護理質(zhì)量敏感指標在骨科靜脈血栓預防護理管理中的應用

武慧英

晉中市第一人民醫(yī)院，山西 030600

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝固、阻塞管腔，從而導致靜脈血液回流障礙，是常見的血栓類疾病[1]。目前認為肌間靜脈血栓形成也是DVT的一種特殊類型[2]，在急性階段由于血栓脫落所引發(fā)的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是臨床猝死的常見原因之一。DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)不同階段、不同部位的表現(xiàn)，DVT最嚴重的后果是PE。研究表明，2012年—2014年我國骨科術(shù)后病人VTE的發(fā)生率為2.40%～6.49%[3]，VTE發(fā)病無前兆，致死率、致殘率高，已成為病人非預期死亡的重要原因之一，是臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻問題和重大挑戰(zhàn)，已引起了全球范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注[4]。護理敏感性質(zhì)量指標對醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓護理質(zhì)量的評價是其防治和管理中的重要環(huán)節(jié)。護理敏感性質(zhì)量指標是指由護士提供或主要受護理工作的影響，能夠特異并直接測量護理工作的結(jié)構(gòu)、測評過程和結(jié)果的質(zhì)量指標[5]，《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016年—2020年)》中指出：“明確護理質(zhì)量控制關(guān)鍵指標，建立定期監(jiān)測、反饋制度，不斷提高護理質(zhì)量，保障病人安全”[6]。只有科學完善的質(zhì)量評價體系，對其臨床護理質(zhì)量進行客觀全面的評價，才能有效降低DVT發(fā)生率，提高DVT預防護理質(zhì)量，將護理敏感指標體系用于骨科臨床DVT預防的護理管理，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月—2020年1月在本院骨科607例住院病人作為對照組，采用傳統(tǒng)護理考核標準評價，選擇2020年2月—2020年12月在本院骨科628例住院病人作為觀察組，采用DVT預防護理質(zhì)量敏感性指標評價。兩組病人性別、年齡、住院天數(shù)、手術(shù)類型一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。所有病人均為自愿參與，并簽署知情同意書。納入標準：手術(shù)時間>60 min，無溝通及語言障礙者。排除合并其他嚴重臟器疾病或惡性病變者。

表1 兩組一般資料比較 單位：例

1.2 實施方法

1.2.1 對照組

實施傳統(tǒng)護理質(zhì)量評價標準，我院分級護理質(zhì)量評分標準涵蓋靜脈血栓風險評估及預防措施落實。三級質(zhì)控體系組成：即護理部為三級(不定期抽查)；各科室護士長為二級(1次/月)；科室護士為一級(1次/周)，分別執(zhí)行考核標準按要求考核，每月對質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題討論分析原因，制定整改措施，持續(xù)質(zhì)量改進。

1.2.2 觀察組

在傳統(tǒng)管理的基礎(chǔ)上應用DVT護理敏感質(zhì)量指標，護士長對全體護士培訓各項指標內(nèi)容及執(zhí)行標準(藥物預防措施已規(guī)范執(zhí)行，因此不列入考核指標)，解讀宣教卡和操作視頻；成立DVT專業(yè)質(zhì)控小組，設(shè)組長1人由護士長擔任，組員5人全部為工作10年以上主管護師，對全體護士及所有存在DVT風險病人進行考核，制定查檢表進行現(xiàn)場數(shù)據(jù)收集，表格化記錄，對存在問題每月匯總后反饋，全員運用魚骨圖進行頭腦風暴要因分析，制定可行性整改措施，按PDCA循環(huán)進行以數(shù)據(jù)為依據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進。各項指標內(nèi)容及執(zhí)行標準如下：

1.2.2.1 準確的DVT風險評估

掌握評估時機及頻率，所有病人入院6 h內(nèi)完成首次評估(部分化驗指標待結(jié)果回報后完善)；低風險病人每周評估1次，中高風險病人至少每周評估2次；出現(xiàn)病情變化隨時評估；術(shù)前24 h、術(shù)后24 h、術(shù)后1周圍術(shù)期3個時間節(jié)點及時評估；出院前評估。術(shù)前24 h評估結(jié)果可以指導術(shù)者選擇手術(shù)方式、術(shù)中體位、手術(shù)時間；術(shù)后24 h評估需結(jié)合麻醉和手術(shù)情況，評估結(jié)果可以指導病人早期活動及止血劑合理使用；出院前再次評估，存在風險者，落實出院宣教，做好出院后延續(xù)護理。新評估的高危病人24 h內(nèi)床邊查房檢查評估的內(nèi)容是否正確、評估的結(jié)果是否與病人實際相符。風險評分存在高危因素的病人床頭放置警示標識，以便醫(yī)生、護士、病人三方共同關(guān)注DVT預防工作，協(xié)同合作落實預防措施。

