510張門診含雷公藤飲片中藥處方的用藥情況分析Δ

封 帆，曾 真，葉 新，熊成歡，夏于芬，馬克芹，代 欣

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，貴州 貴陽550001)

雷公藤為衛(wèi)矛科植物雷公藤TripterygiumwilfordiiHook.f.根的干燥木質(zhì)部，主要產(chǎn)于浙江、湖南、福建、江西、安徽和廣東等地。雷公藤味辛、微苦，性溫，有大毒，歸肝、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛和殺蟲解毒的功效[1-2]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，雷公藤具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤和免疫抑制等活性，在臨床上主要被用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、狼瘡性腎炎、皮膚病和惡性腫瘤等疾病，療效顯著[3-5]。研究結(jié)果表明，生物堿、二萜類等成分是雷公藤的主要有效成分，也是引起不良反應(yīng)的主要成分。其中，環(huán)氧二萜內(nèi)酯化合物雷公藤甲素是雷公藤的主要活性成分，也是毒性成分，其對(duì)心、肝、胸腺、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、腎及生殖系統(tǒng)等均可產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)[6-8]。由于雷公藤的治療窗較窄，用量過大容易引起各臟器不同程度的損傷。本研究收集了貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診含雷公藤飲片的中藥處方，結(jié)合前期研究，分析含雷公藤飲片處方的患者基本情況、診斷、科室以及雷公藤飲片的品種、煎煮、劑量和配伍等情況，擬從雷公藤的現(xiàn)代藥理、不良反應(yīng)和臨床使用情況等方面進(jìn)行研究，為雷公藤飲片的合理應(yīng)用提供依據(jù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，積極探索中藥學(xué)監(jiān)護(hù)新模式。

1 資料與方法

收集2020年1月至2021年6月我院門診含雷公藤飲片的中藥處方，共533張，其中內(nèi)服處方510張，外用處方23張。由于雷公藤飲片內(nèi)服劑量和毒性較大，本研究主要討論雷公藤飲片內(nèi)服的合理性。參考類似研究[9-10]，本研究中門診雷公藤飲片內(nèi)服處方數(shù)占門診雷公藤飲片總處方數(shù)的95.68%，樣本量覆蓋全院所有門診處方，具有全面性、代表性。采用Excel 2019軟件，根據(jù)患者年齡、性別和科室分布，對(duì)雷公藤飲片的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；根據(jù)雷公藤飲片的使用劑量和處方總劑量，找出我院門診中藥飲片處方用藥規(guī)律及存在的問題，對(duì)其進(jìn)行分析，并探討干預(yù)措施。

2 結(jié)果

2.1 使用雷公藤飲片患者的基本情況

510張含雷公藤飲片的中藥內(nèi)服處方共涉及510例患者，其中，女性患者334例，男性患者176例，女性患者約為男性患者的1.90倍；患者年齡為12～88歲，>40～60歲患者較多，共219例(占42.94%)，見表1。

表1 不同年齡段使用雷公藤飲片患者的性別分布Tab 1 Gender distribution of patients with Tripterygii Radix in different age groups

2.2 含雷公藤飲片處方的科室分布

510張含雷公藤飲片的中藥內(nèi)服處方中，處方數(shù)最多的科室為名醫(yī)堂，共314張(占61.57%)；其次為風(fēng)濕免疫科(83張，占16.27%)和內(nèi)分泌科(71張，占13.92%)；此外，雷公藤飲片在心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨一科和婦科等均有使用，見表2。

表2 含雷公藤飲片處方的科室分布Tab 2 Distribution of departments with prescriptions containing Tripterygii Radix

2.3 含雷公藤飲片處方的臨床診斷情況

根據(jù)處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果，510張含雷公藤飲片的中藥內(nèi)服處方的臨床診斷主要有痹病、腎氣虧虛證、消渴病、甲狀腺功能異常、狼毒性濕疹、濕瘡病、氣陰兩虛證、癌病、蛇串瘡和高血壓病等。其中，診斷為痹病的處方最多，共152張(占29.80%)；其次為甲狀腺功能異常(67張)、腎系疾病(39張)。

2.4 雷公藤飲片的單劑處方劑量分布

510張含雷公藤飲片的中藥內(nèi)服處方中，雷公藤飲片的單劑處方劑量為2～30 g；464張?zhí)幏?占90.98%)中雷公藤飲片的劑量≤15 g，見表3。

表3 雷公藤飲片的單劑處方劑量分布Tab 3 Distribution of single prescription dose of Tripterygii Radix

