并發(fā)癥體驗(yàn)式教育提高心房顫動(dòng)患者服藥達(dá)標(biāo)率的隨機(jī)對(duì)照研究Δ

周曉娟，馬禮坤，張理想，詹 玲，方儲(chǔ)馨

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230036)

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是臨床上較為多見的心律失常之一，全球的患病率為1%～2%，我國人群AF患病率約為0.77%[1]。AF可引起腎動(dòng)脈栓塞、心肌梗死和腦卒中等并發(fā)癥，表現(xiàn)出臨床高致殘率、高致死率，已日益引起全球的關(guān)注[2]?？鼓委熓茿F患者預(yù)防腦卒中、心肌梗死等血栓栓塞事件的有效措施，規(guī)范的抗凝治療可顯著降低血栓栓塞事件的發(fā)生率[3]。但是，目前臨床上AF患者應(yīng)用不同類型抗凝血藥的服藥依從性水平均較低[4-5]。因此，采取針對(duì)性的干預(yù)措施提高患者服藥依從性具有重要的臨床意義。并發(fā)癥體驗(yàn)式教育通過幫助患者提前感知疾病相關(guān)并發(fā)癥的危害，促使患者改變不良生活方式[6]。國內(nèi)研究結(jié)果證實(shí)，并發(fā)癥體驗(yàn)式教育可有效提高高血壓、糖尿病患者的自我管理依從性水平，使患者血壓或血糖達(dá)到較好的控制水平[7-9]。但并發(fā)癥體驗(yàn)式教育在AF患者中的應(yīng)用效果國內(nèi)尚無相關(guān)研究報(bào)道。本研究在AF患者住院期間的健康宣教中引入并發(fā)癥體驗(yàn)式健康教育，旨在改善患者的服藥依從性，提高患者的服藥達(dá)標(biāo)率，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中，最小樣本量估算參照以服藥達(dá)標(biāo)率為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)的既往相似研究[7]，采用NCSS PASS 11.0樣本量估算軟件進(jìn)行樣本量估算，帶入兩組服藥達(dá)標(biāo)率后，Ⅰ類誤差概率取0.05，檢驗(yàn)效能取0.90，兩組樣本量之比取1∶ 1，采用雙側(cè)檢驗(yàn)結(jié)果，得出總樣本最小值為78例，其中每組至少為39例。采用簡單隨機(jī)抽樣法，選擇2020年1—5月入住中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科的90例AF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)神志清楚，年齡≥18歲；(2)符合美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)/美國心律學(xué)會(huì)制定的AF管理指南中的AF診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為AF[10]；(3)出院后服用華法林或新型口服抗凝血藥；(4)具有一定的理解和溝通能力，能夠理解量表內(nèi)容并能夠獨(dú)立做出選擇；(5)知情同意，自愿參與本研究；(6)無肝腎功能障礙或其他合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)按照紐約心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，存在嚴(yán)重心力衰竭的患者；(2)失訪或中途退出研究者；(3)合并有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重的緩慢性心律失常者；(4)存在嚴(yán)重肺部疾病、未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)癥和嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；(5)對(duì)抗凝血藥過敏者。

