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    普拉洛芬聯(lián)合美多麗在增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割手術(shù)中對(duì)瞳孔大小的影響

    2021-12-09 05:50:32閆愛(ài)民陳鳳華
    中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué) 2021年11期
    關(guān)鍵詞:眼液洛芬普拉

    閆愛(ài)民, 邱 旭, 彭 凱, 陳鳳華

    糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖會(huì)引起以微血管病變?yōu)榛A(chǔ)的全身多系統(tǒng)損害,其中以眼部損害常見(jiàn)[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是眼部并發(fā)癥中嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥,常常會(huì)導(dǎo)致患者不可逆的視力喪失,尤其是重度增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)往往需要手術(shù)治療。瞳孔隨著年齡增加逐漸變小,老年糖尿病患者瞳孔散大往往不理想,且對(duì)于過(guò)程復(fù)雜而且耗時(shí)較長(zhǎng)的手術(shù),手術(shù)刺激使術(shù)中瞳孔更小,增加醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。普拉洛芬(即0.1%普拉洛芬滴眼液)作為非甾體類(lèi)抗炎藥,可以抑制術(shù)中、術(shù)后前列腺素的合成及釋放,降低炎癥反應(yīng),拮抗術(shù)中瞳孔縮小[3]。美多麗(即復(fù)方托吡卡胺眼液)可以促進(jìn)瞳孔散大。本研究對(duì)需行玻璃體切割手術(shù)的PDR患者在術(shù)前聯(lián)合使用普拉洛芬及美多麗,使患者術(shù)中瞳孔維持更長(zhǎng)時(shí)間的散大狀態(tài),取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選取2020年4月至2021年5月因PDR在我院眼科行玻璃切割手術(shù)的糖尿病患者89例(126眼),年齡31~75歲,其中男41例(59眼),女48例(67眼),按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(63眼)和對(duì)照組(63眼)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者,且經(jīng)藥物控制后空腹血糖<8.0 mmol/L,餐后血糖<10.0 mmol/L;(2)符合PDR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(3)血壓控制在140/90 mmHg以下,糖尿病腎病患者經(jīng)透析后肌酐降至400 μmol/L以下。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在影響瞳孔散大的其他原因,如葡萄膜炎虹膜粘連或萎縮,以及新生血管性青光眼等;(2)存在自主神經(jīng)功能障礙的疾病,或服用相關(guān)藥品或食品;(3)嚴(yán)重心肝腎功能不全,不能耐受手術(shù)者。兩組年齡、性別、糖尿病病程及DR分期等基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本臨床研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者同意并簽署知情同意書(shū)。

    表1 兩組基線(xiàn)資料比較

    1.2方法

    1.2.1 用藥方法 觀察組患者在玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)術(shù)后第1天開(kāi)始使用0.1%普拉洛芬滴眼液(千壽制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào):H20140682),3次/d,1滴/次,連續(xù)用藥3 d,并在手術(shù)前30 min使用美多麗(復(fù)方托吡卡胺眼液:每毫升含托吡卡胺5 mg、鹽酸去氧腎上腺素5 mg;參天制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào):M372851)滴眼,1滴/次,每次間隔5 min,共3次。對(duì)照組患者注射抗VEGF術(shù)后,僅在術(shù)前30 min使用美多麗散瞳,用法用量同觀察組。

    1.2.2 瞳孔面積的測(cè)算方法 瞳孔散大后,分別在手術(shù)前、術(shù)中1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)(≥2 h)測(cè)量瞳孔正向(0°、90°)的軸線(xiàn)直徑A1、B1及斜向(45°、135°)的軸線(xiàn)直徑A2、B2(見(jiàn)圖1),并計(jì)算瞳孔的面積。瞳孔軸線(xiàn)直徑測(cè)量使用專(zhuān)業(yè)眼用規(guī)(蘇州宿遷市正通醫(yī)療,型號(hào)G88402B)。將瞳孔假設(shè)為一近似橢圓形,由正向瞳孔軸線(xiàn)直徑A1、B1計(jì)算得面積S1=π(A1×B1)/4,由斜向瞳孔軸線(xiàn)直徑A2、B2計(jì)算得面積S2=π(A2×B2)/4,取兩個(gè)方向瞳孔軸線(xiàn)直徑計(jì)算面積的平均值為S=(S1+S2)/2=π(A1×B1+A2×B2)/8,即為瞳孔面積。

    圖1 不同軸向瞳孔直徑測(cè)量示意圖

    2 結(jié)果

    觀察組各時(shí)點(diǎn)平均瞳孔面積均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中1 h瞳孔面積與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)(≥2 h)平均瞳孔面積均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但觀察組瞳孔面積縮小程度小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 不同時(shí)間點(diǎn)平均瞳孔面積比較

