持續(xù)性姿勢-感知性頭暈專家共識

中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會

1 定義

1986年，Brandt和Dieterich通過對已發(fā)現(xiàn)非眩暈性頭暈病例的研究，提出了恐懼性姿勢性眩暈（Phobic postual vertigo,PPV）的概念[1]。2007年，Staab和Ruckenstein確定了這一組綜合征的核心癥狀與概念，將其命名為慢性主觀性頭暈（Chronic subjective dizziness,CSD）[2,3]。二者有著不同的側(cè)重點，PPV強調(diào)的是與誘發(fā)因素相關(guān)的姿勢改變，而CSD強調(diào)的是視覺刺激誘發(fā)的頭暈和持續(xù)不穩(wěn)感的癥狀。

持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（Persistent posturalperceptual dizziness,PPPD）是一種新定義的以非旋轉(zhuǎn)性眩暈或（和）不穩(wěn)感為表現(xiàn)的慢性前庭功能障礙疾病，于2015年被WHO國際疾病分類ICD-11 beta草案錄入[4]。是指患者出現(xiàn)超過3月或更久的持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性眩暈及不穩(wěn)感，可自發(fā)出現(xiàn)，也可在突然運動時發(fā)作，在直立位、復(fù)雜視覺刺激及頭部運動時癥狀加重。通常繼發(fā)于急性或發(fā)作性前庭病及平衡相關(guān)性疾病。

2 流行病學(xué)

目前尚無確切的流行病學(xué)研究資料，其發(fā)病率主要依據(jù)PPV、CSD和急性前庭疾病后慢性頭暈患者的統(tǒng)計資料來評估。

國外三級頭暈中心統(tǒng)計，PPV和CSD的發(fā)病率為15%-20%，僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈（Be‐nign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV），居于頭暈疾病的第二位[5]。2019年劉永勝等[6]在一項中國多中心橫斷面眩暈流調(diào)研究中報告，在38例慢性前庭綜合征病例中，PPPD占14例，平均發(fā)病年齡是40歲，其跨度自青春期至老年期，女性發(fā)病率高于男性。另一項前瞻性研究對急性或發(fā)作性前庭病的患者進行了3到12個月的隨訪追蹤，其中四分之一的患者發(fā)展成PPPD[7]。因此繼發(fā)于前庭疾病的PPPD發(fā)病率可能遠高于既往的統(tǒng)計。

3 病理生理機制

3.1 與焦慮相關(guān)的因素

PPPD的發(fā)生與焦慮有關(guān)的人格特征密切相關(guān)[8,9]。PPPD患者合并焦慮的比例高達79.3%。多項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，急性前庭神經(jīng)炎（Vestibular Neuritis,VN）或BPPV患者對頭暈的高度焦慮狀態(tài)會持續(xù)到眩暈發(fā)生的3-12個月后[10-11]，提示對突發(fā)事件的高度焦慮反應(yīng)可能是PPPD發(fā)展中關(guān)鍵的初始病理生理過程，而對早期癥狀的特異性干預(yù)可能會抵消這種影響[12,13]。

3.2 姿勢控制策略的改變

多種因素可誘發(fā)PPPD患者產(chǎn)生與焦慮有關(guān)的姿勢調(diào)節(jié)，使其過度關(guān)注頭和身體的運動，包括腿部肌肉的協(xié)同收縮。在低頻肌肉靜息狀態(tài)時表現(xiàn)為以共同收縮小腿肌肉為特征的高頻低幅度姿勢性擺動[14，15]；而健康人群只有站立在一定高度等挑戰(zhàn)平衡的情況下才使用這種姿勢控制策略[16]。

3.3 視覺的過度依賴

視覺性眩暈（Visual vertigo,VV）和空間-運動不適（Space motion discomfort,SMD）均為PPPD的前身診斷。研究表明[17]，VV患者表現(xiàn)出明顯的視覺依賴；急性VN后頭暈持續(xù)6個月以上的患者視力依賴程度高于無慢性癥狀的患者[11]；而在移動視覺環(huán)境下，患有SMD的焦慮癥患者比僅有焦慮癥的患者有更大的身體搖擺[18]。這些患者都表現(xiàn)出依賴視覺信息進行空間定位的特質(zhì)傾向。

