麻杏石甘湯加味佐治小兒支原體肺炎的療效及對叉頭樣轉(zhuǎn)錄因子3、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞表達(dá)的影響Δ

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(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院兒科，河北 秦皇島 066000)

支原體肺炎是由肺炎支原體感染所導(dǎo)致的呼吸道和肺部急性炎癥病變，為兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病[1]。支原體肺炎主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、體溫升高、胸悶和肺部啰音等，且病程漫長，遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，如不能及時(shí)有效治療還可進(jìn)展為細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等，嚴(yán)重者還會發(fā)生心臟、腎臟和消化系統(tǒng)等肺外并發(fā)癥，對患兒的生長發(fā)育產(chǎn)生影響[2]。以阿奇霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物是小兒支原體肺炎的一線藥物治療方案，輔以祛痰、鎮(zhèn)咳和解熱等對癥治療，短期內(nèi)可取得一定的療效，但上述西藥也存在著腹痛、惡心和肝功能損傷等不良反應(yīng)，近年來隨著耐藥菌株的增多，其治療效果也受到影響[3-4]。中醫(yī)藥具有辨證論治和多靶點(diǎn)起效的特點(diǎn)，近年來在小兒支原體肺炎的治療中發(fā)揮了重要的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，支原體肺炎屬“肺炎喘嗽”范疇，痰熱閉肺是臨床常見證型，治以宣肺清熱化痰為主，麻杏石甘湯是解表劑的代表方劑之一，對于外感風(fēng)邪和邪熱壅肺證具有較好的療效[5-6]。本研究探討了麻杏石甘湯加味佐治小兒支原體肺炎的療效，并分析其治療機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇2018年6月至2020年6月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)兒科收治的支原體肺炎患兒110例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[7]中支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，可伴有畏寒、頭痛、胸痛和胸悶等癥狀；胸部聽診可聞及吸氣末固定的中細(xì)濕性啰音或干性啰音；(2)胸部正位X線檢查結(jié)果顯示為點(diǎn)狀、小斑片狀、節(jié)段性或大葉性浸潤影，間質(zhì)性改變，肺門淋巴結(jié)腫大；(3)病原學(xué)檢查，單次肺炎支原體抗體滴度>1∶ 160，恢復(fù)期和急性期肺炎支原體免疫球蛋白M或免疫球蛋白G抗體滴度升高或降低≥4倍。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)臨床診療指南釋義：兒科疾病分冊》[8]中“喘嗽”痰熱閉肺中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：主證為咳嗽喘息，發(fā)熱有汗，胸悶脹滿，痰黃而多；次證為鼻翼扇動，張口抬肩，煩躁不安，面色紅赤，口渴欲飲，納差，大便秘結(jié)，小便短黃；舌質(zhì)紅，胎黃膩，脈滑數(shù)；主證必備，次證任意3項(xiàng)結(jié)合舌脈即可確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合支原體肺炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合痰熱閉肺中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡3～14歲；(4)監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在先天性肺發(fā)育不全或存在佝僂病、營養(yǎng)不良等肺部感染易感因素者；(2)除肺炎支原體外的其他病原菌或其他因素所致肺部炎癥者；(3)合并肺外并發(fā)癥者；(4)依從性差，不能按要求服用中藥者；(5)難治性支原體肺炎者；(6)存在肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥者；(7)存在嚴(yán)重的心肝腎功能障礙者。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為兩組，每組55例。對照組患兒中，男性患兒31例，女性患兒24例；年齡為3.2～13.5歲，平均年齡為(7.5±1.9)歲；病程為14 h至12 d，平均病程為(4.4±1.3) d；體重為8.2～43.1 kg，平均體重為(22.8±7.6) kg；體溫：<38 ℃ 12例，38～39 ℃ 34例，>39 ℃ 9例。研究組患兒中，男性患兒33例，女性患兒22例；年齡為3.1～13.8歲，平均年齡為(6.7±2.1)歲；病程為12 h至12 d，平均病程為(4.6±1.4) d；體重為8.0～43.4 kg，平均體重為(23.6±7.9) kg；體溫：<38 ℃ 14例，38～39 ℃ 33例，>39 ℃ 8例。兩組患兒的年齡、性別、體重、病程及體溫等基線資料均衡，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：靜脈滴注注射用阿奇霉素[規(guī)格：0.5 g(50萬U)]，1次10 mg/kg，1日1次，連用3 d，3 d后停止用藥；停用4 d后，口服阿奇霉素干混懸劑(規(guī)格：0.1 g)，1次10 mg/kg，1日1次，連續(xù)服藥3 d，之后停藥4 d；療程共14 d。