1.2.2.2 全面落實基本預防措施

對有風險病人做好預防靜脈血栓知識宣教，發(fā)放宣教卡觀看宣教視頻，跟蹤評價執(zhí)行情況在項目處打“√”或“×”即可，詢問病人對DVT相關(guān)知識掌握程度，床邊檢查預防措施落實的及時性、準確性、依從性。健康教育內(nèi)容包括指導病人戒煙、飲水量充足每日1 000 mL以上(尤其注意圍術(shù)期的適度補液)，控制血糖、血壓、血脂在正常范圍，避免在下肢靜脈輸液，抬高患肢高于心臟20～30 cm，深呼吸和咳嗽每小時5～10次；早期正確功能鍛煉，制定個性化的功能鍛煉表并貼于病人床旁，指導病人定時、定量準確執(zhí)行鍛煉計劃，每天客觀真實記錄完成情況、病情許可時鼓勵早期下床活動、踝泵運動每小時10～20次，跖屈和背伸都停留3 s，有學者通過觀察股靜脈血流發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)跖屈45°、背伸30°，在3 s時股靜脈血流已達高峰，3 s后血流速度開始下降[7]，運動時間和頻率結(jié)合病人自我感受以不疲勞為原則；圍術(shù)期體溫保護如環(huán)境溫度、液體溫度、給病人軀體保暖，因低體溫導致血液淤滯，增加血栓發(fā)生的風險[8]。

1.2.2.3 準確執(zhí)行物理預防措施

檢查護士技能操作的規(guī)范性等環(huán)節(jié)質(zhì)量。 抗血栓壓力襪(anti-embolism stock，AES)：排除存在AES禁忌證者，測量病人腿的周長選擇合適型號，穿戴合格，其腳踝水平的壓力建議18～23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[9]，順著腿部向上逐漸遞減，國外指南指出AES已成為血栓物理預防的重要組成部分，病情允許病人入院就使用，穿戴后每4 h檢查是否平整。間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression IPC)：排除存在IPC禁忌證者，按操作規(guī)范及流程使用，在腳踝、小腿、大腿處分別施加45 mmHg、35 mmHg和30 mmHg的壓力[10]，每天3次，每次1 h。足底靜脈泵(venous foot pumps VFP)：適應范圍較AES和IPC廣，尤其對術(shù)前患肢牽引、石膏固定、下肢水腫及下肢皮膚破潰的病人首選VFP預防。

1.3 評價方法

護士長和DVT專業(yè)質(zhì)控組成員通過查檢表匯總，計算比較DVT護理質(zhì)量敏感指標實施前后指標變化情況。①過程指標：風險評估的準確率=準確評估例數(shù)/同期評估例數(shù)×100%。②基本預防措施的落實率=落實措施到位例數(shù)/同期風險例數(shù)×100%。③物理預防措施執(zhí)行合格率=正確執(zhí)行例數(shù)/同期風險例數(shù)×100%。④結(jié)果指標：病人DVT的發(fā)生率(肌間靜脈血栓全部計算在內(nèi))=DVT發(fā)生例數(shù)/同期住院病人總例次數(shù)×100%。⑤護士DVT相關(guān)知識技能考核合格率=合格例次數(shù)/考核例次數(shù)×100%。⑥病人對預防DVT護理工作滿意度，入組病人出院時進行滿意度調(diào)查，采用自行設(shè)計骨科病人DVT預防護理工作滿意度問卷調(diào)查表，內(nèi)容共10項，分值按非常滿意(5分)、一般(3分)、不滿意(1分)三級評分法，病人勾選即可，3分和5分為滿意、1分為不滿意。各條目的滿意度=每項滿意例數(shù)/每項調(diào)查例數(shù)×100%，再計算平均滿意度即可。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，定性資料以頻數(shù)、百分比(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后護理質(zhì)量過程評價指標(見表2)

表2 實施前后護理質(zhì)量過程評價指標比較 單位：例(%)

2.2 護理質(zhì)量結(jié)果評價指標(見表3)

