壓力性損傷防治的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價研究進(jìn)展

馬冰，王曉春，黃求進(jìn)，趙一莎，陳冬

壓力性損傷(Pressure Injury)是指發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[1]。據(jù)統(tǒng)計，美國每年約有250萬例患者發(fā)生壓力性損傷，患者的住院時間顯著延長[2]，住院費(fèi)用也大幅增長。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，壓力性損傷會使患者每次住院費(fèi)用額外增加約4 300美元[3]，且每年衛(wèi)生保健系統(tǒng)的相關(guān)費(fèi)用高達(dá)250億美元[4]，而我國目前還缺乏較為權(quán)威的成本統(tǒng)計。面對壓力性損傷對社會和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷加重的趨勢，研究者意識到在臨床決策和管理中不能只考慮臨床效果，還要計算成本效益，因此相關(guān)研究開始將目光聚焦于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。本文基于現(xiàn)有的相關(guān)研究，對壓力性損傷防治的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，總結(jié)當(dāng)前研究結(jié)果并分析不足，為未來該領(lǐng)域研究提供參考。

1 常用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法和模型

1.1常用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法 壓力性損傷衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的常用方法包括成本分析、成本最小化分析、成本—效果分析、成本—效用分析和成本—效益分析。成本分析(Cost Analysis，CA)僅對總成本進(jìn)行分析，不對健康產(chǎn)出進(jìn)行評價，屬于部分評價[5]。成本最小化分析(Cost-minimization Analysis，CMA)是在實驗組和對照組的臨床效果完全相同時比較哪種干預(yù)方式成本最小的方法[5]。成本—效果分析(Cost-effectiveness Analysis，CEA)是以社會的分析觀點(diǎn)來評價健康干預(yù)項目或治療方案的結(jié)果及耗用成本的方法[6]。其最常用的評價指標(biāo)是增量成本效果比(Incremental Cost-effectiveness Ratio，ICER)和成本效果比(Cost-effectiveness Ratio，CER)[7-8]，一般情況下，ICER和CER值越小，代表其越具有成本效益，若ICER值小于成本效益閾值，則代表其符合成本效果原則[5]。成本—效用分析(Cost-utility Analysis，CUA)反映的是個體對于干預(yù)項目所帶來健康結(jié)果的偏好，闡述的是諸如延長的生命年和延長生命年中的良好健康等多種結(jié)果的干預(yù)項目[7]。在壓力性損傷的相關(guān)評價中最常用的評價指標(biāo)是質(zhì)量調(diào)整生命年(Quality-adjusted Life Years，QALY)。成本—效益分析(Cost-benefit Analysis，CBA)是將成本和效益都進(jìn)行貨幣化，然后再對各個方案進(jìn)行對比，但將衛(wèi)生保健產(chǎn)出貨幣化十分困難，故此法的使用非常受限[8]。成本—效益分析的主要評價指標(biāo)是凈貨幣收益，僅當(dāng)此值為正時才具有成本效益[9]。

1.2常用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價模型 目前，在壓力性損傷的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中最常用的模型是決策樹模型和馬爾可夫模型(Markov模型)。決策樹模型通常用在疾病發(fā)展迅速，預(yù)后較為明確，且能在較短時間內(nèi)達(dá)到終點(diǎn)(如死亡或愈合)的事件[10]。決策樹模型由決策節(jié)點(diǎn)、機(jī)會節(jié)點(diǎn)、終結(jié)點(diǎn)、概率和路徑組成，根據(jù)研究對象的轉(zhuǎn)歸過程和可能經(jīng)歷的事件延伸出不同路徑，通過對每種治療方案的期望成本和期望效果或效用進(jìn)行核算，篩選出最佳方案[8]。Markov模型用于分析重復(fù)性事件隨時間變化的不確定過程，是根據(jù)疾病不同狀態(tài)、在一定時間內(nèi)相互轉(zhuǎn)移的概率模擬疾病的發(fā)展過程，通過多次循環(huán)運(yùn)算，估計出疾病發(fā)展的結(jié)局[11]。循環(huán)狀態(tài)、轉(zhuǎn)移概率、循環(huán)周期和循環(huán)終止條件是Markov模型的要素[9]。決策樹模型的結(jié)果清晰直觀，但無法評估狀態(tài)反復(fù)變化且周期太長的事件。Markov模型可以對干預(yù)措施產(chǎn)生的長期效益進(jìn)行評價，因此在壓力性損傷的評價中多使用Markov模型。

