消化系統(tǒng)腫瘤惡病質(zhì)患者主觀全面營養(yǎng)評(píng)估簡略表評(píng)分與營養(yǎng)代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析*

殷瑞康,符伶俐,付振明

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心，武漢 430060)

惡病質(zhì)為一種特殊類型的營養(yǎng)不良，根據(jù)歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)的定義，是指伴有炎癥的慢性疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良[1]。其病理生理特征為攝食減少，代謝異常等因素綜合作用引起的蛋白質(zhì)及能量負(fù)平衡[2]。營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、肌肉減少癥等是腫瘤患者常見的營養(yǎng)相關(guān)狀況，發(fā)生于晚期胃腸道惡性腫瘤可伴有厭食、炎癥、水腫和多臟器衰竭等癥狀[3]。惡病質(zhì)可導(dǎo)致腫瘤患者生活質(zhì)量下降和醫(yī)療費(fèi)用增加，也是腫瘤患者死亡的重要因素之一，研究表明，20%的腫瘤患者死于營養(yǎng)不良[4]。胃腸道腫瘤患者因營養(yǎng)不良死亡比例高達(dá)30%～50%，占所有腫瘤患者死亡的40%以上[5-6]。

當(dāng)前，國際上尚無營養(yǎng)診斷金標(biāo)準(zhǔn)。在諸多營養(yǎng)篩查工具中，患者主觀全面營養(yǎng)評(píng)估法(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)對(duì)于腫瘤患者營養(yǎng)評(píng)估具有較高的靈敏度和特異度[7]。PG-SGA對(duì)一般人群及消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的靈敏度優(yōu)于過去最常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表法(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)[8-11]?；颊咧饔^全面營養(yǎng)評(píng)估簡略表(patient-generated subjective global assessment short form，PG-SGA SF)能夠反映所評(píng)估患者80%～90%的PG-SGA評(píng)分，已被驗(yàn)證為營養(yǎng)不良及其風(fēng)險(xiǎn)因素的獨(dú)立篩查工具[12]。本研究探討PG-SGA SF評(píng)分與消化系統(tǒng)腫瘤惡病質(zhì)患者營養(yǎng)代謝指標(biāo)的相關(guān)性及其對(duì)惡病質(zhì)分期的預(yù)測效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2020年12月本院收治的83例消化系統(tǒng)腫瘤惡病質(zhì)患者為研究對(duì)象，腫瘤類型包括胃癌38例、肝膽管癌24例、結(jié)直腸癌21例，年齡30～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有腫瘤患者均經(jīng)臨床病理學(xué)明確診斷，且符合《歐洲腫瘤惡病質(zhì)臨床分期》惡病質(zhì)診斷國際共識(shí)[13]；年齡大于或等于18歲；有完整的病史資料，包括身高、體重、BMI、卡氏評(píng)分等一般情況，以及清蛋白、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血糖等營養(yǎng)代謝實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)；無長期使用激素；無交流障礙，能準(zhǔn)確回答問題。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭失代償及傳染病史；既往有精神病、糖尿病、嚴(yán)重冠心病、腦梗死及血栓等疾病。本研究為回顧性研究，患者知情同意。

1.2 方法

選取符合標(biāo)準(zhǔn)的入院患者于48 h內(nèi)完成床旁營養(yǎng)問卷調(diào)查，并查閱其病歷，獲取相關(guān)檢驗(yàn)、檢查等完整資料。每次調(diào)查均由同一調(diào)查人員完成，以減少調(diào)查人員抽樣誤差。調(diào)查人員提前接受本項(xiàng)目操作培訓(xùn)，且有調(diào)查經(jīng)歷。根據(jù)患者PG-SGA SF評(píng)分將患者分為4類：0～1分，無營養(yǎng)不良；2～3分，可疑或輕度營養(yǎng)不良；4～8分，中度營養(yǎng)不良；≥9分，重度營養(yǎng)不良。根據(jù)國內(nèi)的快速診斷惡病質(zhì)的分期評(píng)分表(cachexia staging score，CSS)[14]，對(duì)入選患者進(jìn)行分期，惡病質(zhì)前期組32例，惡病質(zhì)期組51例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

