語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸植入一年后聲調(diào)識(shí)別能力分析

張國(guó)軍 鐘一鳴 吳雪梅

浙江中醫(yī)藥大學(xué)（浙江 310053）

人工耳蝸是一種幫助聽障人士重新獲得聽覺(jué)和交流溝通能力的人工聽覺(jué)植入裝置，近十年取得突破性進(jìn)展[1]，技術(shù)水平日臻完善，臨床應(yīng)用效果明顯。自從1995年引進(jìn)先進(jìn)的多導(dǎo)人工耳蝸技術(shù)以來(lái)，我國(guó)人工耳植入的數(shù)量和質(zhì)量有了大幅度提高[2]，越來(lái)越多的重度感音神經(jīng)性耳聾患者獲益于此[3]，得以重新參與社會(huì)生活。

1 對(duì)象與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

選取聽力正常的兒童20名，分為A、B兩組，A組為3～4歲的兒童10名（男5人，女5人，平均年齡3.58±0.43歲），B組為5～6歲的兒童10名（男4人，女6人，平均年齡5.65±0.64歲）。再選取單耳植入美國(guó)AB公司HiRes 90K人工耳蝸的兒童17名,分為C、D兩組，C組為3～4歲的兒童8名（男4人，女4人，平均年齡3.39±0.45歲，植入年齡2.25±0.23），D組為5～6歲的兒童9名（男5人，女4人，平均年齡5.52±0.48歲，植入年齡4.21±0.26）。人工耳蝸植入兒童為雙側(cè)重度、極重度感音神經(jīng)性聾，手術(shù)植入時(shí)平均年齡3.10±1.27歲，術(shù)前均有半年以上助聽器佩戴史，且助聽器無(wú)效或收效甚微，術(shù)后人工耳蝸的使用時(shí)間為一年且聽閾均在言語(yǔ)香蕉圖內(nèi)，所有兒童均排除中耳炎、腦外傷、藥物性聽力損傷、聽神經(jīng)病，且影像學(xué)檢查無(wú)大前庭導(dǎo)水管綜合征等。經(jīng)耳鏡檢查外耳道和鼓膜均為正常,患兒智力發(fā)育正常，術(shù)后言語(yǔ)康復(fù)狀況良好。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

測(cè)試采用隔聲室的自由聲場(chǎng)，本底噪聲低于30dB（A）。在隔聲室內(nèi)，AC40多功能聽力計(jì)在聲場(chǎng)中播放漢語(yǔ)普通話單音節(jié)測(cè)試詞表（郗昕）進(jìn)行聲調(diào)識(shí)別的測(cè)試，播放之前通過(guò)聲級(jí)計(jì)測(cè)量校準(zhǔn)噪音的強(qiáng)度。測(cè)試使用的詞表共有22張等價(jià)表，每張等價(jià)表播放時(shí)長(zhǎng)大約2min，含25個(gè)單音節(jié)作為檢查項(xiàng)，相鄰兩個(gè)檢查項(xiàng)間隔4s。每次從22張表中隨機(jī)選取2張作為每位受試者的測(cè)試表格，每張表格各測(cè)15個(gè)測(cè)試項(xiàng)。測(cè)試前,給受試者仔細(xì)講解測(cè)聽方法。先讓受試者聽一些簡(jiǎn)單的檢查項(xiàng)，使之熟悉如何反應(yīng)配合檢查后，開始用一整張檢查表測(cè)試。調(diào)聽力計(jì)輸出至60dBSPL，進(jìn)行聲調(diào)識(shí)別測(cè)試。每次測(cè)試讓受試者復(fù)述聽到的檢查項(xiàng)，要求只要聲調(diào)復(fù)述正確即記為正確[4]，并記錄結(jié)果。此次測(cè)試每位受試者聽30個(gè)檢查項(xiàng)，復(fù)述時(shí)發(fā)聲聲調(diào)發(fā)對(duì)的個(gè)數(shù)除以總的檢查項(xiàng)個(gè)數(shù)（30）為聲調(diào)識(shí)別率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 23分析軟件對(duì)各組聲調(diào)識(shí)別結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較各組聲調(diào)識(shí)別率的差異，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

