微創(chuàng)旋切術(shù)治療男性乳房發(fā)育癥的可行性研究

劉聰聰，于子溢，童 瀅，孫飛翔，肇 毅

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，江蘇 南京 210029

男性乳房發(fā)育癥（gynecomastia，GYN）是男性乳房良性疾病中最常見的一種［1］，約占男性乳腺疾病的60%～80%［2］，好發(fā)于新生兒、青少年和老年男性［3］，常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)乳房的腺體和/或脂肪組織的過度增生。臨床上根據(jù)是否存在明確病因?qū)YN 分為原發(fā)性和繼發(fā)性，以原發(fā)性較為多見［4］。女性化的乳房外形及對疾病病理性質(zhì)的擔(dān)憂，常給患者帶來一定程度的心理負(fù)擔(dān)。部分患者，尤其青少年因此出現(xiàn)社交恐懼、焦慮甚至躁狂等［5-7］。對于繼發(fā)性GYN，首先考慮病因?qū)W治療。對于原發(fā)性GYN及部分治療效果不理想的繼發(fā)性GYN，外科手術(shù)是唯一有效的治療方法［1］。外科手術(shù)的方式主要包括吸脂法、腺體切除法、吸脂聯(lián)合腺體切除法［7-8］。近年來，也有乳腺中心嘗試開展乳腔鏡皮下腺體切除術(shù)［4，9-12］。上述手術(shù)方式可有效減小乳房體積，但針對不同發(fā)育類型的乳房均有其應(yīng)用的局限性，且往往會留有較明顯的瘢痕，部分患者可能發(fā)生乳頭壞死、碟狀畸形等并發(fā)癥。近年來，乳房病變的微創(chuàng)旋切手術(shù)在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用，尤其用于乳房病灶活檢及良性腫瘤切除［13-14］。本課題組有多年超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，近年來將該手術(shù)方式創(chuàng)新應(yīng)用于治療GYN，顯示具有良好的手術(shù)效果及較低的并發(fā)癥發(fā)生率，患者滿意度高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

收集2018年6月—2020年9月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科接受微創(chuàng)旋切術(shù)治療的37 例GYN患者的臨床資料，共計(jì)61側(cè)乳房，相關(guān)資料獲取均得到患者本人同意。年齡15～40 歲，平均（23.9±5.8）歲。體重指數(shù)（body mass index，BMI）20.1～28.4 kg/m2，平均（23.8±2.7）kg/m2。其中單側(cè)乳房發(fā)育13例（35.14%），雙側(cè)24例（64.86%）。根據(jù)Cohan分類法，Ⅰ類19 側(cè)（31.15%），Ⅱ類37 側(cè)（60.66%），Ⅲ類5 側(cè)（8.19%）。根據(jù)Simon 分級法，Ⅰ級9 側(cè)（14.76%），ⅡA 級24 側(cè)（39.34%），ⅡB 級26 側(cè)（42.62%），Ⅲ級2 側(cè)（3.28%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無導(dǎo)致GYN的明確病因；②近期無性激素藥物應(yīng)用史；③患者有強(qiáng)烈手術(shù)意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查提示有乳房惡性病變可能；②有明確手術(shù)禁忌證，尤其有出血傾向者；③不能耐受全身麻醉者。術(shù)前行睪丸超聲檢查并檢測血清性激素（卵泡生成素、黃體生成素、雌二醇、孕酮、睪酮、泌乳素）水平以排除生殖、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，乳腺超聲檢查排除乳房其他病變，胸部CT 平掃判斷發(fā)育乳房的類型。同時(shí)完善三大常規(guī)、生化、凝血功能等術(shù)前常規(guī)檢查。所有患者術(shù)后常規(guī)病理均證實(shí)為GYN。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式

術(shù)前標(biāo)記：首先取站立位，標(biāo)記擬切除范圍（乳房上緣、下皺襞、內(nèi)緣及外側(cè)緣）；再取仰臥位，術(shù)側(cè)手臂外展，超聲（探頭型號My Lab 30，百勝Esaote，意大利）下標(biāo)記增生腺體及脂肪的范圍；標(biāo)記注射腎上腺素溶液的進(jìn)針點(diǎn)（圖1A）；切口選擇在腋前線和雙乳頭連線的交點(diǎn)處，長約3 mm（圖1B）。

