持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低肝膽外科住院醫(yī)囑不合理率的應(yīng)用

趙成龍，王 麗，賈海盼，張令春，方鳳琴，馬培志

(河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450003)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，它通過采取各種有效措施，提高服務(wù)、過程或系統(tǒng)來滿足質(zhì)量要求，使質(zhì)量達(dá)到一個(gè)新的水平和高度[1]。CQI原用于企業(yè)生產(chǎn)，20世紀(jì)80～90年代，CQI的實(shí)踐幾乎遍及西方發(fā)達(dá)國家的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2]。FOCUS-PDCA是20世紀(jì)90年代由美國醫(yī)院組織將聚焦問題(FOCUS)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(PDCA)創(chuàng)造性地相結(jié)合而產(chǎn)生的一種新型管理模式[3]。

河南省人民醫(yī)院藥學(xué)CQI小組采用FOCUS-PDCA的方式，通過FOCUS(F：發(fā)現(xiàn)問題；O：成立團(tuán)隊(duì)；C：明確現(xiàn)行流程；U：根本原因；S：選擇改進(jìn)方案)來立項(xiàng)，利用PDCA(P：計(jì)劃；D：執(zhí)行；C：檢查；A：處置)的工作模式來實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。在疾病診療過程中，醫(yī)師明確診斷后，通過醫(yī)囑用藥而實(shí)現(xiàn)疾病治療目的。因此，醫(yī)囑的正確開具，直接影響藥物的合理使用，住院醫(yī)囑合理率亦是衡量醫(yī)院質(zhì)量管理的重要指標(biāo)[4-5]。本研究針對重點(diǎn)關(guān)注科室，應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式提高住院醫(yī)囑合理率，取得了明顯成效。

1 資料與方法

1.1 資料 因住院醫(yī)囑數(shù)量較大，根據(jù)美康合理用藥系統(tǒng)，篩選住院醫(yī)囑數(shù)量較大且合理率相對較低的肝膽外科作為重點(diǎn)關(guān)注科室。統(tǒng)計(jì)開展CQI項(xiàng)目前(2019年1—3月)、后(2019年8—10月)的住院醫(yī)囑不合理率及相關(guān)問題類型。

1.2 方法 該項(xiàng)目采用FOCUS-PDCA的模式開展，以期明顯提高肝膽外科住院醫(yī)囑的合理率。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)現(xiàn)問題(F) 利用美康合理用藥系統(tǒng)對2019年1—3月肝膽外科住院醫(yī)囑進(jìn)行審核，肝膽外科住院醫(yī)囑不合理率為21.96%，不合理類型見表1，繪制柏拉圖(見圖1)，按照二八法則[6]，查檢表前3項(xiàng)為質(zhì)量提升重點(diǎn)內(nèi)容。

表1 肝膽外科2019年1—3月不合理醫(yī)囑查檢結(jié)果

圖1 肝膽外科2019年1—3月不合理醫(yī)囑柏拉圖

2.2 成立團(tuán)隊(duì)(O) CQI小組成員組成包括醫(yī)務(wù)處處長(部門協(xié)調(diào))、藥學(xué)部主任(項(xiàng)目主管)、藥學(xué)部副主任(項(xiàng)目進(jìn)度設(shè)計(jì))、肝膽外科主任(項(xiàng)目進(jìn)度管理)、臨床藥學(xué)科科長(協(xié)調(diào)培訓(xùn))、處方管理服務(wù)中心組長(組織實(shí)施)、審方藥師三人(整理數(shù)據(jù)、書寫報(bào)告)、肝膽外科臨床藥師(溝通反饋)共10人。

2.3 明確流程(C) 住院醫(yī)囑開具流程見圖2。

圖2 醫(yī)囑開具流程

2.4 真因分析(U) 導(dǎo)致肝膽外科住院醫(yī)囑不合理的三個(gè)主要原因?yàn)閯┝糠秶?含給藥頻次、單次劑量、日劑量)、藥物禁忌證、超適應(yīng)證。CQI小組分析認(rèn)為，多數(shù)藥物禁忌證問題為相對禁忌，臨床使用過程中并非絕對禁止，對臨床用藥的實(shí)際指導(dǎo)意義較小，而超適應(yīng)證問題，多為診斷描述不全，隨著醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)診斷及超說明書用藥工作的開展逐步解決，現(xiàn)階段重點(diǎn)解決的是醫(yī)囑劑量范圍不適宜的問題。針對這一問題，采用頭腦風(fēng)暴法[7]從人、物、法、環(huán)四個(gè)方面進(jìn)行原因分析，共提出21條末端原因，由8名小組成員針對21條末端原因的重要程度進(jìn)行打分，得分情況根據(jù)二八法則篩選得到4條要因，分別為醫(yī)生藥學(xué)知識儲備欠佳、系統(tǒng)默認(rèn)單次劑量不適宜、組套醫(yī)囑(常用的醫(yī)囑組合)劑量不適宜、處方前置審核系統(tǒng)未攔截。見表2。

