心理干預對慢性阻塞性肺疾病病人無創(chuàng)正壓輔助通氣應用效果的Meta分析

梁桂興，曹 茁，歐愛華，黃楚君，許銀姬，丁美祝

廣東省中醫(yī)院，廣東 510120

無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)作為機械通氣技術的重要進步之一，已成為臨床一線的無創(chuàng)通氣支持方式[1]。隨著臨床應用的深入及技術的發(fā)展，NPPV 逐步從治療急性呼吸衰竭拓展到穩(wěn)定期的應用，尤其在慢性阻塞性肺疾病中的應用，并成為臨床應用和研究的熱點[2-3]。2019年的慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議(GOLD)指南中提到無創(chuàng)通氣應作為慢性阻塞性肺疾病病人發(fā)生急性呼吸衰竭時的首選通氣方式(證據級別 A)，但呼吸機應用過程中仍存在病人不依從的情況，導致提前終止NPPV 治療，治療效果不理想[4-5]。因此，在無創(chuàng)正壓通氣治療過程中，配合科學的心理干預對提高病人的依從性，促進康復具有重要意義。心理干預是護士通過心理護理、認知行為、支持療法等方式和途徑，積極影響和改善病人恐懼情緒，減少無創(chuàng)呼吸機使用所產生的不適感，促進病人自身康復，進而提高生活質量的途徑。近年來，國內外護理人員為改善病人應用無創(chuàng)正壓通氣的不良情緒，提高病人使用依從性，積極控制病情和改善預后，逐漸開展心理干預的相關研究。本研究以循證為基礎，運用Meta分析的方法綜合評價心理干預對慢性阻塞性肺疾病病人應用無創(chuàng)正壓通氣依從性的影響，為臨床護理實踐提供證據支持及參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中文數據庫如萬方數據庫(WanFang Database)、中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)以及外文數據庫the Cochrance Library、EMbase、PubMed、Web of Science。本研究由2名研究人員檢索公開發(fā)表的中文、英文隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)，剔除未公開出版的灰色文獻，檢索時間為建庫至2020年7月1日。

檢索方式采用主題詞和自由詞相結合的方式，中文檢索式為：(((依從性)AND((無創(chuàng)通氣)OR (無創(chuàng)呼吸機)) OR 無創(chuàng)輔助通氣))) AND ((慢性阻塞性肺疾病) OR COPD))；英文檢索式為：(((adherence[All Fields])) OR (compliance)[All Fields])) AND ((((noninvasive positive pressure ventilation[All Fields]) OR (NPPV)) OR (NIV)) OR (NIPPV)) AND ((chronic obstructive pulmonary disease[All Fields]) OR (COPD))。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①研究類型為RCT；②研究對象為患有慢性阻塞性肺疾病且使用無創(chuàng)輔助通氣的病人；③干預措施，即試驗組采用心理干預，包括全程的心理評估、心理指導、護患溝通、健康教育和家庭情感支持，對照組采用無創(chuàng)輔助通氣，包括健康教育、舒適度護理、呼吸道護理、呼吸機護理、營養(yǎng)支持、消化道護理、肺康復護理計劃、并發(fā)癥護理等對癥護理相關內容等；④結局指標，包括住院病人對無創(chuàng)輔助通氣的依從性、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)值。

排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②綜述、經驗總結、個案報道類文獻；③質量較差的文獻；④報道數據不完整或無法應用的文獻。

1.3 篩選與資料提取

根據研究目的及納入標準，由2名評價者獨立篩選檢索后的文獻標題及摘要，對初步納入的文獻閱讀全文并提取資料，如遇分歧，由評價者討論或咨詢第3方研究人員。提取資料主要包括納入文獻的基本信息、研究對象基本特征、樣本量大小、干預措施、結局指標及結論等。

1.4 質量評價

按照Cochrane評價手冊評價標準對納入文獻的質量進行獨立評價及分級。評價內容包括隨機序列的產生、分配隱藏、對研究對象及治療方案執(zhí)行者實施盲法、盲法評估、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚來源，每項以“低風險”“不清楚”“高風險”進行評價。完全符合上述標準，提示發(fā)生各種偏倚的風險較低，其質量為A級；部分滿足上述標準，發(fā)生偏倚的風險為中度，其質量為B級；完全不滿足上述標準，發(fā)生偏倚的風險較高，其質量為C級，予以剔除。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。二分類資料采用相對危險度(RR)，連續(xù)性資料采用加權均方差(MD)分析效應量，各效應量均以95%置信區(qū)間(CI)表示。在異質性檢驗中，采用P值和I2值統(tǒng)計量來判斷異質性大小。首先，通過檢驗確定各研究間異質性，若P≥0.1且I2≤50%時則各研究間異質性較小，使用固定效應模型；若P<0.1且I2>50%時則研究間異質性較大且結果無臨床異質性，選擇隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到相關文獻976篇，其中，中文文獻548篇，英文文獻428篇，閱讀題目剔除重復發(fā)表文獻381篇，閱讀摘要，排除與主題無關、Meta分析、綜述、專家意見的文獻405篇。進一步閱讀全文，排除干預措施不明確、無結局指標和結局指標不符合的文獻179篇，最終納入文獻11篇[6-16]，定性文獻0篇、定量文獻11篇均為RCT研究。詳見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入研究文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價

