脊柱外科術中合理安置體位與壓瘡預防的護理體會

潘 婕，吳偉東，侯文進，劉 芳，龍艷婷暨南大學醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院廣州市紅十字會醫(yī)院，廣東 廣州 500；暨南大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州50000

俯臥位是手術標準體位之一，而標準體位是為正常手術順利進行提供保障的依據(jù)，在擺放體位時，標準體位更安全［1］。手術中，體位改變對機體的影響是極大的，包括對心血管系統(tǒng)的影響、對呼吸系統(tǒng)的影響以及對神經(jīng)系統(tǒng)的影響［2］。俯臥位是脊柱后路手術的最常用的體位，具有手術視野暴露充分，手術切口不偏離中線，便于醫(yī)生操作等優(yōu)點，但此體位可造成病人生理上的改變，易導致循環(huán)，呼吸障礙，神經(jīng)損傷，皮膚壓瘡和眼部受傷等并發(fā)癥，從而造成體位性低血壓、血壓驟然升高、頸椎脫位、術后失明等意外傷害［3］。手術患者是急性壓瘡的高危人群，其中外科手術患者壓瘡的發(fā)生率更高[4],為最大限度暴露手術視野、使病人舒適、避免因手術體位不當出現(xiàn)壓瘡，我們對115例脊柱手術患者進行合理體位安置和保護，探討其對機體的影響和術后患者壓瘡的預防。

1 對象及方法

1.1 對象

我院2009年～2012年采用全麻俯臥位手術患者115例，男83例，女32例。年齡53～82歲，平均年齡61±5歲，脊柱外科手術包括椎骨骨折44例，椎間盤摘除71例。將115例患者隨機分為2組，實驗組和觀察組，其性別、年齡無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組采用標準體位安置同時采用體位保護，觀察組采用傳統(tǒng)體位安置。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 環(huán)境要求：骨科手術無菌要求較高，術前2 h對手術間空氣進行凈化，調(diào)節(jié)好手術間溫度22～24℃。

1.2.2 體位準備 正確選擇合適的體位墊，凝膠胸墊2個，托手架2個，膝部墊1塊，足部海綿墊1個，約束帶1條，金霉素眼膏，眼部保護貼，頭部保護墊（C形凝膠墊1個）。

1.2.3 手術安全核查 手術三方手術室護士與麻醉師，手術醫(yī)生共同核對手術者姓名，手術部位，手術名稱，檢查患者身體上是否有裝飾物，發(fā)卡，手表，假牙。將患者的衣褲脫去，然后平臥手術推車上。

1.2.4 心理護理 手術病人由于手術部位的特殊性，心理壓力大，產(chǎn)生焦慮，恐懼的心理，必須做好解釋安慰工作，通過術前訪視，告知患者手術過程及方法。維護他們的自尊，消除病人的不良情緒，降低手術反應陽性率，配合麻醉手術過程，順利完成手術。

1.2.5 麻醉配合 病人進入手術室后，迅速建立輸液通道以保證麻醉所需，按照麻醉師要求，配合完成麻醉誘導和維持。氣管插管后，協(xié)助麻醉師安置好氣管套管，并妥善固定，嚴防脫出，危及病人生命，并檢查氣管導管是否對病人頭部造成壓迫，防止形成壓瘡。

1.2.6 體位安置 實驗組采用標準體位安置和體位保護：麻醉完成后，用手輕輕翻開上下眼臉，涂上金霉素眼膏。使上下眼臉閉合，貼上眼部保護貼。巡回護士與麻醉醫(yī)生，手術醫(yī)師三方協(xié)同將患者體位調(diào)整為俯臥位，取俯臥位時，采用軸線翻身法。麻醉師站在手術床頭，負責觀察患者，保護好氣管導管，協(xié)助將患者頭部一同轉(zhuǎn)動。在患者胸前，兩側(cè)髖部及膝部墊上軟墊減少胸部受壓，在患者小腿處墊上軟墊，使大腿與背部呈20°，雙小腿上翹與大腿呈30°，雙腿懸空避免腳趾受壓，雙手自然彎曲放于頭部兩例的托手架上，松緊要適宜，頭偏向一則置于C型頭圈內(nèi)固定，確保眼睛、鼻、唇及面頰部懸空。觀察組采用傳統(tǒng)體位安置。