3.4 主要相關(guān)腦區(qū)域的變化

使用功能磁共振成像（fMRI）測量大腦的前庭、視覺與焦慮相關(guān)區(qū)域的活動和連接[19]，患者在頂島葉前庭皮質(zhì)（PIVC）、前島葉、額下回、海馬和前扣帶皮層中的刺激相關(guān)活動減少，這可能與焦慮狀態(tài)有關(guān)。同時發(fā)現(xiàn)，顳葉皮質(zhì)、扣帶回皮質(zhì)、中央前回、海馬、前額葉背外側(cè)皮質(zhì)、尾狀核和小腦灰質(zhì)體積減少；在視皮層、輔助運動區(qū)和體感加工結(jié)構(gòu)中，患者病程與灰質(zhì)體積呈負相關(guān)[20]。這些結(jié)果表明，PPPD患者負責(zé)高水平空間定位、多感官整合和威脅評估的腦功能區(qū)域不能像正常人那樣活躍或有良好連接，這導(dǎo)致姿勢和凝視控制在較低水平下難以有效整合。

結(jié)合現(xiàn)有研究推測PPPD可能的病因機制，與焦慮有關(guān)的人格特征是可能的危險因素，對急性癥狀的高度焦慮和警惕為最初的病理反應(yīng)，姿勢控制策略和多感覺整合的轉(zhuǎn)變，對空間定向和威脅評估網(wǎng)絡(luò)皮質(zhì)區(qū)整合的減少成為癥狀維持的機制。今后尚需對確診的PPPD患者進一步研究以明確其具體病因機制。

4 臨床特征

其主要臨床特征如下[7,21]：

（1）頭暈、不穩(wěn)、非旋轉(zhuǎn)性眩暈的一個或多個癥狀（如朦朧、不清晰、發(fā)脹、頭沉、頭昏、搖晃、跳躍、上下跳動等感覺）。

（2）至少3個月的時間內(nèi)頻繁出現(xiàn)癥狀，但并非必須一直持續(xù)存在（在30d中至少15d出現(xiàn)上述癥狀），多數(shù)患者每天或幾乎每天都會出現(xiàn)癥狀，癥狀會隨著時間的推移而加重。

（3）發(fā)病的起因可為急性、陣發(fā)性、慢性前庭疾病，也可為其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病或心理疾病，一般不經(jīng)歷無癥狀期，在該病之前出現(xiàn)的大多數(shù)為急性或發(fā)作性疾病。

（4）有無特定誘因均可出現(xiàn)癥狀，在直立姿勢、無論方向及位置的主動或被動運動、移動的視覺刺激或復(fù)雜的視覺環(huán)境下癥狀可加重。

（5）可引起顯著的焦慮，也可加重原有心理疾病，可與多種疾病共病，對日常生活活動造成影響。在臨床特征中值得注意的是：

①PPPD患者可能出現(xiàn)短暫的癥狀加重并伴有運動感，但只持續(xù)數(shù)秒，如只有單獨且短暫的癥狀加重應(yīng)考慮其他疾病可能；如已發(fā)生了PPPD則不需要再有誘發(fā)疾病即可出現(xiàn)持續(xù)的前庭癥狀；

②雖有無誘因均可發(fā)病，但視覺或運動刺激、睡眠問題、焦慮及驚恐發(fā)作、心律失常、輕度腦損傷是PPPD的常見誘因；

③PPPD可與其他疾病共病，但需要把前庭癥狀歸為最合適的已確定疾病。

5 體格檢查

同其它前庭疾病一樣，PPPD患者也需完善下列檢查：生命體征檢查，眩暈頭暈相關(guān)床旁查體，動靜態(tài)平衡查體，精神癥狀焦慮抑郁的篩查。其中，心理和平衡功能的評估對于精神心理疾病的初篩以及平衡感知損傷程度的初判有較大的幫助[22]。（詳細內(nèi)容可掃描文后二維碼）

6 輔助檢查

主要包括前庭功能檢查、平衡功能檢查及影像學(xué)檢查。目前前庭功能檢查尚缺乏幫助診斷恒定且具有臨床意義的異常類型，但PPPD患者可出現(xiàn)與其觸發(fā)或共存的外周或中樞性前庭功能異常[23]。平衡功能檢查方面，除常規(guī)查體檢測動靜態(tài)平衡功能以外，還可借助有關(guān)儀器進行精準(zhǔn)的定量檢查[24]。影像學(xué)檢查主要起排除診斷的作用（具體內(nèi)容可掃描文后二維碼）。

7 診斷和鑒別診斷

7.1 診斷[7]

PPPD診斷是基于PPV、SMD、VV、CSD研究的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。診斷標(biāo)準(zhǔn)須滿足如下5項：