10名3～4 歲聽力正常兒童聲調(diào)識(shí)別率為79.00±6.99%，8名3～4歲人工耳蝸植入兒童聲調(diào)識(shí)別率為65.60±1.18%，兩組兒童聲調(diào)識(shí)別率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異（P=0.00，P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 3～4歲聽力正常兒童與植入人工耳蝸兒童聲調(diào)識(shí)別率的比較（%，±s）Table 1 Comparison of tone recognition rate between normal hearing and children with cochlear implants in the ages of 3～4（%，±s）

表1 3～4歲聽力正常兒童與植入人工耳蝸兒童聲調(diào)識(shí)別率的比較（%，±s）Table 1 Comparison of tone recognition rate between normal hearing and children with cochlear implants in the ages of 3～4（%，±s）

Notes：*represent statistical analysis，the comparison of tone recognition between group A and C was statistically significant(P＜0.05)

Group n t P Age Tone Recognition AC 10 8 3.58±0.43 3.39±0.45 79.00±6.99 65.60±1.18*5.330.00

10名5～6 歲聽力正常兒童聲調(diào)識(shí)別率為93.50±6.69%，9名5～6歲人工耳蝸植入兒童聲調(diào)識(shí)別率為44.00±7.27%，兩組兒童聲調(diào)識(shí)別率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異（P=0.00，P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 5～6歲聽力正常兒童與植入人工耳蝸兒童聲調(diào)識(shí)別率的比較（%，±s）Table 2 Comparison of tone recognition rate between normal hearing and children with cochlear implants in the ages of 5～6（%，±s）

表2 5～6歲聽力正常兒童與植入人工耳蝸兒童聲調(diào)識(shí)別率的比較（%，±s）Table 2 Comparison of tone recognition rate between normal hearing and children with cochlear implants in the ages of 5～6（%，±s）

Notes：*represent statistical analysis，the comparison of tone recognition between group B and D was statistically significant(P＜0.05)

Group n t P BD 10 9 Ages 5.65±0.64 5.52±0.48 Tone Recognition 93.50±6.69 44.00±7.27*15.460.00

8名3～4 歲聽力正常兒童聲調(diào)識(shí)別率為65.60±1.18%，9名5～6歲人工耳蝸植入兒童聲調(diào)識(shí)別率為44.00±7.27%，兩組兒童聲調(diào)識(shí)別率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異（P=0.00，P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 不同年齡段植入人工耳蝸兒童聲調(diào)識(shí)別率的比較（%，±s）Table 3 Comparison of tone recognition rates among children with cochlear implants in different age groups（%，±s）

表3 不同年齡段植入人工耳蝸兒童聲調(diào)識(shí)別率的比較（%，±s）Table 3 Comparison of tone recognition rates among children with cochlear implants in different age groups（%，±s）

Notes:*represent statistical analysis,the comparison of tone recognition between group C and D was statistically significant(P＜0.05)

Group t P n Ages Implanted Ages Tone Recognition C D 8 9 3.39±0.45 5.52±0.48 2.25±0.23 4.21±0.26 65.60±1.18 44.00±7.27*8.280.00

3 討論

3.1 人工耳蝸植入與聲調(diào)識(shí)別

人工耳蝸植入是一種幫助重度乃至極重度聽力損失患者重建聽力的重要方法，目前被臨床廣泛使用。此外，它能夠有效地喚醒聽障兒童的聽覺(jué)系統(tǒng)，并提高兒童對(duì)聲音的分辨和對(duì)語(yǔ)音的感知能力等聽覺(jué)技能，是促進(jìn)語(yǔ)前聾兒童語(yǔ)言和言語(yǔ)發(fā)展的關(guān)鍵手段。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5]，語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸植入的推薦年齡為1歲到5歲。當(dāng)患兒年齡大于6歲之后，隨著聽覺(jué)功能被剝奪和語(yǔ)言、言語(yǔ)技能領(lǐng)悟能力的逐漸減弱，人工耳蝸植入的預(yù)后也可能變差。

漢語(yǔ)聲調(diào)（音節(jié)聲調(diào)）是能區(qū)別語(yǔ)意的音高，由基音頻率決定。在元音、輔音等方面，漢語(yǔ)同西方語(yǔ)言有很多共同點(diǎn)，但與之有明顯區(qū)別的是，漢語(yǔ)音調(diào)既可以起到表音的作用，還可以達(dá)到表意的效果，對(duì)于以漢語(yǔ)為第一語(yǔ)言的兒童，對(duì)漢語(yǔ)音調(diào)的識(shí)別能力很大程度地影響到了兒童的語(yǔ)言和言語(yǔ)發(fā)展。聲調(diào)為調(diào)式語(yǔ)言所獨(dú)有，但在人類對(duì)聲調(diào)感覺(jué)機(jī)制的探索中，對(duì)聲調(diào)感知和理解的研究還不夠完善，目前我國(guó)對(duì)聲調(diào)的研究主要集中在聲調(diào)的時(shí)域、頻域和強(qiáng)度之間的關(guān)系，以及電極刺激率與音調(diào)的關(guān)系上。