麻醉和注射腎上腺素溶液：全麻成功后，常規(guī)消毒、鋪單。向乳房皮下及腺體、乳房后間隙注入1∶100 000 腎上腺素溶液（每100 mL 生理鹽水中加入1 mg 鹽酸腎上腺素），根據(jù)乳房大小確定腎上腺素溶液的用量，一般每側(cè)乳房注入200～300 mL，注射后按摩3 min使腎上腺素均勻彌散。

微創(chuàng)旋切手術(shù)過程：使用安珂（Encor）真空輔助乳腺旋切活檢系統(tǒng)（巴德公司，美國），選用7G 一次性旋切刀。超聲引導(dǎo)下將旋切刀置入乳房后間隙，“收割式”切除增生的腺體及脂肪（圖1C），旋切順序?yàn)閺娜榉肯路降缴戏剑瑥膬?nèi)側(cè)到外側(cè)，從基底到表面。旋切結(jié)束，超聲檢查是否存在殘留的腺體組織及活動(dòng)性出血。切除標(biāo)本呈條狀，每條組織長20 mm，直徑5 mm（圖1D）。對于腺體型及腺體脂肪混合型要求盡量切除全部腺體，可保留少許乳頭后組織。對于脂肪型增大的乳房根據(jù)患者體型及周圍脂肪厚度確定切除的范圍、厚度。

放置引流和包扎：旋切結(jié)束后用生理鹽水沖洗術(shù)野，判斷無明顯活動(dòng)性出血，從切口置入引流管，連接真空負(fù)壓瓶（圖1E、F）。術(shù)畢，胸部加壓包扎。

1.2.2 術(shù)后隨訪

分別在術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察指標(biāo)：①乳房外觀，采用Kasielska等［15］研究設(shè)計(jì)的術(shù)后6個(gè)月美容評估量表（表1）進(jìn)行評估，包括乳房大小、其對稱性、乳頭乳暈復(fù)合體（nipple?areola complex，NAC）的形狀和對稱性以及可見的瘢痕。②活動(dòng)度，包括正常、受限、固定。③乳頭感覺異常，包括無、可逆性感覺異常、不可逆性感覺異常。④患者滿意度，滿意度評分采用李克特量表用1～5 分表示［16］，其中1分為非常不滿意，2分為不滿意，3分為中立，4分為滿意，5 分為非常滿意。將1～3 分定義為不滿意組，4～5分定義為滿意組。

表1 術(shù)后美容評估量表

2 結(jié)果

2.1 微創(chuàng)旋切手術(shù)指標(biāo)及短期并發(fā)癥。

37 例患者均在全麻下順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)長取決于乳房大小，每側(cè)乳房手術(shù)時(shí)長40～125 min，平均（78.0±17.6）min，每側(cè)切除標(biāo)本185～650 條，平均（301.2±105.2）條。術(shù)中總失血量為15～200 mL，中位失血量35.0（25.0，52.5）mL。術(shù)后密切觀察引流量及顏色，連續(xù)3 d 無液體引出后即可拔除引流管。引流管放置4～13 d，平均（5.3±1.9）d。每側(cè)引流液體的總量40～440 mL，中位引流量90.0（72.5，112.5）mL。所有患者均未出現(xiàn)劇烈疼痛、感染及乳頭壞死。3 側(cè)乳房術(shù)后當(dāng)天發(fā)生皮瓣下出血，通過局部加壓包扎及靜脈注射止血藥物后出血得到控制，每側(cè)乳房總出血量分別為120、80、100 mL。

2.2 長期并發(fā)癥及術(shù)后隨訪結(jié)果。

總隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均（9.9±2.1）個(gè)月。2側(cè)乳房術(shù)后出現(xiàn)可逆性乳頭感覺遲鈍，術(shù)后2 個(gè)月自行恢復(fù)正常。所有患者均未出現(xiàn)碟狀畸形、乳房活動(dòng)度受限及二次發(fā)育等現(xiàn)象。