2 壓力性損傷預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價現(xiàn)狀

對壓力性損傷進(jìn)行早期預(yù)防干預(yù)更具經(jīng)濟(jì)效益[12-13]，因此，在醫(yī)院管理中，早期快速識別壓力性損傷高風(fēng)險患者，并提供最佳預(yù)防干預(yù)是節(jié)約醫(yī)療成本的關(guān)鍵[14]。壓力性損傷預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價主要從營養(yǎng)干預(yù)、敷料使用、減壓干預(yù)及預(yù)防管理策略四方面進(jìn)行。

2.1營養(yǎng)干預(yù) 相關(guān)研究顯示，營養(yǎng)干預(yù)不僅可以對壓力性損傷起到良好的預(yù)防作用，還可以節(jié)省醫(yī)療成本。Tuffaha等[15]研究得出ICER值為負(fù)，即對壓力性損傷高風(fēng)險住院患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)可使每例患者節(jié)省約425澳元，且多獲得0.005個QALY，說明營養(yǎng)干預(yù)具有成本效益。但并非所有研究結(jié)果都是積極的，Pham等[16]的一項研究結(jié)果顯示，每額外獲得1個QALY要額外支付780萬美元，遠(yuǎn)高于意愿支付閾值(每獲得1個QALY的意愿支付閾值最高為5萬美元)，即對近期減重的高風(fēng)險居民采用口服營養(yǎng)支持并不具有經(jīng)濟(jì)效益。該結(jié)論的產(chǎn)生可能與在成本核算時沒有將因營養(yǎng)支持而節(jié)省的住院費(fèi)用或護(hù)理機(jī)構(gòu)費(fèi)用計算在內(nèi)有關(guān)，也與未將因壓力性損傷死亡造成的經(jīng)濟(jì)損失計算在內(nèi)有關(guān)。雖然大部分研究都表示營養(yǎng)干預(yù)預(yù)防壓力性損傷是有經(jīng)濟(jì)效益的，但僅通過以上研究還不能得出確切的結(jié)論，因為營養(yǎng)干預(yù)的實施條件和具體實施方案等都會影響結(jié)果，需要更多規(guī)范的研究進(jìn)一步驗證。

2.2敷料使用 從現(xiàn)有的研究中不難看出，泡沫敷料臨床效果良好且具有經(jīng)濟(jì)性。Forni等[17]使用決策樹模型進(jìn)行研究，結(jié)果顯示意大利和美國聚氨酯泡沫敷料組每例患者平均預(yù)期成本分別要比對照組低733歐元和840美元，且聚氨酯泡沫敷料組壓力性損傷發(fā)生率比對照組低10.90%，與王寬等[18]的研究結(jié)論一致。Padula等[19]的成本—效果分析顯示，有機(jī)硅泡沫敷料具有成本效益，其中美國護(hù)理機(jī)構(gòu)的ICER是36 652美元/QALY，澳大利亞護(hù)理機(jī)構(gòu)的ICER是15 898美元/QALY，兩者均低于意愿支付閾100 000美元/QALY。除泡沫敷料外，Dutra等[20]的一項研究顯示，與水膠體敷料相比，使用透明薄膜敷料不僅可以顯著降低壓力性損傷發(fā)生率，還可以降低每次換藥費(fèi)用，減少換藥次數(shù)。Lupiaez-Pérez等[21]的成本最小化分析則表示，使用橄欖油比使用高氧脂肪酸的預(yù)防成本更低?？梢?，目前開展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的敷料種類還十分有限，尚無規(guī)范的系統(tǒng)評價，因此還不能得出哪種敷料最經(jīng)濟(jì)有效的結(jié)論，有待更多的研究去探討不同敷料的成本效益。