A．1個或多個癥狀：頭暈、不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈出現(xiàn)≥3個月中大多數(shù)日子。

1.癥狀持續(xù)時間較久（長達數(shù)小時），但嚴(yán)重度可有起伏;

2.癥狀不需要一整天持續(xù)存在。

B．持續(xù)性癥狀發(fā)生沒有具體誘因，但3個因素可加劇。

1.直立姿勢；

2.主動或被動運動但與方向或位置無關(guān)；

3.暴露于復(fù)雜視覺環(huán)境或移動視覺刺激。

C．通常因?qū)е缕胶庹系K或頭暈、眩暈、不穩(wěn)等癥狀的情況誘發(fā)，可以是急性、發(fā)作性或慢性前庭綜合征，也可以是其他神經(jīng)性或內(nèi)科疾病，或者是心理壓力。

1.當(dāng)引發(fā)原因是急性或發(fā)作性疾病時，臨床表現(xiàn)隨著引發(fā)疾病的緩解表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)A中的癥狀，初期可間歇性出現(xiàn)，隨后轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€持續(xù)過程；

2.當(dāng)引發(fā)原因是慢性疾病時，初期癥狀可以表現(xiàn)輕微，發(fā)展緩慢但逐漸惡化。

D．癥狀引起顯著壓力或功能損害。

E．癥狀不能用另一個疾病或疾患解釋。

診斷標(biāo)準(zhǔn)注釋：

a.對于加重PPPD臨床癥狀的三個因素，目前認為只要滿足其中之一即可。

b.應(yīng)重視PPPD誘發(fā)事件的問診，強調(diào)動態(tài)演變過程對診斷的重要性，忽略標(biāo)準(zhǔn)C可能導(dǎo)致診斷擴大化；但并非所有的患者都能夠辨識具體的引發(fā)原因，特別是那些癥狀持續(xù)多年且最初臨床表現(xiàn)無記錄者，可能需要一段時間的前瞻性觀察。

c.體格檢查、實驗室檢測或影像學(xué)檢查并不是確診PPPD的必須條件，但需完善上述檢查來鑒別并排除其他疾病，明確單獨或是與其他疾病并發(fā)（標(biāo)準(zhǔn)E）。

d.PPPD不是排除性診斷。不應(yīng)該對僅有非特異性慢性前庭癥狀的患者或有令人困惑的癥狀但不符合其定義的患者下這個診斷。

7.2 鑒別診斷

7.2.1 慢性焦慮抑郁等精神疾患誘發(fā)的心因性頭暈

焦慮、抑郁等精神類障礙[25]可表現(xiàn)為持續(xù)性頭暈，焦慮障礙的核心診斷標(biāo)準(zhǔn)要求存在病理性焦慮、運動性不安與自主神經(jīng)癥狀；抑郁障礙的核心癥狀為情緒低落與快感缺乏。心理評估量表，如漢密爾頓焦慮/抑郁量表（HAMA/HAMD）等可用于上述兩類障礙的輔助診斷，陽性結(jié)果則需考慮焦慮障礙或抑郁障礙可能是前庭癥狀的病因或與PPPD共存。鑒別要點取決于患者臨床癥狀能否滿足PPPD診斷標(biāo)準(zhǔn)中的A-D項。

“軀體癥狀障礙”與PPPD之間的關(guān)系更為復(fù)雜。軀體癥狀障礙保留了軀體形式障礙中的核心表現(xiàn)之一即持久的與生理性異常不相匹配的癥狀，同時也強調(diào)診斷該類障礙時需要患者存在對于這些癥狀的先占觀念（常常是不準(zhǔn)確的理解）與過度關(guān)注等心理特點。軀體癥狀障礙可與PPPD共病診斷。因此，對于長期（一般以超過6個月為標(biāo)準(zhǔn)）存在PPPD癥狀的患者，需要進一步評估患者是否存在過度關(guān)注、反復(fù)求醫(yī)以及是否因此而影響其社會功能等情況。

7.2.2 雙側(cè)前庭病變（Bilateral Vestibulopathy,BVP）

BVP患者在活動中可出現(xiàn)視震蕩、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，靜坐后癥狀減輕，而PPPD患者無論運動或靜坐，暴露于復(fù)雜視覺刺激時均會出現(xiàn)頭暈加??；二者最好的鑒別點是BVP查體和實驗室檢測的特征性發(fā)現(xiàn)[26]，如雙側(cè)甩頭陽性，以及雙溫試驗、轉(zhuǎn)椅正弦刺激的反應(yīng)降低等。

