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    隨訪在出院腦卒中患者后續(xù)康復(fù)中的研究進(jìn)展

    2017-01-11 03:22:34李莉陳善佳姜財謝官莉陶靜陳立典
    中國康復(fù) 2017年3期
    關(guān)鍵詞:出院康復(fù)醫(yī)療

    李莉,陳善佳,姜財,謝官莉,陶靜, 陳立典

    隨訪可為腦卒中患者提供立足于家庭的延續(xù)康復(fù)服務(wù),有利于提高腦卒中患者的遵醫(yī)行為,增強患者的自我康復(fù)意識,有效地控制腦卒中的病情發(fā)展,降低致殘率和復(fù)發(fā)率,減少后遺癥,提高患者的生存質(zhì)量。本文將從隨訪的目的、隨訪的方式、針對腦卒中患者隨訪的內(nèi)容等方概括對出院腦卒中患者進(jìn)行隨訪的研究進(jìn)展。

    1 對出院腦卒中患者進(jìn)行隨訪的目的

    1.1 有助于出院腦卒中患者的后續(xù)康復(fù) 腦卒中患者出院后還要經(jīng)歷漫長的疾病恢復(fù)期,患者多選擇社區(qū)康復(fù)治療或在家自行進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[1-2],但是由于缺乏正確的指導(dǎo)或者患者在家態(tài)度松懈,出院后的后續(xù)康復(fù)并沒有達(dá)到預(yù)期效果[3]。通過有效的隨訪能給予卒中后患者康復(fù)指導(dǎo),避免患者從醫(yī)院過渡到家庭的脫節(jié),提高患者參與康復(fù)活動的積極性[4],對腦卒中的后續(xù)康復(fù)有重要意義。

    1.2 改善腦卒中患者的生活質(zhì)量和提高患者的自我管理意識 社區(qū)生活中ADL與生活質(zhì)量關(guān)系密切相關(guān)[5];生病后患者生活質(zhì)量達(dá)不到發(fā)病之前的狀態(tài),帶給其一定心理上的落差[6],甚至產(chǎn)生抑郁。雖然現(xiàn)已經(jīng)開發(fā)出多種抑郁篩查工具,以及針對卒中后抑郁癥的預(yù)防和治療策略,但是并沒有降低卒中后抑郁發(fā)病的比例[7-8]。隨訪能夠給予卒中后患者心理上的支持和疏導(dǎo),可能是降低卒中后抑郁癥發(fā)病率的有效方式,同時隨訪可以提高患者的依從性,可以在一定程度上增強患者的自我效能和自我管理意識,進(jìn)而改善患者的健康狀況,提高患者的生活質(zhì)量,這對腦卒中患者具有重要的意義[9]。

    1.3 獲得醫(yī)療反饋意見以便提高醫(yī)療服務(wù)和腦卒中患者的滿意度 康復(fù)療效的影響是深遠(yuǎn)的,通過隨訪了解患者出院后的生活狀態(tài)可以客觀評價患者康復(fù)治療效果。例如有研究團(tuán)隊依照ICF研究卒中后患者出院后的社區(qū)參與能力和環(huán)境因素影響[10],在社會參與的層面上評估康復(fù)的治療效果,為醫(yī)生制定康復(fù)治療方案提供依據(jù),從而進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)水平。隨訪服務(wù)在一定程度上可控制疾病的復(fù)發(fā)因素,起到一定的預(yù)防作用[11];并且隨訪拓寬了醫(yī)療服務(wù)范疇,滿足患者度醫(yī)療服務(wù)的需求,提高卒中后患者的滿意度。