2.3減壓干預(yù) 及時變換體位和選擇合適支撐面是預(yù)防壓力性損傷的重要減壓措施[22]。為比較出最經(jīng)濟(jì)有效的翻身時間，Marsden等[23]的成本—效果分析顯示，ICER是1 854 070英鎊/QALY，遠(yuǎn)大于2萬英鎊/QALY的閾值，即與每2～4小時交替翻身1次相比更推薦每4小時翻身1次。Paulden等[24]的成本最小化分析也提示，每4小時翻身1次更符合成本效益。選擇合適的翻身頻率既有效又經(jīng)濟(jì)，但要想得到最佳實踐方案還有待進(jìn)一步的探索。近些年，預(yù)防性床墊的使用頻率在逐漸增加，Pham等[25]的成本—效果分析顯示，若意愿支付閾值為5萬美元/QALY，對急診部門老年患者使用壓力重分布泡沫床墊，每年可節(jié)省醫(yī)療成本約720萬美元。Nixon等[26]的研究顯示，交流壓力床墊的平均成本要低于高規(guī)格泡沫床墊，且獲得的QALY多于高規(guī)格泡沫床墊。而在Beeckman等[27]的研究中，靜態(tài)氣墊組和交替氣壓床墊組壓力性損傷發(fā)生率分別為5.2%和11.7%，考慮到床墊使用的平均壽命，平均每人每天花費(fèi)分別為0.20歐元和0.53歐元。綜上，靜態(tài)氣墊成本更低，效果更好。

2.4預(yù)防管理策略 預(yù)防管理策略是指由醫(yī)生、護(hù)士、傷口造口治療師、康復(fù)師及營養(yǎng)師等醫(yī)療職能人員為預(yù)防患者發(fā)生壓力性損傷而制定的一系列管理辦法。合適的預(yù)防管理策略不僅可以降低壓力性損傷發(fā)生率，還能降低醫(yī)療成本。2012年Shannon等[28]采用作業(yè)成本計算法和臨床決策樹得出決策矩陣——壓力性損傷預(yù)防計劃具有成本效益，研究結(jié)果顯示6個月內(nèi)降低了中高風(fēng)險患者67%的發(fā)病率，且預(yù)期花費(fèi)比對照組更低。2013年Mathiesen等[29]使用決策樹模型對壓力性損傷集束護(hù)理方案(Pressure Ulcer Bundle，PUB)的成本和效果進(jìn)行評價，結(jié)果顯示PUB組的增量成本為-38.62歐元，增量效果為降低壓力性損傷發(fā)生率9.3%和病死率0.47%，ICER值為負(fù)，PUB具有成本效益。2017年Whitty等[30]的一項研究結(jié)果顯示，實驗組每多避免1個壓力性損傷，需要額外花費(fèi)3 296澳元(意愿支付閾值是3 786.43澳元)，每早愈合1 d，要額外花費(fèi)151澳元(意愿支付閾值是110.76澳元)，其凈貨幣收益為每例患者-2 320美元。說明所采取的壓力性損傷護(hù)理策略雖然可以提高護(hù)理質(zhì)量，但不具有成本效益。在壓力性損傷預(yù)防策略的評價中加入經(jīng)濟(jì)成本評價可以幫助管理者對該策略方案的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行更全面的權(quán)衡，再根據(jù)實際情況和需要選擇最合適的管理方案。

3 壓力性損傷治療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價

3.1營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)不良與壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸有密切的關(guān)系[31]，新版指南中再次強(qiáng)調(diào)在壓力性損傷的預(yù)防和治療中應(yīng)重視營養(yǎng)干預(yù)[22]。Cereda等[32]對疾病特異性口服營養(yǎng)干預(yù)在壓力性損傷治療中的應(yīng)用進(jìn)行成本—效果分析，結(jié)合增量成本和增量效果得到ICER值為負(fù)，即營養(yǎng)干預(yù)既有良好的臨床效果又能節(jié)省成本。Hisashige等[33]的研究進(jìn)行了為期12周的觀察和為期16周的隨訪，結(jié)果顯示ICER值分別為-9美元和-11美元，提示營養(yǎng)干預(yù)臨床效果更好，花費(fèi)更低。從目前的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果來看，營養(yǎng)干預(yù)在治療方面不僅臨床效果較好，還具有成本效益。

