炎癥性腸病復(fù)發(fā)影響因素的范圍綜述

徐顏紅，劉 婷，姜云霞，孟 菲，于鵬麗，周黎雪

青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東266021

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一組病因及發(fā)病機(jī)制至今仍不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)及克羅恩病(Crohn′s disease，CD)。IBD最早發(fā)現(xiàn)于西方國(guó)家，主要患病人群分布在歐洲和美國(guó)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，過去數(shù)10年，CD在歐洲和美國(guó)的最高患病率分別為322/10萬和214/10萬；UC在歐洲和美國(guó)的最高患病率分別為505/10萬和214/10萬[2]。我國(guó)最早于20世紀(jì)50年代后期出現(xiàn)IBD相關(guān)報(bào)道，但當(dāng)時(shí)并未引起足夠重視，近20年來，IBD在我國(guó)的發(fā)病率逐年上升，根據(jù)2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：中國(guó)2005年—2014年IBD總病例約為35萬例，到2025年，預(yù)計(jì)中國(guó)的IBD病人將達(dá)到150萬例[3]，已成為常見的消化系統(tǒng)疾病之一。臨床上，IBD病人常經(jīng)歷疾病復(fù)發(fā)和緩解的過程，反復(fù)發(fā)作不僅會(huì)降低病人的治療依從性，導(dǎo)致病情加劇，而且會(huì)增加病人的社會(huì)心理負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本[4]。因此，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外IBD病人疾病復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員開展IBD復(fù)發(fā)評(píng)估及干預(yù)，幫助IBD病人減少疾病復(fù)發(fā)次數(shù)，提高生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)，篩選關(guān)于IBD影響因素的研究，同時(shí)采取滾雪球的方式查閱所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2021年5月1日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括炎癥性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、復(fù)發(fā)、再發(fā)、影響因素、危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素；英文檢索詞包括inflammatory bowel disease，ulcerative colitis，Crohn′s disease，recurrence，relapse，factor；布爾運(yùn)算符“AND”或“OR”被用來組合單詞。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象不限年齡、性別、民族、地域及患病時(shí)間，臨床確診為IBD；探索IBD復(fù)發(fā)的影響因素。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、評(píng)論性文章等；非英文的外文文獻(xiàn)；IBD治療的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料提取

由2名研究人員依據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀和數(shù)據(jù)、資料提取。研究人員觀點(diǎn)之間的任何差異將由第3位評(píng)審者討論，直到達(dá)成共識(shí)。采用自行設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)提取表提取數(shù)據(jù)、資料，包括作者、國(guó)家、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)和抽樣方法、樣本、結(jié)局衡量方法及主要發(fā)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫共獲得文獻(xiàn)4 287篇，通過其他途徑補(bǔ)充文獻(xiàn)21篇，將其全部導(dǎo)入EndNote軟件，經(jīng)過排除重復(fù)文獻(xiàn)后得到4 184篇文獻(xiàn)，粗略閱讀標(biāo)題及文獻(xiàn)摘要初篩文獻(xiàn)后獲得123篇，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)全文，最終納入文獻(xiàn)37篇[4-40]。具體篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的文獻(xiàn)基本特征

共提取37篇文獻(xiàn)[4-40]中與研究問題相關(guān)的基本信息，有些文獻(xiàn)中涉及疾病發(fā)生機(jī)制，本研究只提取了有關(guān)影響因素的信息，同一作者的相關(guān)研究也被納入其中。詳見表1。

表1 納入研究的文獻(xiàn)特征

(續(xù)表)

(續(xù)表)

(續(xù)表)

2.3 影響因素的主題分析

對(duì)數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行主題分析，總結(jié)了7個(gè)影響IBD復(fù)發(fā)的主題，分別是遺傳因素、環(huán)境因素、社會(huì)人口學(xué)因素、個(gè)人生活方式因素、疾病治療相關(guān)因素、心理因素和其他因素。

2.3.1 遺傳因素研究

遺傳因素[24，27，29]影響IBD的復(fù)發(fā)?；虻亩鄳B(tài)性、某些基因的高表達(dá)會(huì)增加IBD復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 環(huán)境因素

熱浪、季節(jié)因素及空氣狀況[7-8，20，25]可能與IBD復(fù)發(fā)相關(guān)。秋冬季節(jié)是IBD復(fù)發(fā)的高峰期，夏季IBD復(fù)發(fā)率降低。此外，熱浪和空氣污染使IBD病人的復(fù)發(fā)率明顯提高。