2.5 雷公藤飲片的煎煮方法

510張含雷公藤飲片的中藥內(nèi)服處方中，標(biāo)注雷公藤飲片先煎的處方僅9張(占1.76%)。

2.6 與雷公藤合用起到增效解毒作用的藥材情況分布

臨床用藥中，配伍減毒也是很重要的一種方式，通過中藥配伍發(fā)揮減毒作用充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥辨證論治和整體觀念的精髓。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，雷公藤與甘草、黃芪、白芍和地黃配伍均能起到增效解毒的作用[11-16]。510張含雷公藤飲片的中藥內(nèi)服處方中，雷公藤與黃芪配伍的處方數(shù)所占比例最高，為34.51%(176張)，其次為雷公藤與甘草配伍(135張，占26.47%)，說明雷公藤與黃芪為最常見的配伍藥對(duì)，見表4。

表4 處方中與雷公藤飲片配伍的中藥飲片Tab 4 Traditional Chinese medicine decoction pieces combined with Tripterygii Radix in prescriptions

3 討論

不同藥材部位、產(chǎn)地、采收時(shí)間和炮制方法的雷公藤飲片，其雷公藤甲素的含量存在很大差異，雷公藤全株均有不同程度的毒性，藥用部位宜選取毒性相對(duì)較小的去除根心的木質(zhì)部分[17-18]。現(xiàn)代研究結(jié)果表明，雷公藤久煎后可以達(dá)到減毒的目的。我院藥學(xué)部嚴(yán)格執(zhí)行我院制定的《中藥飲片采購、驗(yàn)收制度》，把好雷公藤飲片質(zhì)量關(guān)，保證患者用到安全、有效的中藥飲片。

我院逐步開展并完善前置審方系統(tǒng)，嚴(yán)格杜絕醫(yī)師的不合理處方，參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合我院醫(yī)師用藥習(xí)慣，制定雷公藤飲片的安全劑量為15 g，對(duì)個(gè)別醫(yī)師針對(duì)特定疾病習(xí)慣性超劑量用藥采取備案登記制度，藥房調(diào)劑人員要求符合專業(yè)技術(shù)資格，在遇到有雷公藤飲片的處方時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待；審方時(shí)，注意患者年齡、性別、臨床診斷是否與用藥相符，雷公藤飲片是否存在超劑量使用；調(diào)配處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，劑量準(zhǔn)確；在用藥交代方面，需詢問患者既往病史，并且雷公藤飲片需單獨(dú)給付，在包裝袋上標(biāo)注好患者的信息，藥品的用法、用量及注意事項(xiàng)，同時(shí)須告知患者先煎1～2 h以降低毒性，叮囑患者應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不能擅自更改中藥飲片的用法、用量。對(duì)中藥處方調(diào)劑工作進(jìn)行強(qiáng)化管理，可確?；颊哂盟幍挠行院桶踩浴?/p>

雷公藤對(duì)女性生殖抑制的可逆性尚存爭議，但其不良反應(yīng)尤其是對(duì)女性生殖系統(tǒng)方面的毒性不容忽視。雷公藤的生殖毒性是限制其臨床應(yīng)用的主要原因。女性患者在絕經(jīng)前應(yīng)慎用雷公藤，育齡期有孕育要求者、妊娠期女性和哺乳期女性禁止使用雷公藤。育齡期女性使用雷公藤時(shí)需做好評(píng)估和預(yù)判，及時(shí)減少劑量和療程[19-20]。因此，正確認(rèn)識(shí)雷公藤的治療作用和不良反應(yīng)，正確使用雷公藤制劑，才能提高其臨床應(yīng)用的安全性[21]。

在使用雷公藤飲片前，應(yīng)認(rèn)真詢問患者既往有無藥物性肝腎損傷的病史以及肝腎病史，并對(duì)患者進(jìn)行肝腎功能檢查，肝腎功能較差的老年患者應(yīng)減少用量，肝腎功能不全者應(yīng)慎用[22-24]。長期用藥者，需要定期進(jìn)行肝腎功能、血常規(guī)及心電圖檢查。對(duì)于急性中毒者，采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、擴(kuò)容和利尿等措施；對(duì)于慢性中毒、不良反應(yīng)或藥源性疾病較輕者，對(duì)癥處理一般即可消除癥狀，癥狀較重者應(yīng)立即停藥，同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的用藥治療[25-26]。

制定超劑量應(yīng)用雷公藤飲片的藥學(xué)監(jiān)護(hù)表(見圖1)，臨床中藥師可根據(jù)該表對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

圖1 超劑量應(yīng)用雷公藤飲片的藥學(xué)監(jiān)護(hù)表Fig 1 Pharmaceutical monitoring table of off-label application of Tripterygii Radix

總之，現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果證明，雷公藤有抗炎、抗菌、抗腫瘤和抗生育等作用。雷公藤作為中醫(yī)特色治療風(fēng)濕免疫疾病等的良藥，應(yīng)最大限度地發(fā)揮其治療優(yōu)勢，理性看待其毒性和不良反應(yīng)。在確保用藥安全性的同時(shí)，如何在最大程度保證其療效的基礎(chǔ)上將其不良反應(yīng)降至最低，值得今后進(jìn)一步研究。