中文版失禁相關性皮炎干預工具在重癥監(jiān)護室失禁病人中的應用

陳立萍，朱 文，裴小芹，尹 琴，陳婷婷

南京醫(yī)科大學鹽城臨床醫(yī)學院，江蘇 224001

失禁相關性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是由于皮膚長期暴露于大小便中而引發(fā)的一種刺激性皮炎。國內(nèi)住院失禁病人IAD的患病率為14.0%～32.6%[1-2]，而重癥監(jiān)護室(ICU)作為急危重癥病人集中的地方，其患病率更高。有研究指出ICU病人IAD的患病率高達36%～50%[3]。IAD的發(fā)生不僅會增加病人導尿管相關尿路感染、壓力性損傷等風險的發(fā)生，且會延長病人的住院時間，增加醫(yī)療費用，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾[4-6]。2008年Junkin等[7]針對失禁病人皮膚護理設計了圖文并茂的失禁相關性皮炎干預工具(incontinence-associated dermatitis intervention tool，IADIT)，其對各分級給出明確定義并附以相應的圖像，同時還針對不同等級的IAD提供了相應的干預建議，以此來指導護理人員制定針對性護理計劃。2019年2月—2019年10月我院對該工具進行了漢化及信效度檢驗，2019年11月開始將其應用于ICU失禁病人，取得較好效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究獲得南京醫(yī)科大學鹽城臨床醫(yī)學院倫理委員會的批準，倫理審查編號2019035。本研究符合《赫爾辛基宣言》的規(guī)定，病人及家屬在進入研究前均對本研究知情同意。入選2019年11月—2020年9月某三級甲等綜合醫(yī)院ICU失禁病人作為研究對象。納入標準：①大便失禁、尿失禁、或糞尿雙失禁的ICU病人；②年齡≥18歲；③入院時間>24 h；④病人或家屬知情同意。排除標準：①觀察部位有皮膚病，影響皮膚檢查者；②已發(fā)生IAD或壓力性損傷者；③無大便失禁且尿失禁留置尿管未漏尿者。退出標準：①住院時間<1周；②死亡。根據(jù)兩樣本均數(shù)比較所需的樣本含量估計公式，α=0.05，β=0.2，參照IAD發(fā)生的結局指標：=0.19，θ=0.39，得出n1=n2=66例，考慮到10%的樣本流失量，n1和n2至少為72例。本研究最終共納入ICU失禁病人204例，將失禁病人按照其失禁發(fā)生的先后順序進行排序，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，試驗組96例，對照組108例。

1.2 研究工具

1.2.1 中文版IADIT

中文版IADIT將皮膚分為高危險性、輕度IAD、中度IAD、重度IAD、合并真菌性皮疹等5個等級，通過對比受損部位皮膚與周圍皮膚顏色，對各分級給出明確定義并附以相應的圖像，同時針對不同級別的IAD提供相應的護理建議。中文版IADIT各條目內(nèi)容效度(I-CVI)為0.80～1.00，工具內(nèi)容效度(S-CVI)為0.98[8]，評定者間信度Spearman相關等級系數(shù)(r)=0.928，信效度較好。

1.2.2 病人資料收集表

由課題組自行設計，主要包括病人的住院號、科室、性別、年齡、診斷、是否鎮(zhèn)靜、是否機械通氣、失禁的類型、是否發(fā)生IAD及IAD出現(xiàn)時間、嚴重程度、是否愈合、愈合時間等項目。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組

查找尿失禁和(或)大便失禁的原因，避免尿液或糞便與皮膚的接觸。尿失禁病人可根據(jù)需要留置導尿管，水樣便可用糞便處理系統(tǒng)或造口袋[9]。應用Braden評分表對ICU病人進行皮膚評估，采用清洗和保護的結構化皮膚護理方案，每天或在每次大便失禁之后選擇失禁護理濕巾進行皮膚擦洗，清洗之后，涂抹皮膚保護劑。

1.3.2 試驗組

成立IADIT干預小組，入選標準：①ICU專科工作年限≥3年；②為ICU骨干，包括護士長、危重癥?？谱o士、傷口專業(yè)進修護士等。1名國際傷口造口治療師負責干預小組成員的培訓，培訓包括理論學習和實際操作，主要包括IAD的定義、病理生理學、IADIT的分級及護理。試驗組在對照組護理措施的基礎上，自病人入院開始利用中文版IADIT 從IAD好發(fā)的14個部位(肛周、臀部、生殖器、大腿內(nèi)側、股間皮膚皺褶處等)、皮膚的顏色、皮膚浸漬的程度及皮疹4個方面來評估及干預IAD[10]，依據(jù)皮膚損傷級別進入相應治療和護理流程。高危險性及輕度IAD：①匯報醫(yī)生，處理失禁的原因；②使用含有清潔劑、保濕劑和保護劑三合一效果的醫(yī)用產(chǎn)品，如果沒有可以使用弱酸性清潔劑(pH≤6.5)進行清洗，然后使用保護劑(二甲硅油、液態(tài)皮膚隔離劑或凡士林)涂抹；③使用尿片時，保證皮膚有暴露在空氣中的時間，旨在保持皮膚水分平衡，不可過于潮濕或干燥。中度IAD：除上述措施外，補充①輕柔去除糞便或尿漬，避免摩擦；②皮膚清潔干燥后每日3次使用氧化鋅類藥劑涂抹滲液或出血區(qū)域；③若炎癥緩解后尚有未愈合的皮膚剝離區(qū)域，使用含有利于傷口愈合成分的軟膏[11]。重度IAD：在中度IAD護理方案措施的基礎上補充以下幾點，①將病人置于半俯臥姿勢每日2次，使受影響的區(qū)域暴露于空氣中；②增加翻身頻次。合并真菌性皮炎：①使用抗真菌粉劑或軟膏，避免使用霜劑，它會使局部受潮而使損傷的區(qū)域更加潮濕(其主要成分是水)；②繼續(xù)按照IAD的嚴重程度對其進行治療；③檢查鵝口瘡(真菌性口腔感染)，如果存在需及時治療；④對于女性病人，進行陰道檢查是否存在真菌感染，如果存在及時給予治療；⑤如果沒有改善，對患病區(qū)域進行細菌培養(yǎng)以檢查是否有細菌感染。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計病人的IAD發(fā)生率、嚴重程度、出現(xiàn)時間及愈合時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 病人一般情況

