臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診，正確解讀脊髓MRI，及早完善CTA、DSA檢查有助于該病的早期識別。該病病因仍不明確，實驗動物模型仍未能成功建立，應(yīng)加強(qiáng)SDAVF的基礎(chǔ)研究，以指導(dǎo)臨床治療和疾病預(yù)防。