消化系統(tǒng)腫瘤惡病質(zhì)患者性別、年齡、卡氏評(píng)分、腫瘤類型不影響惡病質(zhì)分期(P>0.05)；惡病質(zhì)期組41.2%為胃癌患者，高于肝膽管癌(31.4%)和結(jié)直腸癌(27.4%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。BMI和PG-SGA SF評(píng)分對(duì)于惡病質(zhì)分期有較明顯的影響(P<0.05)，見表1。

表1 不同惡病質(zhì)分期患者基線資料比較[ n(%)]

2.2 不同評(píng)分患者營養(yǎng)代謝指標(biāo)比較

PG-SGA SF評(píng)分<9分、≥9分血清總蛋白、清蛋白、血紅蛋白、CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但血糖比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.316)，見表2。

2.3 PG-SGA SF評(píng)分對(duì)惡病質(zhì)分期預(yù)測診斷分析

ROC曲線下面積為0.753，P<0.001，當(dāng) PG-SGA SF評(píng)分臨界值為7.5分時(shí)(≥7.5分時(shí)診斷為惡病質(zhì)期)，此時(shí)預(yù)測診斷的靈敏度62.7%，特異度75.0%，準(zhǔn)確度67.5%，見圖1。

2.4 PG-SGA SF評(píng)分與營養(yǎng)代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析

PG-SGA SF評(píng)分與總蛋白(r=-0.554，P<0.001)、清蛋白(r=-0.437，P<0.001)、血紅蛋白(r=-0.555，P<0.001)存在明顯的負(fù)相關(guān)，與CRP(r=0.799，P<0.001)存在明顯的正相關(guān)，見圖2。而PG-SGA SF評(píng)分與血糖(r=-0.016，P=0.884)之間無關(guān)，散點(diǎn)圖亦無明顯相關(guān)趨勢(shì)，見圖3。

圖1 PG-SGA SF評(píng)分對(duì)惡病質(zhì)分期的ROC曲線

圖2 PG-SGA SF評(píng)分與總蛋白、清蛋白、血紅蛋白、CRP水平相關(guān)性散點(diǎn)圖

表2 不同評(píng)分患者營養(yǎng)代謝指標(biāo)比較

圖3 PG-SGA SF評(píng)分與血糖水平相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討 論

累及消化道的腫瘤惡病質(zhì)患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適癥狀，導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)能量攝入不足,同時(shí)由于腫瘤消耗和化療藥物副作用等因素,營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更高[15]。具體累及的消化道部位不同，相應(yīng)的惡病質(zhì)癥狀也有所區(qū)別。一項(xiàng)調(diào)查顯示進(jìn)展期胃癌惡病質(zhì)發(fā)生率高達(dá)76.5%[16]。體重下降在這些患者中最為常見，這歸因于消化器官功能缺失,無法得到足夠的食物攝入[17]。肝癌惡病質(zhì)則特殊在脂解作用增強(qiáng)、骨骼肌分解代謝增加而蛋白合成代謝減少伴有腹水[18]。而結(jié)直腸癌惡病質(zhì)可導(dǎo)致消化道梗阻、消化功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，進(jìn)而產(chǎn)生一系列相關(guān)癥狀[19]。腫瘤惡病質(zhì)患者大多還伴有貧血，這與腫瘤可促使紅細(xì)胞壽命縮短，而化療也會(huì)對(duì)紅細(xì)胞造成損傷等有關(guān)[20]。

現(xiàn)階段根據(jù)體重減輕和肌肉質(zhì)量將惡病質(zhì)分為惡病質(zhì)前期、惡病質(zhì)期、惡病質(zhì)難治期3個(gè)階段[13,21]。以往，惡病質(zhì)僅根據(jù)體重在一定時(shí)間內(nèi)下降超過10%來診斷[22]。近來腹部CT測量第3腰椎平面骨骼肌和脂肪面積的方法得到應(yīng)用，但有研究表明肌肉減少癥與癌癥患者術(shù)后并發(fā)癥或生存預(yù)后無關(guān)[23]。其他常用的評(píng)估指標(biāo)，如人體測量指標(biāo)、血清生化指標(biāo)，篩查惡病質(zhì)和預(yù)測腫瘤患者的預(yù)后敏感性尚可，但晚期腫瘤患者常存在水腫、肥胖、合并肝臟疾病或腫瘤生長增重來干擾惡病質(zhì)的識(shí)別[24]。因此，即使惡病質(zhì)的營養(yǎng)支持技術(shù)不斷得以完善，現(xiàn)存的各種診斷指標(biāo)仍缺乏準(zhǔn)確性，目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)[25]。