    3 討論

    3.1我國(guó)DR的發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì),其中3.3%~7.4%的DR患者進(jìn)展為PDR患者[5-7]。PDR患者越來(lái)越多,手術(shù)越來(lái)越復(fù)雜,如何提高手術(shù)的成功率,減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生變得尤為重要。鄭傳珍等[8]提出了采用27G+玻璃體切割頭聯(lián)合術(shù)前抗VEGF達(dá)到最小量化玻璃體切割手術(shù)治療嚴(yán)重PDR的理念,盡量減少術(shù)中創(chuàng)傷。莫雄鈞等[9]于PDR玻璃體切割手術(shù)前7 d予玻璃體腔注射抗VEGF,降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。韓蔚等[10]選擇在PDR玻璃體切割手術(shù)前3~5 d行玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF,也獲得了比較好的效果。

    3.2本研究觀察組在玻璃體切割手術(shù)前3 d眼內(nèi)注射抗VEGF后開(kāi)始使用0.1%普拉洛芬眼液點(diǎn)眼,連續(xù)使用3 d,發(fā)現(xiàn)瞳孔散瞳平均面積明顯比不使用普拉洛芬的對(duì)照組大(P<0.05)。手術(shù)中理想的散瞳效果有利于手術(shù)醫(yī)師獲得較好的操作視野,有助于手術(shù)順利完成,降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。普拉洛芬眼液為非甾體類(lèi)抗炎藥。杜軍輝等[12]發(fā)現(xiàn)非甾體類(lèi)抗炎藥可避免眼內(nèi)手術(shù)后出現(xiàn)血房水屏障和血視網(wǎng)膜屏障的破壞,抑制前列腺素等炎癥介質(zhì)的釋放,從而拮抗瞳孔縮小。國(guó)外也有研究證實(shí)局部使用非甾體類(lèi)藥物可通過(guò)抑制環(huán)氧合酶活性來(lái)減少前列腺素釋放,有助于預(yù)防術(shù)中、術(shù)后眼痛和炎癥的發(fā)生,并維持術(shù)中瞳孔擴(kuò)大[13-15]。Cankurtara等[16]和楊亞波等[17]研究認(rèn)為瞳孔功能異常是自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為糖尿病患者瞳孔直徑較正常人小,而且對(duì)抗膽堿類(lèi)藥物敏感性下降,瞳孔散大困難。兩組均在手術(shù)前30 min使用美多麗散瞳。美多麗即復(fù)方托吡卡胺滴眼液,其組成主要為每毫升含托吡卡胺5 mg、鹽酸去氧腎上腺素5 mg。托吡卡胺可阻斷瞳孔括約肌上的膽堿能受體,使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的瞳孔開(kāi)大肌作用占優(yōu)勢(shì),達(dá)到散瞳及調(diào)節(jié)麻痹的作用;鹽酸去氧腎上腺素又可以興奮瞳孔開(kāi)大肌使瞳孔擴(kuò)大[18-19]。本研究結(jié)果顯示,觀察組無(wú)論是在玻璃體切割手術(shù)前,還是術(shù)中1 h及手術(shù)結(jié)束時(shí)(≥2 h)測(cè)量的平均瞳孔面積均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這充分體現(xiàn)了兩種聯(lián)合用藥在PDR玻璃體切割手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。本研究所使用的非甾體類(lèi)抗炎藥為普拉洛芬眼液,有研究顯示雙氯芬酸鈉眼液對(duì)角膜上皮的毒性損害作用明顯高于普拉洛芬眼液,普拉洛芬眼液可促進(jìn)細(xì)胞遷移,并修復(fù)傷口間隙[20]。本研究還發(fā)現(xiàn),在術(shù)中1 h,觀察組和對(duì)照組的平均瞳孔面積與術(shù)前相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而到手術(shù)結(jié)束時(shí)(≥2 h以后),隨著炎癥因子、機(jī)械刺激及藥效的減弱,兩組瞳孔均呈現(xiàn)不同程度縮小,但觀察組平均瞳孔面積縮小程度明顯小于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明兩者聯(lián)合應(yīng)用在PDR玻璃體切割手術(shù)中可以維持手術(shù)全程充分的瞳孔散大,保證手術(shù)順利進(jìn)行。

    3.3目前臨床研究多局限于非甾體抗炎藥對(duì)糖尿病患者瞳孔的影響或?qū)μ悄虿』颊甙變?nèi)障手術(shù)中瞳孔影響,鮮有將非甾體類(lèi)抗炎藥與復(fù)方托吡卡胺聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病玻璃體切割手術(shù)的研究。而本研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用于PDR玻璃體切割手術(shù),發(fā)現(xiàn)該方案可以使糖尿病患者瞳孔在術(shù)中維持較長(zhǎng)時(shí)間散大狀態(tài),為臨床上復(fù)雜PDR玻璃體切割手術(shù)順利完成提供有效且安全的保障,值得在臨床上推廣。雖然本研究在術(shù)前3 d開(kāi)始使用普拉洛芬眼液即獲得滿(mǎn)意效果,但是普拉洛芬眼液在手術(shù)前提前多長(zhǎng)時(shí)間使用可以達(dá)到最佳抑制炎癥因子的作用還需要進(jìn)一步研究。

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