按照術(shù)后6個(gè)月美容評估量表評分，總分≤1分27例、總分＞1～2分9例、總分＞2～4.5分1例。總分＞2分的患者Simon分級為Ⅲ級，由于2側(cè)乳房皮膚冗余導(dǎo)致乳暈周圍皮膚皺縮，乳房外觀及對稱性欠佳。其余36例患者術(shù)后兩側(cè)乳房基本對稱，大小基本與體形相稱，NAC 對稱，局部未見明顯凹陷或隆起，胸壁平坦，外形自然，未見明顯瘢痕（圖2）。

圖2 右乳Simon ⅡA患者的臨床照片

2.3 患者滿意度

患者 滿意度評分4 分22 例，5 分15 例，平均（4.4±0.5）分，滿意度達(dá)100%（37/37），包括術(shù)后6個(gè)月美容評估總分＞2分的1例患者。

3 討論

GYN 是常見的男性乳腺疾病。部分GYN 有明確病因，稱為繼發(fā)性GYN，其病因包括兩類：一類是促使雌激素水平升高的疾病，常見的有肝硬化、真兩性畸形、腎上腺皮質(zhì)腫瘤；另一類是降低雄激素水平的疾病，如腎衰竭、Klinefelter綜合征、原發(fā)性睪丸功能不全等。但大多數(shù)GYN 沒有明確的基礎(chǔ)性疾病，稱為原發(fā)性或特發(fā)性GYN。根據(jù)乳房大小及有無多余皮膚又可將GYN 分為3 級（即Simon 分級法）：①Ⅰ級，乳房輕度增大，無多余皮膚；②ⅡA級，乳房中度增大，無多余皮膚；ⅡB級，乳房中度增大，伴多余皮膚；③Ⅲ級，乳房重度增大，伴多余皮膚。依據(jù)乳腺組織中腺體與脂肪的增生程度不同，可將GYN 分為3 種類型（即Cohan 分類法）：①腺體型（Cohan Ⅰ類），增大的乳房以腺體增生為主；②腺體脂肪混合型（Cohan Ⅱ類），增大的乳房中腺體和脂肪均有增生；③脂肪型（Cohan Ⅲ類），增大的乳房以脂肪增生為主。大多數(shù)情況下，對疾病病理的不確定和疾病帶來的心理壓力常會導(dǎo)致患者尋求外科干預(yù)。外科手術(shù)的目標(biāo)是通過最簡單的方法獲得最佳的外形和最少的并發(fā)癥。外科手術(shù)大體可分為3類，包括吸脂法、腺體切除法和吸脂聯(lián)合腺體切除法。吸脂法操作簡單，切口小且隱蔽，但該法只適用于脂肪型（Cohan Ⅲ類）及部分以脂肪為主的腺體脂肪混合型（Cohan Ⅱ類）患者，其缺點(diǎn)是單純進(jìn)行吸脂操作不能完全去除腺體組織，且殘留的組織有再次增生需二次手術(shù)的可能［17］。腺體切除法操作時(shí)視野清晰，可有效控制術(shù)中出血并能夠完整切除腺體組織，適用于腺體型（Cohan Ⅰ類）和以腺體為主的腺體脂肪混合型（Cohan Ⅱ類）患者，但術(shù)后易發(fā)生碟狀畸形、乳房活動(dòng)度減低和乳頭感覺異常、壞死。該法主要采用環(huán)乳暈半環(huán)形切口、乳暈周圍雙環(huán)形切口或乳房下皺襞切口，切口長度至少3 cm［18］。乳暈周圍雙環(huán)形切口和乳房下皺襞切口瘢痕較明顯、影響美觀；環(huán)乳暈切口雖然較隱蔽但對于乳暈較小的患者實(shí)施困難。有研究率先提出吸脂聯(lián)合腺體切除法，先行吸脂，再切除殘余腺體。對3種術(shù)式進(jìn)行比較的研究認(rèn)為聯(lián)合法優(yōu)于其他兩種方法，不僅可縮短開放切口的長度，同時(shí)也能避免術(shù)后碟狀畸形、再發(fā)育等的發(fā)生。但該法手術(shù)操作時(shí)間長，胸壁留有瘢痕仍是有待改善的問題［2］。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，有學(xué)者將該技術(shù)用于GYN 的手術(shù)治療。其優(yōu)勢體現(xiàn)在可適用于Simon 分級為Ⅲ級的患者，但手術(shù)操作易致乳頭乳暈區(qū)皮膚處皮瓣變薄，乳頭血運(yùn)差，引起乳頭缺血壞死及乳頭內(nèi)陷，從而影響美觀［4，9-12］。

乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)又名真空輔助乳腺活檢（vacu?um?assisted breast biopsy，VABB），通過負(fù)壓固定組織對病灶進(jìn)行條狀切割，從而達(dá)到腫塊活檢或切除的目的。近年來，國內(nèi)有個(gè)別嘗試用該技術(shù)治療GYN 的報(bào)道［19-20］。3 年來，本課題組對該術(shù)式治療GYN 進(jìn)行了探索，37 例患者入組，分析了此術(shù)式的可行性和手術(shù)效果。認(rèn)為與其他方法相比，該手術(shù)方式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)切口位于腋前線，且長度約為3 mm，可以保證術(shù)后胸壁不留明顯瘢痕；②旋切刀可同時(shí)切除腺體及脂肪，不需溶脂，手術(shù)操作簡便，易于掌握；③實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，切除的范圍和刀數(shù)可根據(jù)乳房大小及術(shù)中雙側(cè)乳房的視覺效果、對稱性進(jìn)行調(diào)整，因此術(shù)后胸壁平坦，外形自然，本組61側(cè)乳房均未出現(xiàn)碟狀畸形；④由于操作過程中可完整保留乳后間隙的纖維結(jié)締組織，術(shù)后沒有出現(xiàn)乳房與胸壁固定的現(xiàn)象，本組所有患者乳房活動(dòng)度正常；⑤乳頭壞死、乳頭感覺遲鈍及術(shù)后感染的發(fā)生率低，本組37例患者（61側(cè)乳房）術(shù)后均無乳頭壞死及感染發(fā)生，其中2側(cè)乳房術(shù)后早期出現(xiàn)乳頭感覺遲鈍，2個(gè)月后自行恢復(fù)。

經(jīng)過前期的探索及本組37例患者的治療，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①胸部CT平掃較超聲檢查更能準(zhǔn)確判斷發(fā)育乳房的類型（圖3），對于切除范圍及保留組織厚度的確定起重要作用。尤其對于Cohan Ⅰ類的患者，盡量切除增生的腺體，僅保留少許乳頭后組織，防止術(shù)后再發(fā)。而對于Cohan Ⅲ類的患者再發(fā)育的可能性小，術(shù)中切除的對稱性及均勻性是獲得完美外型的決定性因素。②預(yù)防出血可通過術(shù)前手術(shù)區(qū)域腎上腺素浸潤注射、術(shù)中靜脈途徑止血藥的應(yīng)用、術(shù)后即刻負(fù)壓引流及局部加壓包扎。③皮下積液會對乳房外形造成影響，且往往由于分布彌散而抽吸困難，建議連續(xù)3 d 無液體引出后拔除引流管。④彈力繃帶松緊度的調(diào)整對于塑形至關(guān)重要，確定無出血風(fēng)險(xiǎn)后逐漸放松彈力繃帶。⑤該術(shù)式對脂肪型、腺體脂肪混合型以及腺體型GYN患者均適用，對于Simon Ⅰ級、ⅡA級和ⅡB級GYN患者術(shù)后美容效果更佳，Simon Ⅲ級患者由于皮膚冗余選擇該術(shù)式需慎重，本組1例（2側(cè)乳房）Ⅲ級的患者出現(xiàn)乳暈周圍皮膚皺縮，影響美觀。

總之，經(jīng)過初步探索證明微創(chuàng)旋切術(shù)治療GYN具有可行性，值得進(jìn)一步研究、推廣。