2.3.3 社會(huì)人口學(xué)因素

年齡、性別、受教育程度[10，19，26，33-34，39-40]也是影響IBD復(fù)發(fā)的因素。多數(shù)研究顯示，年齡<40歲是IBD復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；女性比男性更容易復(fù)發(fā)。也有研究報(bào)告受教育程度低的人群復(fù)發(fā)率高。

2.3.4 個(gè)人生活習(xí)慣

15篇文獻(xiàn)[10-11，16-17，21-23，25，28，30，33-34，36，38-39]報(bào)道了吸煙、睡眠狀況、體重及飲食習(xí)慣對(duì)IBD復(fù)發(fā)的影響。研究一致認(rèn)為吸煙增加CD的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但其對(duì)UC的影響意見卻不統(tǒng)一，有研究報(bào)道吸煙會(huì)增加UC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，部分研究認(rèn)為吸煙是UC的保護(hù)因素。有研究顯示，睡眠障礙是IBD復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，但也有研究認(rèn)為睡眠障礙增加CD的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但與UC無關(guān)。體重對(duì)IBD復(fù)發(fā)的影響說法尚不統(tǒng)一，但多數(shù)研究認(rèn)為，體重過重會(huì)增加IBD復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于飲食習(xí)慣對(duì)IBD復(fù)發(fā)影響的研究較多，辛辣食物、含硫食物及糖的攝入過多會(huì)增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，素食性飲食使疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低。有研究顯示，高飽和脂肪酸的攝入與IBD復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)，高膳食纖維的攝入與IBD復(fù)發(fā)呈正相關(guān)。

2.3.5 疾病治療相關(guān)因素

17篇文獻(xiàn)[5-6，10-11，13，15，18-19，25-26，28，31-34，37，39]報(bào)道了治療依從性，既往服藥史、手術(shù)史-輸血史、感染和疾病嚴(yán)重程度對(duì)疾病復(fù)發(fā)的影響。研究顯示，治療依從性差是IBD復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)研究表明，既往使用非甾體類抗炎藥、激素、口服避孕藥、生物制劑及類固醇類藥物會(huì)增加IBD復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，既往結(jié)腸切除術(shù)的CD病人更容易復(fù)發(fā)。有1篇文獻(xiàn)報(bào)道，既往多次輸血的CD病人比未曾輸過血的病人復(fù)發(fā)率低。此外，研究顯示，腸道或呼吸道感染與更高的復(fù)發(fā)率有關(guān)。重度病情是UC頻發(fā)的危險(xiǎn)因素，但病程長(zhǎng)短對(duì)疾病的影響結(jié)論不一致。

2.3.6 心理因素

8篇文獻(xiàn)[4-5，9，12，14，25，32，39]探究了心理因素對(duì)IBD復(fù)發(fā)的影響。焦慮、抑郁、精神緊張被認(rèn)為與IBD高復(fù)發(fā)率相關(guān)。壓力對(duì)IBD復(fù)發(fā)的研究呈現(xiàn)不一致性：有研究顯示，高水平的壓力與IBD復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，但有1篇文獻(xiàn)表示，壓力事件的數(shù)量及情緒反應(yīng)與疾病復(fù)發(fā)無關(guān)。

2.3.7 其他因素

除以上總結(jié)的因素外，妊娠期疾病發(fā)作史、孕前疾病的活動(dòng)狀態(tài)和蕁麻疹史[5，7，35]也與IBD復(fù)發(fā)相關(guān)。前次妊娠的IBD發(fā)作史與隨后妊娠的疾病復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)?；钴S的疾病狀態(tài)與IBD發(fā)作呈正相關(guān)。有1篇文獻(xiàn)報(bào)道了蕁麻疹史是CD復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

3 討論

3.1 IBD復(fù)發(fā)影響因素分析

3.1.1 遺傳因素

遺傳因素是導(dǎo)致IBD復(fù)發(fā)的影響因素之一。研究顯示，遺傳因素影響IBD復(fù)發(fā)的機(jī)制不同，基因可以通過影響藥物的藥代動(dòng)力學(xué)過程或增加疾病的易感性從而影響IBD復(fù)發(fā)[27，29]。然而目前，探究遺傳因素影響IBD復(fù)發(fā)的研究較為有限，是否還有其他機(jī)制影響IBD復(fù)發(fā)，需要研究者開展更加深入的研究。