作為PG-SGA的簡略版，PG-SGA SF得到驗(yàn)證后，近年來在腫瘤患者中逐漸開展使用[26-28]。一項(xiàng)研究表明，PG-SGA對(duì)診斷頭頸、腹部腫瘤患者的惡病質(zhì)具有良好的靈敏度(89.5%)和準(zhǔn)確度(72.0%)，并且對(duì)死亡也具有一定的特異度和準(zhǔn)確度[29]。最新的研究支持腫瘤晚期患者營養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量之間的相關(guān)性，以及由PG-SGA SF評(píng)估的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更好地反映了軀體、情緒、癥狀負(fù)擔(dān)和總體生活質(zhì)量水平，優(yōu)于惡病質(zhì)診斷國際共識(shí)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[30]。因此，可以推測PG-SGA SF比惡病質(zhì)診斷國際共識(shí)可能更有助于識(shí)別晚期腫瘤惡病質(zhì)患者，這側(cè)面支持了本研究的結(jié)果：PG-SGA SF評(píng)分對(duì)于惡病質(zhì)分期有較好的預(yù)測診斷價(jià)值，當(dāng)評(píng)分≥7.5分時(shí)，可初步診斷為惡病質(zhì)期。

本研究表明，PG-SGA SF評(píng)分與總蛋白、清蛋白、血紅蛋白水平呈明顯負(fù)相關(guān)，與CRP水平呈明顯正相關(guān)。PG-SGA SF通過體重、攝食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能4個(gè)主觀部分進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，雖然診斷效能得到驗(yàn)證，但與惡病質(zhì)客觀營養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性鮮少被探索。有研究顯示，晚期惡性腫瘤患者中較高的PG-SGA SF評(píng)分與較高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、較低的血紅蛋白、較高的CRP、較低的人體測量和身體指標(biāo)(如BMI、脂肪量、握力)[31]明顯相關(guān)(P<0.001)。有研究表明，鑒于PG-SGA SF的易用性及與腫瘤惡病質(zhì)的各種特征的相關(guān)性，它有潛力作為預(yù)測腫瘤惡病質(zhì)及預(yù)后的工具。一項(xiàng)葡萄牙的研究顯示，在胃造瘺的腫瘤患者中，清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平與PG-SGA評(píng)分相關(guān)，這些指標(biāo)可以作為營養(yǎng)不良標(biāo)志物[32]。惡病質(zhì)通常伴有炎癥的發(fā)生，因此非特異的炎癥標(biāo)志物CRP水平常常升高。一項(xiàng)白血病患者營養(yǎng)狀況與預(yù)后相關(guān)性的研究顯示，營養(yǎng)不良程度與CRP呈正相關(guān)(P=0.026)，與本研究一致[33]。另外，營養(yǎng)不良通常會(huì)伴糖類或其他元素的缺失，因此血糖水平被納入本研究。一項(xiàng)有關(guān)營養(yǎng)不良與代謝的研究顯示，乳糖代謝通路的激活能夠促進(jìn)全身代謝，降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，提高結(jié)直腸癌患者的生存時(shí)間[34]。這說明糖代謝加速所致的血糖水平升高與較低的營養(yǎng)不良程度相關(guān)。但本研究結(jié)果顯示血糖水平與惡病質(zhì)患者PG-SGA SF評(píng)分無明顯相關(guān)性，有待進(jìn)一步探索。

目前，營養(yǎng)治療日益規(guī)范化，但目前腫瘤惡病質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭議。本研究顯示PG-SGA SF有助于更加準(zhǔn)確地診斷消化系統(tǒng)腫瘤惡病質(zhì)，能否與客觀營養(yǎng)指標(biāo)共同指導(dǎo)惡病質(zhì)的診療需要進(jìn)一步研究。