表3 實施前后護理質(zhì)量結(jié)果評價指標比較 單位：%

3 討論

3.1 評價指標是衡量DVT護理質(zhì)量的重要標準[11]

DVT預防指南可作為臨床工作科學、客觀的參考依據(jù)和理論來源，但以往傳統(tǒng)的護理質(zhì)量評價不能全面系統(tǒng)地反映DVT預防護理工作質(zhì)量。首先，護士長對DVT預防管理無細化的質(zhì)量評價指標，缺乏專科疾病特性的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價指標，無法全面、準確、客觀地反映DVT預防的護理質(zhì)量；其次，對DVT預防知識缺乏持續(xù)性教育，評估流于形式，對DVT的規(guī)范化預防指南掌握不深入，導致不同護士評估及干預偏差較大，影響實施過程中預防措施落實的準確性、依從性和有效性。而采用DVT護理質(zhì)量敏感指標評價，護士長對DVT預防措施的結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果質(zhì)量的全面控制，有效提高了DVT預防的護理質(zhì)量。護士靜脈血栓預防相關(guān)知識標準化、規(guī)范化，每項質(zhì)量指標納入日常管理，詳細說明執(zhí)行標準，規(guī)范和指導護士評估及干預的準確性，促進科室規(guī)范的落實和執(zhí)行DVT預防措施，從而使各項衡量指標有效提升，保證了DVT預防的護理質(zhì)量。

3.2 風險評估是實施DVT預防措施的基礎(chǔ)

風險評估準確率這項指標的考核使不同評價者評價結(jié)果同質(zhì)化；準確評估病人DVT的風險是采取預防措施的重要環(huán)節(jié)，是為病人提供精準預防措施的關(guān)鍵[12]。風險評估越來越受到國內(nèi)外學者的關(guān)注，并將其列為DVT預防的第一步，在規(guī)范預防措施這一環(huán)節(jié)質(zhì)量標準實施過程中，護士進行風險評估至關(guān)重要。本研究采用正確的評估工具，對病人進行個性化、及時、準確、有效、動態(tài)的評估進行風險分層篩選高危病人，床邊標識警示醫(yī)護人員及病人，及時根據(jù)評估結(jié)果采取適當?shù)母深A措施，達到了降低DVT發(fā)生率、提高病人滿意度，醫(yī)、護、患3方共贏的效果。

3.3 護士DVT?？浦R技能的提升

本研究通過建立DVT護理質(zhì)量指標管理小組，培訓護士DVT?？评碚撆c技能，建立指標護理要點以及對各項質(zhì)量指標落實情況檢查，幫助護士掌握和了解預防DVT的護理流程及內(nèi)容，指導護士有效地實施護理措施，準確完成各項相關(guān)護理工作，并不斷分析改進?；A(chǔ)措施和物理措施落實的有效性和準確性考核， 提高了護士對DVT的認知度，促進了護士與病人交流，更加密切的健康教育使病人認識到DVT發(fā)生原因及危害，從而提高了病人的依從性，保障了預防措施的精準實施，進而提升了DVT預防整體護理質(zhì)量及病人滿意度，優(yōu)化了DVT的質(zhì)量控制，最終有效減少病人DVT的發(fā)生[13]。

4 小結(jié)

護理質(zhì)量的持續(xù)改進是護理管理的永恒主題，質(zhì)量改進基于數(shù)據(jù)指標定量反映更具說服力和科學性，本研究通過持續(xù)監(jiān)測分析反映改進成效，應用專業(yè)化科學的護理質(zhì)量評價體系，過程指標收集是采用現(xiàn)場查檢，通過對各項數(shù)據(jù)監(jiān)測形成可量化的數(shù)據(jù)指標，找出改善重點，采取改進措施，保證不同護士評價結(jié)果和干預措施的同質(zhì)化。實施護理質(zhì)量敏感指標評價可以定量反映專業(yè)護理標準，動態(tài)監(jiān)測和評估護理質(zhì)量的改進效果，使評價標準更適應“以病人為中心”的管理模式，達到提高護士DVT預防相關(guān)知識水平，降低病人DVT發(fā)生率，提高病人滿意度的護理目標，優(yōu)化了結(jié)果指標，提高了臨床護理質(zhì)量[14]。但部分指標數(shù)據(jù)收集依靠護士統(tǒng)計，較為費時，若能建立信息系統(tǒng)收集和分析會事半功倍[15]，期望依托信息化支持手段構(gòu)建相關(guān)預警模式，以提高DVT預防效果惠及病人。