    2 隨訪的常用方式

    2.1 電話隨訪 電話隨訪擴(kuò)大了隨訪的范圍,增加了隨訪的時效性,降低隨訪的成本,電話隨訪是現(xiàn)在已經(jīng)成為醫(yī)院隨訪最常選用的方式之一,在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中大多數(shù)電話隨訪由護(hù)士介導(dǎo),目的是滿足患者出院后的心理支持和提供有效的醫(yī)療信息以及提高對醫(yī)院的滿意[12]。隨著時代發(fā)展,衍生出一些可以進(jìn)行電話隨訪的系統(tǒng)軟件,如互動式語音應(yīng)答 (Interactive Voice Response, IVR),患者只須用電話即可進(jìn)入服務(wù)中心,可以根據(jù)操作提示輸入的內(nèi)容,進(jìn)入作答系統(tǒng)。使用IVR進(jìn)行隨訪可以使受試者放下心理防備回答一些敏感話題[13],能夠完成不同人群的隨訪,同時可以進(jìn)行多語言系統(tǒng)的長期隨訪。這種隨訪方式具有隨訪內(nèi)容客觀真實、保密性強、訪問效率高等特點[14]。如今,在多項醫(yī)療領(lǐng)域,對患者出院后的隨訪都采用撥打電話的方式。

    2.2 家庭方式 家庭訪視是最早使用的隨訪方式之一,尤其適用于活動不便、存在溝通交流障礙的受訪者。通過家庭訪視便于與患者交流以及信息獲取,及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化等情況,對于患者居家康復(fù)方面的知識及技術(shù)給予指導(dǎo)[15];陽處富等[16]研究證實家庭訪視能夠改善腦卒中患者家庭生活質(zhì)量,提高心理承受和社會適應(yīng)能力;而且進(jìn)行家庭訪視組的患者在運動、感覺恢復(fù)程度,對疾病的認(rèn)識、認(rèn)同,恢復(fù)程度的心理承受能力、語言、動作、康復(fù)信心、情感人際交流能力和融入社會方面均有良好的表現(xiàn)。家訪在監(jiān)測患者慢性疾病方面更是發(fā)揮這重要作用,醫(yī)護(hù)人員的定時家訪可以鞏固和提高患者的依從性,有效控制疾病的各項指標(biāo)[17]。隨著科技的發(fā)展,各種新的隨訪方式的出現(xiàn)補充和替代這一傳統(tǒng)方式,但是不可否認(rèn)家庭訪視的干預(yù)和治療效果、得到隨訪數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,仍舊是各種隨訪方式中的“金標(biāo)準(zhǔn)”[18-19]。

    2.3 基于網(wǎng)絡(luò)隨訪 醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)上遠(yuǎn)程、異地對患者進(jìn)行疾病評估、診斷,醫(yī)護(hù)人員通過高分辨率的電視屏幕與患者進(jìn)行“面對面”的醫(yī)療隨訪及時給患者提供醫(yī)療建議,還可在異地監(jiān)測患者的體征情況;通過遠(yuǎn)程醫(yī)療隨訪服務(wù),既大量節(jié)約了患者或醫(yī)療服務(wù)人員在路途上的時間,也可達(dá)到同樣的醫(yī)療服務(wù)效果。遠(yuǎn)程醫(yī)療模式在國外發(fā)展迅速,但是在國內(nèi)發(fā)展相對較為緩慢,2014年,國家出臺“基于網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù),運用智能化醫(yī)療服務(wù)手段,向異地患者直接提供與醫(yī)療相關(guān)的服務(wù)”相關(guān)政策[20],一定會在某些程度上促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。這種醫(yī)療管理模式可以在幫助老年人更好的了解自己的健康狀態(tài),同時減輕老年人對醫(yī)院的依賴程度,有利于幫助家人節(jié)省時間及不必要的開支[21];隨著中國步入老齡化社會,老年人對醫(yī)療需求量的急劇增加,發(fā)展基于網(wǎng)絡(luò)視頻的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)對于中國國情更是具有深遠(yuǎn)意義。

    3 隨訪內(nèi)容研究現(xiàn)狀

    日常生活能力(Activity of Daily Living,ADL)是康復(fù)醫(yī)學(xué)中最基本也是最重要的關(guān)注點,同時也是隨訪研究中最重要的治療療效指標(biāo)。研究人員一般將ADL作為評價研究各種功能障礙的最相關(guān)因素,廣泛應(yīng)用于隨訪研究領(lǐng)域。除此之外,對出院腦卒中患者的認(rèn)知功能、心理狀態(tài)及自我康復(fù)訓(xùn)練等進(jìn)行隨訪研究越來越受到重視。