表2 劑量范圍不適宜的原因分析及評價(jià)

續(xù)表2 劑量范圍不適宜的原因分析及評價(jià)

2.5 改進(jìn)方案(S) 針對上述四項(xiàng)要因，通過智暴法提出18項(xiàng)改進(jìn)措施。見表3。各小組成員從經(jīng)濟(jì)性、可行性和效益性三方面進(jìn)行打分，根據(jù)二八法則，篩選出4項(xiàng)改進(jìn)方案：定期對病區(qū)醫(yī)生進(jìn)行藥學(xué)知識宣講；針對重點(diǎn)藥品、重點(diǎn)醫(yī)生，定期反饋及通報(bào)給個(gè)人；與藥庫溝通，修改系統(tǒng)默認(rèn)單次劑量；設(shè)定相關(guān)規(guī)則，進(jìn)行攔截。

表3 改進(jìn)措施

2.6 計(jì)劃(P)和執(zhí)行(D) 制定改進(jìn)方案后，根據(jù)“5W1H”的方法實(shí)施。見表4。

2.7 檢驗(yàn)(C) 利用美康合理用藥系統(tǒng)對2019年8—10月肝膽外科住院醫(yī)囑進(jìn)行審核，不合理率為12.27%，較項(xiàng)目開展前的21.96%明顯降低。

2.8 處置(A) 持續(xù)改進(jìn)是PDCA的最后一步，也是新一輪PDCA改善循環(huán)的開始[8]。本次項(xiàng)目將實(shí)施效果較好的措施予以保留，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，將自定義規(guī)則納入處方前置審核規(guī)則庫，并在全院范圍內(nèi)實(shí)施生效，以持續(xù)提高處方管理水平。

3 討論

CQI是一個(gè)不斷循環(huán)的過程，F(xiàn)OCUS-PDCA作為一種CQI的模式，正是CQI的核心，近年來廣泛應(yīng)用于醫(yī)療[9-10]、護(hù)理[11-12]、藥事管理[13-16]等工作中，取得了良好效果。

3.1 FOCUS-PDCA管理模式能有效提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量 FOCUS-PDCA作為一種成熟的管理模式，國內(nèi)研究[13]表明，在藥事管理工作中具有一定價(jià)值，如可以優(yōu)化醫(yī)院外科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物品種選擇，優(yōu)化管理醫(yī)院國家基本藥物采購與使用[14]，降低藥房調(diào)配差錯(cuò)率[15]，提升麻醉藥品和精神藥品精細(xì)管理[16]。本研究通過建立CQI小組，采用FOCUS-PDCA管理模式，CQI提升重點(diǎn)科室住院醫(yī)囑合理率，有效提升了藥學(xué)服務(wù)及藥事管理質(zhì)量。

3.2 降低醫(yī)囑不合理率的難點(diǎn) 本研究采用FOCUS-PDCA管理模式后，醫(yī)囑不合理率從干預(yù)前的21.96%下降到12.27%，下降比率高達(dá)42.90%。雖然不合理率明顯下降，但仍有12.27%的住院醫(yī)囑不合理，主要原因是醫(yī)院超說明書用藥問題尚未得到有效解決。超說明書用藥在臨床工作中不可避免[17]，下一步隨著超說明書備案工作廣泛開展，住院醫(yī)囑不合理率將進(jìn)一步下降。

該院藥學(xué)部將CQI的管理方式與提升合理用藥相結(jié)合，對肝膽外科的住院醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)，有效降低醫(yī)囑不合理率，保證患者合理用藥，創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式，提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。該活動在醫(yī)院肝膽外科先期開展，獲得醫(yī)、護(hù)、患多方的廣泛認(rèn)可與好評，后期將在醫(yī)院所有病區(qū)全面開展。