9篇文獻[6-10，12，14-16]報道了隨機分組，其中3篇文獻[6，15-16]提出采用隨機數字表產生隨機序列。所有研究均未提及盲法的實施，均未見病例脫落情況報道，結果數據完整。所有研究均未涉及選擇性報告及其他偏倚。納入文獻的偏倚風險總結圖和比例圖詳見圖2、圖3。

圖2 文獻偏倚風險比例圖

圖3 文獻偏倚風險總結圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 心理干預對慢性阻塞性肺疾病病人無創(chuàng)輔助通氣依從性效果的影響

11項研究[6-16]報道了心理干預對慢性阻塞性肺疾病病人應用無創(chuàng)輔助通氣依從性效果的影響，其中試驗組480例，對照組488例，對依從性結果進行異質性檢驗，P=0.60，I2=0%，采用固定效應模型進行Meta分析。結果兩組差異有統(tǒng)計學意義[OR=2.84，95% CI(2.17，3.72)，P<0.000 01]，可以認為實施綜合心理干預能夠有效提高慢性阻塞性肺疾病病人無創(chuàng)輔助通氣依從性。詳見圖4。

圖4 心理干預對慢性阻塞性肺疾病病人應用無創(chuàng)輔助通氣依從性影響的森林圖

2.4.2 心理干預對慢性阻塞性肺疾病病人應用無創(chuàng)輔助通氣后PaCO2的影響

4項研究[7，10，15-16]報道了治療后PaCO2變化，對其結果進行異質性檢驗，各研究結果間異質性較大(P<0.000 01，I2=95%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，試驗組PaCO2降低效果優(yōu)于對照組[MD=-8.17，95%CI(-12.32，-4.02)，P=0.000 1]，詳見圖5。逐一剔除納入文獻進行敏感性分析，剔除任何1篇文獻后結果未發(fā)生大的變化，說明結果較為穩(wěn)健可信。

圖5 心理干預對慢性阻塞性肺疾病病人應用無創(chuàng)輔助通氣后PaCO2影響的森林圖

2.4.3 心理干預對慢性阻塞性肺疾病病人應用無創(chuàng)輔助通氣PaO2的影響

3項研究[10，15-16]報道了治療后PaO2變化，對其結果進行異質性檢驗，各研究結果間異質性較小(P=0.16，I2=46%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，試驗組PaO2升高效果優(yōu)于對照組[MD=4.09，95%CI(3.98，4.19)，P<0.000 01]，詳見圖6。逐一剔除納入文獻進行敏感性分析，剔除任何 1 篇文獻后結果未發(fā)生大的變化，說明結果較為穩(wěn)健可信。

圖6 心理干預對慢性阻塞性肺疾病病人應用無創(chuàng)輔助通氣后PaO2影響的森林圖

2.4.4 發(fā)表偏倚

小樣本所得離散度較大，處于漏斗圖底部，相應大樣本離散度較小，處于頂部。以心理干預對慢性阻塞性肺疾病病人無創(chuàng)輔助通氣依從性效果的影響進行發(fā)表偏倚檢驗，左右不對稱，尤其是右側下方有2個小樣本，提示可能存在發(fā)表偏倚。詳見圖7。

圖7 依從性效果漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究納入文獻均為中文文種，9篇文獻[6-10，12，14-16]報道了隨機分組，因干預措施的特殊性，全部文獻未報道盲法的實施。納入文獻質量整體偏低，部分文獻對照組常規(guī)護理措施不明確。研究所用結局指標簡單，僅有4篇文獻[7，10，15-16]報道了血氣分析指標變化。建議后續(xù)臨床開展客觀、雙盲的相關研究。