本研究共納入失禁病人204例，其中男140例，女64例；年齡(65.18±16.05)歲；平均ICU住院時間(6.57±6.30)d，試驗組和對照組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組病人一般情況比較 單位：例(%)

2.2 IAD發(fā)生率

試驗組96例病人中，4例發(fā)生IAD，IAD發(fā)生率為4.17%；對照組108例病人中，15例發(fā)生IAD，IAD發(fā)生率為13.89%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 5.688，P=0.017)。

2.3 IAD嚴重程度

試驗組中有4例IAD，輕度2例，中度1例，重度1例；對照組15例IAD中，輕度4例，中度5例，重度6例。兩組失禁病人IAD發(fā)生的嚴重程度比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=-0.795，P=0.426)。

2.4 IAD出現(xiàn)時間

試驗組4例病人IAD的出現(xiàn)時間中位數(shù)為7 d，對照組為4 d，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 IAD愈合時間

試驗組和對照組發(fā)生的IAD經(jīng)治療護理后均愈合，試驗組愈合時間中位數(shù)為2.5 d；對照組為6.0 d，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 中文版IADIT的應用降低了ICU失禁病人IAD的發(fā)生率

本研究結果顯示，試驗組IAD發(fā)生率為4.17%，對照組IAD發(fā)生率為13.89%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。劉巧等[12]研究顯示，IAD高發(fā)科室主要為ICU、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、老年科、骨科及急診病區(qū)等，ICU病人為IAD的高發(fā)人群，迫切需要對其進行切實有效的預防及管理。本研究中，由1名國際造口治療師負責對研究人員進行中文版IADIT的理論和實際操作培訓，通過考核及跟蹤督查確保ICU護理人員能夠正確使用該工具。中文版IADIT有明確的IAD分級及相應干預措施指引，便于護理人員建立失禁病人皮膚的評估、預防及干預處理的護理方案，責任護士在ICU病人入院時就使用該工具進行皮膚風險評估，對IAD高風險病人進行預防性和針對性的早期干預[13]，最大限度地保障病人皮膚完好性，有效降低了IAD的發(fā)生率。

3.2 中文版IADIT的應用未對IAD發(fā)生的嚴重程度產(chǎn)生影響

本研究尚不能證實IADIT干預工具的使用在減輕ICU失禁病人IAD發(fā)生嚴重程度方面的作用，分析原因可能與本研究樣本量不足、干擾因素未完全排除、研究設計存在局限性有關[14]，今后可進一步擴大樣本量，完善試驗設計。

3.3 中文版IADIT的應用延緩了ICU失禁病人IAD的發(fā)生時間

本研究中對照組IAD發(fā)生的中位數(shù)時間為4 d，試驗組使用中文版IADIT干預后IAD的出現(xiàn)時間中位數(shù)為7 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組應用Braden評分表對ICU病人進行皮膚評估，雖然可以識別導致IAD發(fā)生的高危因素，但卻不能識別失禁病人皮膚的早期風險，容易導致IAD的過早發(fā)生。試驗組通過中文版IADIT評估，識別IAD高危病人，在床頭懸掛警示標識并班班交接，依據(jù)工具中的建議措施對高風險皮膚進行早期干預，例如使用含有清潔劑、保濕劑和保護劑的醫(yī)用產(chǎn)品[15-17]，有效地推遲或避免了IAD的發(fā)生。

3.4 中文版IADIT的應用縮短了ICU失禁病人IAD的愈合周期

本研究應用中文版IADIT對病人進行評估護理后，試驗組4例IAD病人IAD的愈合時間中位數(shù)為2.5 d，對照組為6.0 d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組由于缺乏客觀圖片對比，護理人員容易對IAD的分級尤其是否合并真菌感染及壓力性損傷的皮損情況甄別不清，僅憑經(jīng)驗治療，不易促進皮損的早期愈合[18]。試驗組使用的中文版IADIT將IAD的分級、定義及干預措施結合圖片進行了準確描述，簡單易懂，適合各層級護理人員使用；當病人發(fā)生IAD時，ICU護理人員按照圖片指引，確認其分級以及是否合并真菌感染等，甄別不清邀請護理組長或護士長共同會診確認，然后根據(jù)發(fā)生級別給予相應的干預處理；ICU護士長每日根據(jù)中文版IADIT對比皮損的進展情況，及時邀請醫(yī)院國際造口治療師會診指導[19-20]?；谥形陌鍵ADIT落實IAD護理方案，有效地縮短了ICU病人IAD的愈合周期。

4 小結

從病人安全角度出發(fā)，依據(jù)中文版IADIT落實ICU病人IAD預防及護理方案，能夠有效降低IAD的發(fā)生率，延緩了IAD的發(fā)生時間，縮短了IAD的愈合周期。中文版IADIT作為失禁病人的防控指引，值得臨床借鑒應用。