通過電腦隨機(jī)數(shù)字生成器，將90例患者分為觀察組(45例)和對(duì)照組(45例)。觀察組患者中，男性患者32例，女性患者13例；年齡為43～67歲，平均年齡為(55.21±8.56)歲；文化程度：初中及以下27例，高中及中專12例，大專及以上6例；服用抗凝血藥：華法林21例，新型抗凝血藥24例；合并糖尿病11例，合并腦卒中14例，合并高血壓18例；服藥品種數(shù)：1～2種16例，≥3種29例。對(duì)照組患者中，男性患者35例，女性患者10例；年齡為38～64歲，平均年齡為(54.67±9.22)歲；文化程度：初中及以下30例，高中及中專11例，大專及以上4例；服用抗凝血藥：華法林26例，新型抗凝血藥19例；合并糖尿病14例，合并腦卒中10例，合并高血壓21例；服藥品種數(shù)：1～2種12例，≥3種33例。兩組患者一般資料比較，均衡性較高，提示具備可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)照組患者住院期間采用常規(guī)AF健康教育，由心內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)行課程指導(dǎo)，內(nèi)容主要涉及AF相關(guān)的運(yùn)動(dòng)、飲食和合理用藥等相關(guān)注意事項(xiàng)，共4次課程，每2 d授課1次，1次30 min。同時(shí)，在患者出院后第1、3和6個(gè)月時(shí)，由隨訪護(hù)士對(duì)其進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者的服藥達(dá)標(biāo)率，以便于隨訪人員有根據(jù)地篩選出服藥達(dá)標(biāo)水平較弱的患者，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的健康指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組：觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施并發(fā)癥體驗(yàn)式健康宣教。(1)成立健康宣教小組。由護(hù)士長擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，科室醫(yī)師及心內(nèi)科護(hù)士成立健康宣教小組，設(shè)置并發(fā)癥體驗(yàn)式教育課程，確定課程開展時(shí)間。(2)規(guī)范化培訓(xùn)。選擇健康宣教小組中的4名護(hù)理人員組成宣教實(shí)施小組，對(duì)小組成員進(jìn)行4次課程的統(tǒng)一授課培訓(xùn)，每課時(shí)為45 min，其中前2個(gè)課程的培訓(xùn)內(nèi)容為AF飲食、用藥和運(yùn)動(dòng)等健康知識(shí)的理論培訓(xùn)，后2個(gè)課程的培訓(xùn)內(nèi)容為并發(fā)癥體驗(yàn)設(shè)備的使用及使用過程中的健康指導(dǎo)；培訓(xùn)后，對(duì)4名宣教實(shí)施小組成員進(jìn)行考核，確保所有研究實(shí)施者考核合格。(3)并發(fā)癥體驗(yàn)式健康宣教課程的開展。由心內(nèi)科醫(yī)師授課，共4次課程，每2 d授課1次，1次40 min，其中前30 min為理論授課，與對(duì)照組一致，后10 min為患者提供不同的并發(fā)癥體驗(yàn)式課程。具體體驗(yàn)課程包括，①心肌梗死，指導(dǎo)患者佩戴體驗(yàn)背心，胸前區(qū)放置2～3 kg的砂袋，通過體驗(yàn)背心調(diào)整松緊性，使患者感受到逐漸增加的壓迫感，持續(xù)數(shù)分鐘；在此過程中，實(shí)施小組成員向患者講解心肌梗死急性發(fā)作時(shí)的胸悶、胸痛等不適癥狀及急救處理措施。②腎動(dòng)脈栓塞體驗(yàn)，實(shí)施小組成員提前制作好AF發(fā)作與腎動(dòng)脈栓塞形成關(guān)系的3D動(dòng)畫視頻，通過佩戴增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)設(shè)備向患者展示，使患者親身感受AF發(fā)作時(shí)左心房內(nèi)血流緩慢，血栓形成、脫落并由血液循環(huán)至腎動(dòng)脈中引發(fā)腎動(dòng)脈栓塞形成的動(dòng)態(tài)過程，同時(shí)告知患者腎動(dòng)脈栓塞后可能出現(xiàn)的不適癥狀。③腦梗死體驗(yàn)，通過夾板將患者一側(cè)肢體固定，使其無法活動(dòng)，感受肢體癱瘓帶來的活動(dòng)不便，同時(shí)告知患者若日常生活中突然出現(xiàn)肢體麻木、無力或癱瘓的體驗(yàn)時(shí)應(yīng)如何正確自救。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 服藥率達(dá)標(biāo)情況：1個(gè)月內(nèi)患者按醫(yī)囑服藥時(shí)間(d)占比≥80%可認(rèn)為服藥達(dá)標(biāo)[7]。服藥達(dá)標(biāo)率=該組服藥達(dá)標(biāo)病例數(shù)/該組總病例數(shù)×100%。評(píng)估并比較兩組患者出院后1、3和6個(gè)月的服藥達(dá)標(biāo)率。

1.3.2 藥物素養(yǎng)評(píng)估：采用藥物素養(yǎng)評(píng)估量表評(píng)估并比較兩組患者干預(yù)前及出院時(shí)的藥物素養(yǎng)水平。該量表由Maniaci等[11]編制，主要用于評(píng)估患者對(duì)藥物信息正確理解及應(yīng)用的能力，共9個(gè)條目，采用二分制計(jì)分(回答正確得1分，錯(cuò)誤得0分)，各條目分?jǐn)?shù)相加之和為總分，由于條目7和條目9無正確答案，不計(jì)入總分，故總分為0～7分；分?jǐn)?shù)越高，提示患者的藥物素養(yǎng)水平越高。國內(nèi)研究結(jié)果證實(shí)，中文版藥物素養(yǎng)評(píng)估量表具有較好的信效度水平，且在AF患者中具有較好的應(yīng)用效果[12-13]。

1.3.3 服藥依從性評(píng)估：采用修訂版8條目Morisky服藥依從性量表評(píng)估并比較兩組患者干預(yù)前及出院時(shí)的服藥依從性水平。該量表由Morisky等[14]于2008年提出，用于測(cè)評(píng)門診患者的服藥依從性。司在霞等[15]探討了修訂版Morisky服藥依從性量表用于抗凝治療患者的信效度檢測(cè)，結(jié)果顯示，該量表具有較好的信效度水平。該量表共有8個(gè)題項(xiàng)，其中前7題的備選答案分別為“是”和“否”，答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分(第5題反向計(jì)分)；第8題的備選答案包括“一直”“經(jīng)?！薄坝袝r(shí)”“偶爾”和“從不”，分別計(jì)0、0.25、0.50、0.75和1.00分；該量表總分為0～8分，分?jǐn)?shù)越高，提示患者的服藥依從性越高。相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，Morisky服藥依從性量表在AF患者服藥依從性評(píng)估方面具有較好的應(yīng)用價(jià)值[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后藥物素養(yǎng)評(píng)估量表評(píng)分、Morisky服藥依從性量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者藥物素養(yǎng)評(píng)估量表評(píng)分、Morisky服藥依從性量表評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后(出院時(shí))，觀察組患者的藥物素養(yǎng)評(píng)估量表評(píng)分、Morisky服藥依從性量表評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后藥物素養(yǎng)評(píng)估量表評(píng)分、Morisky服藥依從性量表評(píng)分比較分)Tab 1 Comparison of scores of medication literacy scale and Morisky medication adherence scale between two groups before and after