7.2.3 其他慢性神經(jīng)性疾患

累及姿勢和步態(tài)的神經(jīng)退行性疾患如帕金森病、小腦退行性病變[27]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變?nèi)缍喟l(fā)性硬化[28]、下向眼震綜合征[29]和小血管白質(zhì)疾病[30]等，在出現(xiàn)典型的運動體征前，可表現(xiàn)為站立或行走時頭暈或不穩(wěn)，但這些癥狀逐漸發(fā)生，缺乏對運動或復(fù)雜視覺刺激的敏感，不支持PPPD的診斷。

7.2.4 藥物不良反應(yīng)

處方藥物如抗癲癇藥物拉莫三嗪[31]等，長期服用可引起慢性頭暈、不穩(wěn)或眩暈，詳細的病史采集可明確診斷。

7.2.5 其他急性誘發(fā)事件的慢性后遺癥

如VN、后循環(huán)梗死包括迷路卒中等，多急性起病，可遺留慢性頭暈，該頭暈是原發(fā)疾病的慢性表現(xiàn)還是轉(zhuǎn)化為PPPD后的癥狀，或由兩者共同引起[6]，診斷較困難。需診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合輔助檢查以鑒別。

7.2.6 其他系統(tǒng)疾病

慢性貧血[32]、高血壓病、眼科疾病如白內(nèi)障[33]等也可表現(xiàn)為慢性頭暈或不穩(wěn)，但這些疾病均有其特征性的臨床表現(xiàn)，無運動或視覺刺激敏感的特點。

PPPD屬于慢性前庭功能性疾患，其鑒別診斷主要應(yīng)與其他慢性前庭綜合征鑒別。臨床診療過程中，詳細的病史采集、仔細的查體和必要的輔助檢查、定期隨訪均有助于臨床鑒別診斷（詳細內(nèi)容可掃描文后二維碼）。

8 治療

PPPD的治療主要包括患者教育、藥物治療、前庭康復(fù)治療、認知行為治療。

8.1 患者教育

在功能性疾病中，對潛在機制的知情理解是至關(guān)重要的，比大多數(shù)結(jié)構(gòu)性疾病更重要。因此，PPPD患者在治療中應(yīng)接受患者教育，了解疾病轉(zhuǎn)歸，以增強治療信心。

8.2 藥物治療

主要是五羥色胺再攝取抑制劑和五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑，包括：鹽酸舍曲林、草酸艾司西酞普蘭、鹽酸帕羅西汀、鹽酸氟西汀、馬來酸氟伏沙明等[34-36]；但此類藥物療效不具有特異性，因此在臨床上常是一種或幾種治療方法組合，如藥物治療加前庭康復(fù)或認知行為療法等。另外，某些中成藥如烏靈膠囊適用于輕癥患者或部分中等程度的心因性眩暈和PPPD患者。前庭抑制藥物如抗組胺藥物和苯二氮卓類藥物會延遲前庭康復(fù)，如果可能的話應(yīng)該避免使用。

8.3 前庭康復(fù)治療

PPPD患者的康復(fù)主要針對平衡和視覺性眩暈進行。

具體康復(fù)方法，參考“眩暈小助手APP”。

8.4 認知行為治療

認知行為治療（cognitive behavior therapy,CBT）是通過使患者的思維和行為改變而糾正患者的不良認知，以消除不良情緒和行為，達到改善癥狀的一種治療方法。包括調(diào)整患者對疾病與癥狀的不良認知，減輕患者對癥狀的過分關(guān)注，解決因采取不良應(yīng)對而帶來的情緒問題與社會功能損害等。（詳細內(nèi)容可掃描文后二維碼）。

9 問題與展望

PPPD被定義為一種由行為因素介導(dǎo)、精神心理因素參與并造成功能性障礙的前庭疾病。2017年巴拉尼協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)表有助于規(guī)范診療與進一步深入研究[7]。目前PPPD診療領(lǐng)域仍存在較多尚未解決的問題，包括病因與發(fā)病機制不確定性、疾病與癥候群內(nèi)涵爭議、疾病亞型與疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立等。因此，在規(guī)范PPPD診斷基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合功能影像學(xué)、基因檢測等新興技術(shù)進一步探索其病因與發(fā)病機制，為臨床診療工作的開展提供更充分的理論依據(jù)。附：

圖1 推薦檢查及問卷量表二維碼

圖2 鑒別診斷詳情二維碼

圖3 治療詳情二維碼

圖4 眩暈小助手app（前庭康復(fù)app）二維碼