1.2.7 俯臥位安置注意事項 俯臥位安置前，患者脫完衣服后注意保護患者隱私，根據(jù)需要適當?shù)卣趽趸颊呱眢w，使患者身心舒適。俯臥位安置前，應通知麻醉師，以保護患者頭部及各種管道如氣管導管，靜脈輸液管道等防止管道脫落等意外發(fā)生。留置尿管的患者，尿管應從下面引出，防止因身體擠壓尿管而影響術中對尿量的觀察，并對各種管道做好標識。俯臥位安置吋，手術醫(yī)生，麻醉師，手術護士三者用力應協(xié)調(diào)一致，動作輕緩，以維持患者脊柱的穩(wěn)定性。頭置于頭圈后應偏向一側(cè)，注意患者受壓的顴部皮膚。應調(diào)整接觸部位以縮短局都組織的受壓時間，每間隔20～30 min需調(diào)整頭部一次。在調(diào)整頭部時應托住下頜及額部，以避免從兩側(cè)托面部，以免托起面部時繃得過緊，增加受損機會，并做好時間的記錄。每次頭部調(diào)整后，應檢查眼睛的位置，避免眼部直接接觸頭托而使眼球受壓，術中注意頭部不能過低和控制輸液量，避免結膜水腫，減少眼部并發(fā)癥。俯臥位安置時，應保持胸腹部懸空，減少局部受壓，使呼吸運動不受限。保持靜脈回流良好，避免外周血液回流受阻。肢體固定時要加襯墊，不可過緊。為女性患者安置俯臥位時，應注意雙側(cè)乳房的擺放，應置于弧形拱橋的內(nèi)側(cè)，避兔受到擠壓而損傷。為男牲患者安置俯臥泣時，應注意陰莖、陰囊的擺放，應避免與體位墊接觸發(fā)生受壓而損傷。

患者外肢外展不移超過90°，以免損傷臂叢神經(jīng)。俯臥位時小腿墊高，使足尖自然下垂。

手術過程中密切關注手術的進程，保證輸液、輸血通暢，使用輸液加溫器和暖風機做好病人的保溫工作，防止病人低體溫。手術完畢，麻醉師分離氣管導管，由巡回護士，手術醫(yī)師，麻醉醫(yī)師共同配合，采用軸線翻身法，將患者平穩(wěn)翻身。戓仰臥位并同時移至推車上，摘除眼部保護貼，輕輕擦干凈眼膏，認真檢查頭面部及全身皮膚受壓情況?；颊咔逍押?，巡回護士要初步評估患者視力情況，做好護理記錄。

1.2.8 統(tǒng)計學方法 運用SPSS13.0進行統(tǒng)計學處理。

2 結果

實驗組納入的對象共計57例，其中壓瘡的發(fā)生率為0%，觀察組的壓瘡發(fā)生率為13.4%。兩組的壓瘡發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。另外下肢深靜脈血栓和泌尿系感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

表1 實驗組和觀察組的并發(fā)癥發(fā)生情況

通過正確安置俯臥位，保證了患者的安全和舒適，同時為手術醫(yī)生顯露了一個清晰的手術視野，便于了解手術醫(yī)生的操作。確保了手術安全順利，減少了手術并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

3 討論

安置俯臥位時應著重注意著力點和支撐點是否合理正確，保證著力點不妨礙患者的呼吸，不影響靜脈回流，不引起軟組織過度牽拉和壓迫［6］。合理正確的俯臥位的安置，既達到手術視野易于暴露和便于手術操作，又增進了患者的安全與舒適。對保障手術成功，避免發(fā)生并發(fā)癥有著重要意義。手術患者安全是手術室工作永恒的主題，成為醫(yī)院管理領域最重視的議題之一，手術體位并發(fā)癥的發(fā)生，增加了患者的痛苦，延長了住院日，增加了經(jīng)濟負擔，浪費了醫(yī)院的資源，影響手術病人的康復，降低生活質(zhì)量［7］。因此手術標準體位的正確安置，直接影響到手術安全及成敗。通過了解體位變化對機體的影響，針對手術體位安置不當所致并發(fā)癥的原因與預防,積極評估手術患者壓瘡危險因素是預防術中壓瘡的關鍵［8-9］，壓瘡的危險因素—內(nèi)源性危險因素、外源性危險因素、手術室特異性，術中壓瘡好發(fā)高危人群—脊髓損傷手術病人、神經(jīng)血管手術病人、長時間俯臥位手術病人等進行體位風險評估，制定手術體位安置標準，尤其是俯臥位手術病人，必須做到雙髖雙膝關節(jié)屈曲20°遠端關節(jié)低于近端關節(jié)，膝關節(jié)及小腿下墊軟墊，頭部置于有槽啫喱頭墊上，踝部背曲，足趾懸空，男性病人注意懸空會陰部，避免壓迫陰囊［10］。

脊柱外科術中摩擦力、剪切力等壓力形成的垂直力是引起壓瘡的最主要原因［11］?？陀^評估是俯臥位術后并發(fā)癥預防關鍵性的一步，應用危險因素評估量表對患者的狀況進行有效評估，是手術室護理有效干預的一部分，是手術室護理人員早期識別患者是否存在發(fā)生風險的危險，對風險發(fā)生的高危人群進行針對性的預防，合理分配有限的醫(yī)療護理資源［12］。因此，通過正確安置手術患者標準體位--俯臥位，加強巡視及保護，保證手術的順利完成［13］。

患者安全并不是一個新概念，南丁格爾就曾經(jīng)說過：“醫(yī)院首先須具備的條件就是不傷害生病的人，這是非常重要的一個原則”。很少有醫(yī)生、護士或其他醫(yī)務人員故意違反，但事實上在全球每個國家，每天都有患者在治療時受到傷害［14］。因此手術團隊必須熟練各種標準手術體位。體位安置正確與否是保證手術順利進行，提高患者術中舒適度，減少術中并發(fā)癥的關鍵環(huán)節(jié)［15］。

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