本研究欲分析學(xué)齡前語(yǔ)前聾患兒人工耳蝸植入后的聲調(diào)識(shí)別受年齡大小的影響，為了有效降低兒童測(cè)試中產(chǎn)生疲勞感和提高配合度，并保證測(cè)試結(jié)果的可靠性，本研究從22張等價(jià)詞表中為每位受試者隨機(jī)選取兩張，每張?jiān)~表各測(cè)15個(gè)測(cè)試項(xiàng)，一張?jiān)~表測(cè)試完成后讓被測(cè)兒童做適當(dāng)休息。此方法只考慮到每張?jiān)~表之間的等價(jià)性，忽略了詞表內(nèi)部各測(cè)試項(xiàng)的等價(jià)性，可能會(huì)對(duì)測(cè)試結(jié)果造成影響，希望后續(xù)研究進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

3.2 影響語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸植入后效果的因素

有研究認(rèn)為，造成疾病的病因、發(fā)病的時(shí)間、患病時(shí)間長(zhǎng)短、接受植入手術(shù)時(shí)的年齡、手術(shù)前尚存的殘余聽力、植入的電極數(shù)量、單側(cè)或雙側(cè)植入耳蝸及術(shù)后調(diào)試時(shí)選用的言語(yǔ)處理方案等因素都會(huì)影響到人工耳蝸植入后患者的言語(yǔ)水平恢復(fù)的情況。

本研究在設(shè)計(jì)分組時(shí)最大限度地削減了各種潛在因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能造成的影響，為突出植入年齡對(duì)術(shù)后康復(fù)效果的影響。從中得出語(yǔ)前聾患者人工耳蝸植入后的言語(yǔ)和語(yǔ)言康復(fù)效果一定程度上取決于植入的年齡。語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間既定植入年齡不同，3～4歲兒童聲調(diào)識(shí)別的正確率達(dá)到了79.00±6.99%，而5～6歲兒童的聲調(diào)識(shí)別正確率只有44.00±7.27%，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，發(fā)現(xiàn)兩組結(jié)果存在顯著性的差異（P＜0.01），即年齡與聲調(diào)識(shí)別呈負(fù)相關(guān)。表明即使錯(cuò)失了言語(yǔ)發(fā)展的黃金期，但相對(duì)早地植入人工耳蝸，患者術(shù)后的言語(yǔ)和語(yǔ)言康復(fù)仍可以達(dá)到較為理想的效果。

3.3 影響語(yǔ)前聾兒童人工耳蝸聲調(diào)識(shí)別的因素

在我國(guó)，目前人工耳蝸被大范圍地使用于語(yǔ)前聾兒童的聽力重建，但他們大多對(duì)音調(diào)發(fā)聲的掌握能力較差，只有少數(shù)能熟練地掌握普通話音調(diào)，這是人工耳蝸技術(shù)在臨床研究與實(shí)用是的一個(gè)難關(guān)。

語(yǔ)音識(shí)別能力和人工耳蝸植入的效果受電刺激辨別能力的影響，此種能力包含辨別刺激強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、刺激頻率、刺激位置和刺激改變趨勢(shì)的能力。

Busby[6]等人認(rèn)為絕大多數(shù)耳聾的植入者都有能力區(qū)分刺激電極的位置，這與耳聾發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短和植入的年齡有關(guān)。Dawason[7]等人在兒童身上進(jìn)行了相仿的實(shí)驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)對(duì)耳蝸?lái)敳康碾姌O電極間的辨別能力較差時(shí)，受試者的封閉項(xiàng)言語(yǔ)識(shí)別分?jǐn)?shù)也較差。