2.2 兩組患者出院后不同時(shí)間點(diǎn)服藥達(dá)標(biāo)情況比較

本研究隨訪至出院后6個(gè)月時(shí)，無患者失訪。觀察組患者出院后1、3和6個(gè)月的服藥達(dá)標(biāo)率分別為95.56%、86.67%和82.22%，對(duì)照組患者出院后1、3和6個(gè)月的服藥達(dá)標(biāo)率分別為82.22%、66.67%和57.78%；兩組患者出院后1、3和6個(gè)月的服藥達(dá)標(biāo)率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者出院后不同時(shí)間點(diǎn)服藥達(dá)標(biāo)情況比較Tab 2 Comparison of medication compliance rates between two groups at different time points after discharge

3 討論

3.1 并發(fā)癥體驗(yàn)式教育可提高AF患者的藥物素養(yǎng)、服藥依從性及服藥達(dá)標(biāo)率

研究結(jié)果表明，體驗(yàn)式學(xué)習(xí)可以有效提高學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)興趣、分析解決問題的能力和學(xué)習(xí)效果[16-17]。關(guān)于體驗(yàn)式健康教育的相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌患者中應(yīng)用體驗(yàn)式健康教育，能夠降低乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者患肢功能鍛煉的依從性[18]；在腹部手術(shù)患者中應(yīng)用體驗(yàn)式健康教育聯(lián)合營養(yǎng)支持，有助于改善患者的營養(yǎng)狀況和胃腸道功能，增強(qiáng)免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[19]；在糖尿病患者中應(yīng)用體驗(yàn)式健康教育，有助于改善患者的代謝指標(biāo)和預(yù)后，提高患者知識(shí)水平、自我管理能力及胰島素自我注射操作的正確率[20-24]。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)癥體驗(yàn)式健康宣教有效地提高了AF患者的藥物素養(yǎng)、服藥依從性和服藥達(dá)標(biāo)率。藥物素養(yǎng)指?jìng)€(gè)體獲取、理解及正確應(yīng)用藥物知識(shí)的能力，服藥依從性指患者實(shí)際服藥情況與醫(yī)囑及醫(yī)護(hù)人員用藥指導(dǎo)一致的程度[25-26]。本研究中通過并發(fā)癥體驗(yàn)式健康教育，給患者帶來情境式的體驗(yàn)，使患者直觀感受到AF相關(guān)血栓栓塞并發(fā)癥的危害。例如，通過穿戴體驗(yàn)工具，患者可感受到AF導(dǎo)致的心肌梗死所帶來的胸前壓迫、胸前疼痛等各種不適感；通過增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)設(shè)備觀看視頻，患者可直觀目睹長期AF發(fā)作時(shí)左心房內(nèi)血流緩慢，血栓形成、脫落并由血液循環(huán)至腎動(dòng)脈中引發(fā)腎動(dòng)脈栓塞形成的動(dòng)態(tài)過程；夾板的使用，使患者感受到腦梗死導(dǎo)致的肢體癱瘓所帶來的活動(dòng)不便。體驗(yàn)式的宣教內(nèi)容可有效地促進(jìn)患者更好地去參與AF相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展及由此產(chǎn)生臨床不適癥狀的整個(gè)過程，同時(shí)在上述過程中多次向患者重復(fù)規(guī)范、正確服藥對(duì)于規(guī)避該類血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要性，進(jìn)而充分調(diào)動(dòng)患者的積極性與主觀能動(dòng)性，使患者意識(shí)到獲取、準(zhǔn)確理解和正確處理藥物信息，以及遵醫(yī)囑長期有效服藥的重要性，產(chǎn)生安全用藥自我管理的意向，從而有效地改善了患者自身的藥物素養(yǎng)和服藥依從性水平，提高了患者的服藥達(dá)標(biāo)率。

3.2 本研究對(duì)臨床工作的指導(dǎo)意義及局限性分析

本研究中發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)健康宣教相比，并發(fā)癥體驗(yàn)式健康宣教能有效提高AF患者的藥物素養(yǎng)、服藥依從性和服藥達(dá)標(biāo)率，從而有效降低血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的生命安全。但由于本研究為單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究樣本量有限，可能導(dǎo)致結(jié)果的外推性受限，未來將擴(kuò)大樣本量，開展多中心的實(shí)證研究。