3.1.2 環(huán)境因素

環(huán)境變化與人們的健康有很大的關(guān)系[41]。關(guān)于季節(jié)因素對(duì)IBD復(fù)發(fā)的影響，人們一直懷疑與微生物有關(guān)，但尚未發(fā)現(xiàn)明確的證據(jù)[7-8]。空氣污染可能通過以下幾種機(jī)制增加IBD復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)：污染物增加腫瘤壞死因子-α的分泌；空氣污染物可能會(huì)損害結(jié)腸黏膜；微生物防御機(jī)制受損介導(dǎo)的細(xì)菌感染敏感性增加[25]。因此，長(zhǎng)期的微生物監(jiān)測(cè)對(duì)于控制IBD復(fù)發(fā)是必要的；但研究污染物對(duì)IBD復(fù)發(fā)的具體影響機(jī)制，需要進(jìn)一步的分析研究。

3.1.3 社會(huì)人口學(xué)因素

年齡是IBD復(fù)發(fā)的重要影響因素[19，26，39-40]。40歲以下的IBD病人疾病復(fù)發(fā)更加頻繁，可能與其較差的生活習(xí)慣相關(guān)[39]。有部分研究指出，女性比男性更容易發(fā)生疾病復(fù)發(fā)，但也有研究并未得出性別影響IBD復(fù)發(fā)的結(jié)論[40]，因此，應(yīng)該更多地關(guān)注年輕時(shí)被診斷為IBD的病人，加強(qiáng)隨訪，做好飲食指導(dǎo)，減少復(fù)發(fā)。此外，未來應(yīng)開展更深入的研究，詳細(xì)探討性別是否影響疾病復(fù)發(fā)。

3.1.4 生活方式因素

吸煙和飲食習(xí)慣是導(dǎo)致IBD復(fù)發(fā)的重要影響因素。研究表明，吸煙是CD復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，但是其對(duì)UC的影響，研究結(jié)果卻不一致[10-11，16，25，33]。研究者提出了吸煙增加CD復(fù)發(fā)的幾種機(jī)制：通透性的變化伴隨著毒素穿過腸道屏障引起的炎癥、對(duì)體液和細(xì)胞防御的干擾、類花生酸產(chǎn)生和循環(huán)的變化、腸道血管收縮、黏液改變或引發(fā)疾病惡化的局灶性微梗死[10]。研究顯示，過多攝入動(dòng)物蛋白質(zhì)、紅肉、硫酸鹽、乳制品、糖及酒精，可能與IBD復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[25，28]。辛辣食品也可能是疾病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[38]。有研究表明，植物性飲食、補(bǔ)充維生素D可以降低IBD復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[17，30，34，36]，但膳食纖維的攝入對(duì)IBD復(fù)發(fā)的影響說法不一致。有研究顯示，纖維攝入與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)之間存在正相關(guān)關(guān)系，然而，也有臨床數(shù)據(jù)支持膳食纖維在改善疾病結(jié)果方面的功效。飲食對(duì)疾病的影響，可能與其對(duì)腸道的直接刺激和改變腸道通透性有關(guān)。此外，睡眠質(zhì)量也是IBD復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[21-22]，評(píng)估和治療IBD病人的睡眠障礙可能有助于改善病人的預(yù)后。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人生活方式的健康教育，告知CD病人吸煙對(duì)疾病的危害，指導(dǎo)病人戒煙。關(guān)于吸煙對(duì)UC復(fù)發(fā)的影響結(jié)論并不統(tǒng)一，需要更加強(qiáng)有力的證據(jù)證明吸煙與UC復(fù)發(fā)之間的關(guān)系；飲食上應(yīng)指導(dǎo)病人多進(jìn)食蔬菜、水果，減少紅肉、酒精、硫酸鹽等食物的攝入，幫助病人建立健康的飲食習(xí)慣；對(duì)于有睡眠障礙的病人，指導(dǎo)其促進(jìn)睡眠的方法，如保持環(huán)境安靜舒適、睡前避免進(jìn)行劇烈活動(dòng)、睡前聽輕音樂等，必要時(shí)給予藥物以控制腹痛或失眠引起的睡眠障礙。