    3.1 患者出院后的認(rèn)知功能水平 認(rèn)知功能障礙(Post-Stroke Cognitive Impairment, PSCI)是卒中后最常見的功能障礙之一[22],研究表明卒中后認(rèn)知障礙變得明顯之前有一定的延緩期限[23]。Delavaran等[24]對卒中后幸存者進(jìn)行了一項10年的隨訪研究,結(jié)果表明PSCI在卒中發(fā)病后10年的患者中普遍存在,并且卒中后人群患有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的可能性遠(yuǎn)高于沒有卒中病史的人群;因此對出院后腦卒中患者進(jìn)行認(rèn)知功能監(jiān)測十分必要。WuMH等[25]研究結(jié)果強調(diào)了卒中后患者的認(rèn)知水平對其生活質(zhì)量的影響。因此對腦卒中人群出院后認(rèn)知功能進(jìn)行長期隨訪監(jiān)測,并給予適當(dāng)干預(yù)方式對于提高患者生活質(zhì)量有重要作用。

    3.2 患者出院后的心理狀態(tài) 腦卒中后抑郁(Post-Stroke Depression, PSD)是卒中后最常見的心理紊亂癥狀,大約會影響到30%的卒中幸存者[26]。PSD患者常表現(xiàn)為情緒低落、心煩意亂、失眠或嗜睡,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Volz等[27]對卒中后患者進(jìn)行隨訪,探究一般自我效能感(General Self-Efficacy, GSE)對PSD的影響。研究發(fā)現(xiàn)GSE降低和PSD有一定聯(lián)系。研究學(xué)者也對PSD的研究機(jī)制進(jìn)行了一系列的探究,研究表明對腦卒中患者進(jìn)行1年隨訪[28],PSD與病變位置(額葉或基底神經(jīng)節(jié))之間存在關(guān)系,同時也與卒中12個月后功能改善情況存在關(guān)系。PSD與患者的康復(fù)結(jié)局密切相關(guān),對PSD的有效管理可能可以改善患者的預(yù)后;對出院后腦卒中患者進(jìn)行心理狀態(tài)的追蹤,以降低心理問題的發(fā)生并探究造成心理紊亂的原因,對患者的長期康復(fù)意義重大。

    3.3 患者出院后進(jìn)行自我訓(xùn)練的效果 腦卒中患者出院后進(jìn)入漫長的疾病恢復(fù)期,大多數(shù)患者仍伴有運動功能障礙,這將嚴(yán)重影響患者的ADL,因此在家時的自我訓(xùn)練對于患者的功能恢復(fù)作用重大。近年來,多位學(xué)者針對卒中后患者自我訓(xùn)練的效果進(jìn)行了隨訪研究。Rand等[29]評估腦卒中后患者出院后,在家使用蘊含高科技的上肢和手功能訓(xùn)練器具進(jìn)行自行訓(xùn)練的可行性。結(jié)果顯示,遠(yuǎn)程監(jiān)控指導(dǎo)卒中后患者在家進(jìn)行上肢和手功能訓(xùn)練是可行的,參與者可以獨立的使用該系統(tǒng)在家進(jìn)行訓(xùn)練,隨訪結(jié)果顯示,患者的上肢功能和生活質(zhì)量均有改善。

    4 小結(jié)

    隨著我國步入老齡化社會,腦卒中人群數(shù)量逐年遞增,對社會造成不容忽視的壓力;腦卒中作為一種慢性疾病影響患者出院后的生活,也給患者及其家屬帶來沉重負(fù)擔(dān)。對出院后腦卒中患者進(jìn)行隨訪,了解患者康復(fù)療效、在家生活狀況并進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo)變得尤為重要。目前,針對腦卒中人群的隨訪研究逐年增多,但是高失訪率、低覆蓋率、低時效性、以及隨訪內(nèi)容不規(guī)范等給隨訪帶來障礙。因此,為改善隨訪服務(wù),可能需要長時間且大規(guī)模的研究,進(jìn)一步完善對出院腦卒中患者的隨訪服務(wù)且最大程度的發(fā)揮隨訪的作用。如開展多項研究探索適合不同類型腦卒中患者的隨訪方式、隨訪時間、隨訪頻率等,再者,隨著網(wǎng)絡(luò)通訊時代的來臨,探索通過網(wǎng)絡(luò)視頻對出院腦卒中患者進(jìn)行隨訪及遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)控也是一種完善隨訪服務(wù)的嘗試。

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