魏朝剛[8]等研究發(fā)現(xiàn)，若人工耳蝸植入者具有良好的電極速率辨別能力，則其音調(diào)識(shí)別能力也較好，而電極間辨別能力與音調(diào)識(shí)別能力呈反相關(guān)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與植入人工耳蝸的時(shí)間和效益不同有關(guān)。在聲調(diào)識(shí)別能力和電刺激識(shí)別率的研究中，魏朝剛[9]發(fā)現(xiàn)，電刺激率區(qū)分差異的能力越大，聲調(diào)識(shí)別率越低，它們之間呈負(fù)相關(guān)，這種相關(guān)性反映了聲調(diào)的語(yǔ)音識(shí)別水平受對(duì)電刺激率變化的識(shí)別能力影響，并且主要受特定脈沖率范圍的影響，這與聲音刺激的音高辨別與特定頻率范圍二者之間的關(guān)系類似。

Blamey[10]等研究發(fā)現(xiàn)，脈沖率與音調(diào)識(shí)別有關(guān)，而電極位置與音色識(shí)別有關(guān)。Kevin[11]等認(rèn)為：聲調(diào)識(shí)別和感知具有在時(shí)域和頻域方面的特征。Christoph[12]等報(bào)道了隨著給聲強(qiáng)強(qiáng)度的增大，聲調(diào)識(shí)別率也會(huì)相應(yīng)提高。王媛[13]發(fā)現(xiàn)，聲調(diào)時(shí)長(zhǎng)會(huì)影響聲調(diào)識(shí)別能力，去掉時(shí)長(zhǎng)因素會(huì)使得對(duì)第三聲的識(shí)別能力下降。影響語(yǔ)前聾兒童聲調(diào)識(shí)別的因素很多，本研究主要研究年齡因素對(duì)聲調(diào)識(shí)別的影響。

3.4 語(yǔ)前聾兒童早期干預(yù)的必要性

聾兒的早期干預(yù)是一項(xiàng)綜合性學(xué)科，包括早診斷、早訓(xùn)練、盡早使用助聽器或植入耳蝸，植入耳蝸只是聾兒聽覺(jué)干預(yù)的前期手段，對(duì)植入后的聾兒進(jìn)行完善合理的康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)比較復(fù)雜的過(guò)程。

人類大腦可塑造性最強(qiáng)的時(shí)期為0～3歲，在該時(shí)期先天性聽力損失患兒未能有效地接收聲音刺激，更難以分辨言語(yǔ)聲，導(dǎo)致其在語(yǔ)言發(fā)育階段出現(xiàn)不同程度的語(yǔ)言和言語(yǔ)障礙，嚴(yán)重者還將造成聾啞。目前眾多國(guó)內(nèi)外研究指出：在語(yǔ)言發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期（1～3歲）接受干預(yù)的兒童，日后語(yǔ)音發(fā)展能夠達(dá)到接近于正常兒童的水平，且語(yǔ)前聾患者植入人工耳蝸?zhàn)詈檬窃?歲以前，而且植入的年齡越小，聽覺(jué)恢復(fù)地效果也越好。大量的臨床試驗(yàn)也表明，一歲左右的兒童也可進(jìn)行人工耳蝸植入，更早的干預(yù)意味著更好的聽覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)，能幫助其早日回歸社會(huì)。從本次研究中也可以發(fā)現(xiàn)語(yǔ)前聾兒童早期干預(yù)的重要性。當(dāng)語(yǔ)訓(xùn)時(shí)間既定的情況下，排除個(gè)別聾兒自身對(duì)聲音的辨別感知、理解接受、組織和表達(dá)對(duì)此次研究造成的誤差，3～4歲語(yǔ)前聾兒童對(duì)聲調(diào)識(shí)別的平均敏感性明顯高于5～6歲兒童。

4 小結(jié)

雖然本研究的實(shí)驗(yàn)條件和患者數(shù)量有限，但可以明確的是，植入年歲的大小很大程度地左右了語(yǔ)前聾患兒耳蝸植入后漢語(yǔ)聲調(diào)識(shí)別水平；即便是耽誤了語(yǔ)言發(fā)展黃金期的學(xué)前兒童，及時(shí)地進(jìn)行手術(shù)植入，仍舊可以取得較為理想的術(shù)后效果。目前的研究尚未明確人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果的年齡分界點(diǎn)，但大多數(shù)研究表明在較小的年齡植入人工耳蝸，患兒聽力的恢復(fù)將會(huì)更好，也對(duì)言語(yǔ)、語(yǔ)言的學(xué)習(xí)和發(fā)展更有益處。