3.1.5 疾病治療相關(guān)因素

研究顯示，病人治療依從性差，既往有非甾體類抗炎藥、激素、口服避孕藥等服藥史、既往結(jié)腸手術(shù)史、感染史、重度病情等會(huì)增加IBD病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5-6，10-11，13，15，18-19，26，28，32-34，37，39]。有研究發(fā)現(xiàn)，既往輸血降低了IBD病人的復(fù)發(fā)率[6]。IBD病人的服藥依從性普遍較差，有研究發(fā)現(xiàn)，其依從率為25.0%～40.9%[41-43]。治療依從性差可能與病人對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)、藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)狀況等因素有關(guān)。因此，早期識(shí)別不依從病人，開展相關(guān)干預(yù)對(duì)降低IBD病人臨床復(fù)發(fā)率至關(guān)重要，針對(duì)治療依從性差的病人，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，詳細(xì)講解規(guī)范用藥的重要性，以減少IBD復(fù)發(fā)，進(jìn)而降低病人醫(yī)療支出。然而，既往用藥影響IBD復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不明確，需要開展深入的研究探討相關(guān)機(jī)制。合并用藥似乎是影響IBD病程的因素之一[31]，臨床上開展治療時(shí)應(yīng)認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，謹(jǐn)慎使用此類藥物，盡量選擇對(duì)病程影響小的替代藥物，當(dāng)病人需要使用對(duì)病程威脅大的藥物時(shí)，應(yīng)使用盡可能低的劑量以達(dá)到預(yù)期的效果，并及時(shí)監(jiān)測(cè)藥物使用，必要時(shí)聯(lián)合藥劑師共同決定藥物的使用。既往結(jié)腸切除術(shù)的CD病人復(fù)發(fā)率高，可能與手術(shù)方式或術(shù)后不積極的醫(yī)學(xué)治療有關(guān)，術(shù)后接受免疫抑制劑或生物制劑治療的病人，其手術(shù)復(fù)發(fā)率降低[33]，因此，積極的醫(yī)學(xué)處理方法可以減少CD病人術(shù)后復(fù)發(fā)。針對(duì)感染引起的疾病復(fù)發(fā)，應(yīng)盡早進(jìn)行糞便微生物檢查以便進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾?。針?duì)重度病情的病人，臨床上應(yīng)盡早干預(yù)，控制病情繼續(xù)進(jìn)展，以降低疾病復(fù)發(fā)率。既往接受多次輸血的CD病人復(fù)發(fā)率降低的原因尚不明確，可能與輸血免疫效應(yīng)有關(guān)[6]，闡明這種效應(yīng)的機(jī)制需要通過其他研究加以證實(shí)。

3.1.6 心理因素

IBD病人焦慮、緊張、抑郁等情緒可能使其對(duì)疾病過分擔(dān)憂，而病情的反復(fù)和治療效果不佳又會(huì)加重病人的心理負(fù)擔(dān)[44]。這些心理因素不會(huì)直接引起IBD的發(fā)生，但是會(huì)對(duì)疾病的惡化和復(fù)發(fā)產(chǎn)生不良后果[45]。因此，臨床治療中應(yīng)關(guān)注病人的心理狀況，針對(duì)有心理障礙的病人，在開展疾病治療過程中聯(lián)合心理治療，由專業(yè)心理醫(yī)生及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，糾正病人的不良情緒，必要時(shí)藥物干預(yù)；鼓勵(lì)家屬給予病人關(guān)心，通過社會(huì)支持、情緒支持增強(qiáng)病人的信心，從而保持良好的心態(tài)。

3.1.7 其他因素

有研究顯示，在前一次妊娠中IBD發(fā)作的病人比處于緩解期的病人更有可能復(fù)發(fā)[35]，另外，孕前疾病活動(dòng)狀態(tài)與疾病發(fā)作呈正相關(guān)。因此，針對(duì)有妊娠傾向的女性病人，臨床醫(yī)生應(yīng)做好宣教，告知其孕前疾病活動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，最好將疾病控制在緩解期內(nèi)再受孕；對(duì)于有妊娠發(fā)作史的病人，臨床上應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行預(yù)防性治療，可能會(huì)降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 本研究的局限性

本研究?jī)H對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行描述，并未進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)和報(bào)告學(xué)評(píng)價(jià)。另外，本研究?jī)H納入了英文和中文文種報(bào)道的研究，這可能導(dǎo)致遺漏了其他語種的相關(guān)文獻(xiàn)。

4 小結(jié)

IBD病人常常面臨即使在病情緩解后復(fù)發(fā)也相對(duì)頻繁的問題。影響IBD復(fù)發(fā)的因素眾多，包括生活方式、環(huán)境、心理、疾病治療等多個(gè)層面，對(duì)于研究結(jié)論不一致或影響機(jī)制不明的因素，后續(xù)應(yīng)開展更多的研究，明確這些因素對(duì)IBD復(fù)發(fā)的影響，針對(duì)可控的危險(xiǎn)因素如生活方式、情緒管理等，醫(yī)護(hù)人員則應(yīng)制定針對(duì)性的干預(yù)措施，幫助IBD病人及時(shí)監(jiān)測(cè)和早期預(yù)防，以防止疾病的復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。