3.2 心理干預能提高慢性阻塞性肺疾病病人應用無創(chuàng)輔助通氣依從性

慢性阻塞性肺疾病病人因肺部感染及呼吸肌疲勞等導致病情急性惡化，造成嚴重缺氧及二氧化碳潴留，并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，應用無創(chuàng)呼吸機治療有利于改善其癥狀，促進疾病良好轉歸[17]。科學的綜合心理干預對提高慢性阻塞性肺疾病病人應用無創(chuàng)輔助通氣依從性有重要意義。病人對無創(chuàng)呼吸機治療不了解、輔助通氣的不適、溝通不便、擔心并發(fā)癥等原因易產生抵觸情緒[18]，而不良情緒可導致機體交感神經張力增強引起血壓升高、心率加快等生理變化，而生理上的不適會影響心理上的不適，不利于生理指標平穩(wěn)，兩者互為因果，不利于疾病康復，影響治療依從性[19-20]，從而影響無創(chuàng)呼吸機的治療效果。

目前無創(chuàng)正壓輔助通氣應用心理干預的方法主要為心理評估、心理指導、護患溝通、健康教育和家庭情感支持等，其中，心理評估是通過了解和評估病人使用無創(chuàng)呼吸機治療時的心理狀態(tài)，并根據病人的不同情況制定具體干預方案；心理指導包括心理行為干預、動機性訪談、認知干預、放松訓練等；護患溝通是通過加強與病人溝通，增進護患感情，認真傾聽并引導病人打消心中顧慮；健康教育是介紹無創(chuàng)呼吸機使用的要點以及并發(fā)癥預防的護理措施，鼓勵病人樹立正確觀念，減輕心理負擔，樹立信心；家庭情感支持是通過增強對病人以及病人家屬的健康及心理教育，建立信心，指導病人康復。如對無創(chuàng)機械通氣的佩戴、使用和撤機等多個階段進行健康教育，增強與病人的溝通，及時解答病人的疑惑[21]；采取多種措施提高病人的舒適感[22]和體驗感，根據不同的臉型選擇合適的面罩或鼻罩，調整固定帶松緊，在治療期間，提高人機協(xié)調性，注意觀察病人的自主呼吸頻率，調整呼吸機的支持壓力、氣流流速、吸氣時間等相關參數，從而達到病人由對抗轉變?yōu)闃芬饨邮軣o創(chuàng)呼吸機治療；解釋無創(chuàng)呼吸機的使用可能會帶來口咽干燥、腹脹、壓迫性損傷及吸入性肺炎等常見并發(fā)癥[23]，與病人及家屬一起做好預防護理，降低呼吸機相關并發(fā)癥發(fā)生，提高病人呼吸功能。有效的心理干預能提高病人對無創(chuàng)正壓通氣的依從性，在改善癥狀的同時，使病人樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，提高日常生活能力，減少因并發(fā)癥原因引起的治療中斷，從而促進疾病康復。

3.3 提高無創(chuàng)呼吸機使用的依從性能夠改善病人血氧指標

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病常見并發(fā)癥之一，對于慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭臨床需給予機械通氣治療，以改善病人的血氣分析指標，糾正缺血、缺氧狀態(tài)。Struik 等[24-25]研究發(fā)現慢性阻塞性肺疾病病人每日使用無創(chuàng)呼吸機時間>5 h可顯著降低 PaCO2。K?hnlein等[26]以穩(wěn)定期存在持續(xù)顯著高碳酸血癥(PaCO2≥52 mmHg，1 mmHg =0.133 kPa)慢性阻塞性肺疾病病人為研究對象，證明了12 個月的 NPPV治療與常規(guī)治療對照組相比，可改善病人 1 年病死率、白天 PaCO2、第 1 秒用力呼氣容積、PaO2等長期療效指標。魏凱凡等[27]研究證明家庭無創(chuàng)通氣可改善病人 pH、PaCO2，減少急性加重次數，降低病死率，長期家庭氧療在一定程度上可擴張支氣管，提高氧分壓，但對于高碳酸血癥病人應注意監(jiān)控氧氣濃度及呼吸機正壓。

4 小結

本研究結果證實了心理干預與常規(guī)護理相比可以提高慢性阻塞性肺疾病病人應用無創(chuàng)正壓通氣依從性，但護士所采取的心理干預目前沒有統(tǒng)一標準，對此類病人針對性的心理干預尚需大樣本、高質量及嚴格的RCT來證實。本研究僅納入了中文文獻，對隨機分組方法均無具體描述，沒有做到分配隱藏和盲法，樣本量小，質量不高。建議今后進一步開展高質量的研究，擴大樣本量，制定標準化方案，完善試驗設計，以獲得更可靠的證據。