3.2敷料治療 在壓力性損傷治療中，新型濕性愈合敷料因良好的臨床效果和較低的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)正成為主流的治療方式[34-35]，其中梭菌膠原酶軟膏(Clostridial Collagenase Ointment，CCO)在治療效果和經(jīng)濟(jì)上具有優(yōu)勢[36]。Mearns等[37]采用成本—效果分析法比較CCO和醫(yī)用蜂蜜的經(jīng)濟(jì)效益，結(jié)果顯示ICER值為負(fù)，即CCO組更具經(jīng)濟(jì)效益。Chuangsuwanich等[38]的一項成本—效果分析顯示，海藻酸銀敷料在創(chuàng)面愈合的組織類型特征改善方面優(yōu)于磺胺嘧啶銀鋅霜組，且治療8周后的平均總費(fèi)用更低。苑晶晶等[39]的研究顯示，相比于美皮康敷料，麥盧卡蜂蜜更具成本效益，兩者的成本效果比分別為1.77和3.51。王新麗等[40]對殼聚糖抗菌成膜噴劑和康惠爾潰瘍貼進(jìn)行成本—效果分析顯示，兩者的成本效果比分別為1.38和3.46，即殼聚糖抗菌成膜噴劑在2期壓力性損傷治療上更有優(yōu)勢。盡管如此，除CCO外其他敷料的相關(guān)評價數(shù)量較少，無法對結(jié)果做進(jìn)一步比較。

3.3治療管理策略 壓力性損傷的治療管理策略是指醫(yī)療工作者為促進(jìn)患者傷口快速愈合而制定的一系列治療管理辦法。Arora等[41]的研究證實，電話隨訪管理模式是具有成本效益的，ICER結(jié)果顯示，每額外減少1 cm2的傷口面積要額外支付130美元，每額外獲取1個QALY要額外支付2 523美元，均遠(yuǎn)低于人均國民國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP，5 424美元)。Stern等[42]的研究則表示，由具有皮膚和傷口護(hù)理專業(yè)知識的高級執(zhí)業(yè)護(hù)士通過電子郵件、電話或視頻鏈接等方式對員工進(jìn)行壓力性損傷的防治知識培訓(xùn)，可使實驗組患者平均每人節(jié)省650美元。Sanada等[43]對日本政府發(fā)起的一項刺激計劃進(jìn)行成本分析，結(jié)果顯示該計劃明顯提高了治愈率，加快了傷口愈合時間，預(yù)算影響分析也表明引入該系統(tǒng)，每年可以使重度壓力性損傷患者的治療費(fèi)用降低17.76億日元。一個完整的管理策略評價應(yīng)當(dāng)包含經(jīng)濟(jì)評價，但當(dāng)前相關(guān)的研究數(shù)量還不夠多，且多是成本分析，期望以后更多管理策略評價能使用全面評價的方法，以便用研究結(jié)論指導(dǎo)護(hù)理管理。

4 總結(jié)與展望

4.1壓力性損傷衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法的對比 在壓力性損傷的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中，成本—效果分析的指標(biāo)明確且容易測量，是最常用的評價方法，但其缺點(diǎn)也較為明顯，即臨床效果指標(biāo)較為多元，如壓力性損傷愈合天數(shù)、發(fā)病率、傷口愈合率、傷口面積愈合比例、患病例數(shù)等都是研究中常用的臨床效果指標(biāo)。因此,此種方法無法對不同治療方案產(chǎn)生的臨床結(jié)果進(jìn)行橫向比較，也無法衡量疾病對生命質(zhì)量的影響。而成本—效用分析可以較好地解決這些問題，此種方法將成本—效果分析中的臨床效果指標(biāo)替換為一些將生命的數(shù)量和質(zhì)量結(jié)合在一起的指標(biāo)(如QALY)，但QALY值的測量需要使用一些特定方法，壓力性損傷患者測量起來較為困難。成本—效益分析是較為理想化的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法，但將健康結(jié)果用貨幣化的形式產(chǎn)出較為困難，因此實際應(yīng)用時較為受限。而成本最小化分析必須在臨床療效相等或一致的情況下才能使用，其療效的判斷還尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此在使用時也存在一定的局限性。成本分析屬于部分評價，不能對臨床效果進(jìn)行評價，得出的結(jié)論較為局限。為解決這些評價方法在使用中的局限性，使得出的結(jié)論更加全面，建議使用兩種或以上方法共同評價。

4.2現(xiàn)有研究存在的不足 目前衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的研究結(jié)果很難對臨床起指導(dǎo)作用，主要原因如下：①研究使用的數(shù)據(jù)存在偏倚。很多研究使用的是回顧性數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)本身可能就存在偏倚，一些經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中重要指標(biāo)的數(shù)據(jù)還可能存在缺失。②研究周期較短。壓力性損傷患者遠(yuǎn)期的病情變化往往會對成本產(chǎn)生更復(fù)雜的影響，但一般的研究都有時限性，長期的觀測比較困難。③成本分析不夠全面。成本分析較為復(fù)雜，成本一般分為直接成本、間接成本和隱性成本。在實際應(yīng)用中，常因一些成本收集困難，收集成本過高而省去，這也可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。④單中心研究且樣本量小。單中心樣本量小的研究在研究結(jié)果推廣時較為受限，解釋結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎。⑤研究方法選用不準(zhǔn)確。不同研究的方法存在異質(zhì)性，這本就給不同研究的結(jié)果比較和結(jié)論推斷帶來很大困難，還有一些研究的評價方法使用不準(zhǔn)確。在實際研究過程中，首先要結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的方法指南、壓力性損傷的臨床特點(diǎn)和評價目標(biāo)選擇出最合適的評價方法，然后再嚴(yán)格按照指南的方法進(jìn)行實驗，才能得到更客觀真實的結(jié)果。

4.3研究展望 隨著壓力性損傷對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的不斷加重，人們逐漸意識到對一項干預(yù)措施的臨床決策不能只考慮其臨床效果，還應(yīng)結(jié)合經(jīng)濟(jì)效益。對壓力性損傷的防治管理措施進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價可以使有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源更合理地分配到需要的人群，也可以促進(jìn)更多既有效又經(jīng)濟(jì)的新的預(yù)防治療管理方案的產(chǎn)生，為壓力性損傷的防治工作提供新的視角。因此，我國應(yīng)在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合國情和需求，不斷完善壓力性損傷的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的研究體系，促進(jìn)壓力性損傷防治管理系統(tǒng)的發(fā)展。

未來壓力性損傷的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價可以從以下4個方面進(jìn)一步研究：①對更多干預(yù)方式進(jìn)行評價。當(dāng)前評價的干預(yù)方式較為單一，主要聚焦于營養(yǎng)干預(yù)、敷料使用和管理策略上，而對如傷口清洗液和清創(chuàng)方式的選擇以及一些新的理療方式或者各種手術(shù)方案的比較等都還缺乏探索。②深化傷口的社區(qū)或居家護(hù)理的研究。壓力性損傷多發(fā)于活動受限人群，一些情況較重或家庭經(jīng)濟(jì)條件有限的患者往往更樂于選擇社區(qū)或居家護(hù)理，這類患者的傷口遷延不愈，因而在治療方案的選擇上更需考慮經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。但可能因為傷口的居家或社區(qū)護(hù)理尚未形成體系，患者調(diào)查難度大，數(shù)據(jù)也更不易收集，此方面的研究數(shù)量少，質(zhì)量也不高，未來應(yīng)將研究重心更多的偏向于此。③同一干預(yù)措施對不同干預(yù)對象的比較。一項干預(yù)措施是否有經(jīng)濟(jì)效益在面對不同的人群，如醫(yī)院急診患者、住院患者、壓力性損傷(低、中、高風(fēng)險)患者等得出的結(jié)論都不一致，未來的研究可以針對于此探索出最具經(jīng)濟(jì)效益的目標(biāo)群體。④完善系統(tǒng)評價和循證研究。隨著壓力性損傷衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的不斷增多，高質(zhì)量研究也會大量出現(xiàn)，研究者可以考慮使用循證方法對不同研究的結(jié)果進(jìn)行評價，以得到強(qiáng)數(shù)據(jù)支持的結(jié)論，也可以考慮將評價結(jié)果納入指南編寫中，為決策者提供科學(xué)選擇的依據(jù)。