1.2.2 研究組：在對照組治療基礎(chǔ)上口服麻杏石甘湯加味，藥物組成為蜜麻黃5 g，炒杏仁7.5 g，石膏10 g，甘草5 g，茯苓、蘆根各15 g，萊菔子、冬瓜子、桑白皮、黃芩和瓜蔞各10 g，毛冬青、冬瓜子各7.5 g，炒葶藶子5 g，上述藥材由我院中藥房應(yīng)用煎藥包裝一體機(jī)統(tǒng)一煎煮后真空包裝，每劑煎2次，共取汁300 ml，分2袋，1日服用1劑，早晚分2次服用；≥7歲患兒1次服用150 ml，<7歲患兒1次服用100 ml；連續(xù)服用14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)中醫(yī)證候評分：治療前后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》中的相關(guān)內(nèi)容對兩組患兒主要中醫(yī)證候高熱、咳嗽、胸痛和喘息進(jìn)行量化評分，按照輕重程度將上述證候分為無、輕度、中度和重度，分別計(jì)0、2、4和6分。(2)潮氣呼吸肺功能指標(biāo)：治療前后，對兩組患兒進(jìn)行潮氣呼吸肺功能檢查，記錄并比較兩組患兒最大呼氣流量(MEF)、達(dá)峰容積(VPEF)、潮氣量(VT)和達(dá)峰容積比(VPEF/VE)等指標(biāo)水平。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：①呼出氣一氧化氮(FeNO)濃度測定。治療前后，測定兩組患兒FeNO濃度，患兒先盡量將體內(nèi)氣體呼出，然后通過呼吸分析儀(內(nèi)置NO過濾器)吸氣，之后進(jìn)行呼氣采樣，呼氣時(shí)間為6 s，壓力>5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。②血清炎癥因子水平檢測。治療前后，抽取兩組患兒清晨空腹靜脈血，高速離心(轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，離心半徑為7 cm)后分離血清，以酶聯(lián)免疫法測定血清白三烯B4(LTB4)、嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白(ECP)水平。③外周血叉頭樣轉(zhuǎn)錄因子3(Foxp3)表達(dá)檢測。采集兩組患兒清晨空腹靜脈血，以密度離心法獲得外周血單個核細(xì)胞，以化學(xué)發(fā)光法測定Foxp3蛋白表達(dá)情況；以實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)測定靜脈血Foxp3 mRNA表達(dá)情況，首先提取外周血總mRNA，逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA，然后以cDNA 1 μl為模板，擴(kuò)增Foxp3和甘油醛-3-磷酸脫氫酶，擴(kuò)增條件為95 ℃、120 s，95 ℃、60 s和72 ℃、60 s，共進(jìn)行39個循環(huán)，以Foxp3/甘油醛-3-磷酸脫氫酶積分吸光度表示Foxp3 mRNA相對表達(dá)水平。(4)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)檢測：采集兩組患兒清晨空腹靜脈血置于抗凝試管，以流式細(xì)胞儀測定外周血CD4+CD25+Treg、CD4+Foxp3+Treg含量。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南》[9]中的相關(guān)內(nèi)容制定本研究療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，咳嗽、發(fā)熱等肺炎癥狀消失，影像學(xué)檢查顯示肺內(nèi)病灶消失；顯效，咳嗽、發(fā)熱等肺炎癥狀明顯改善，影像學(xué)檢查顯示肺內(nèi)病灶明顯吸收；有效，僅臨床表現(xiàn)較前改善，影像學(xué)表現(xiàn)無明顯變化；無效，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)均無改善?？傆行?(痊愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后中醫(yī)證候評分比較

治療前，兩組患兒高熱、咳嗽、胸痛和喘息等中醫(yī)證候評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒上述各項(xiàng)中醫(yī)證候評分均明顯低于本組治療前，且研究組患兒上述各項(xiàng)中醫(yī)證候評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患兒治療前后中醫(yī)證候評分比較分)Tab 1 Comparison of TCM syndrome integral between two groups before and after

2.2 兩組患兒治療前后潮氣呼吸肺功能指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患兒MEF、VPEF、VT和VPEF/VE水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒MEF、VPEF、VT和VPEF/VE水平均較本組治療前明顯升高，且研究組患兒的MEF、VPEF、VT和VPEF/VE水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后MEF、VPEF、VT和VPEF/VE水平比較Tab 2 Comparison of MEF, VPEF, VT and VPEF/VE levels between two groups before and after

2.3 兩組患兒治療前后氣道炎癥指標(biāo)水平比較

治療前，兩組患兒FeNO、血清LTB4和血清ECP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒上述氣道炎癥指標(biāo)水平均較本組治療前明顯降低，且研究組患兒各項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后FeNO、血清LTB4和血清ECP水平比較Tab 3 Comparison of FeNO, serum LTB4 and ECP levels between two groups before and after

2.4 兩組患兒治療前后外周血Foxp3、Treg表達(dá)情況比較

治療前，兩組患兒外周血Foxp3蛋白、Foxp3 mRNA表達(dá)及CD4+CD25+Treg、CD4+Foxp3+Treg含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組患兒外周血Foxp3蛋白、Foxp3 mRNA表達(dá)及CD4+CD25+Treg、CD4+Foxp3+Treg含量均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組患兒治療前后外周血Foxp3蛋白、Foxp3 mRNA表達(dá)及CD4+ CD25+ Treg、CD4+ Foxp3+ Treg含量比較Tab 4 Comparison of the expression of Foxp3 protein and Foxp3 mRNA and the contents of CD4+ CD25+ Treg and CD4+ Foxp3+ Treg in peripheral blood between two groups before and after

2.5 兩組患兒臨床療效比較

研究組患兒的治療總有效率為96.36%(53/55)，明顯高于對照組患兒的83.64%(46/55)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.656，P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒臨床療效比較Tab 5 Comparison of clinical efficacy between two groups

3 討論

3.1 支原體肺炎概述

支原體肺炎是小兒呼吸系統(tǒng)炎癥的常見類型，近年來隨著抗菌藥物濫用情況的加劇，小兒支原體肺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，且治療難度不斷增加[10]。中醫(yī)治療具有辨證論治和整體優(yōu)勢，中藥輔助抗感染西藥可減輕病原體對機(jī)體的損害，有利于改善癥狀、縮短病程，提高小兒支原體肺炎的臨床療效，并在改善抗感染西藥的耐藥性、降低不良反應(yīng)方面具有一定優(yōu)勢，為小兒支原體肺炎的治療提供了新的思路[11-12]。

3.2 支原體肺炎的中醫(yī)證候

中醫(yī)理論認(rèn)為，小兒支原體肺炎屬于“肺炎喘嗽”范疇。小兒為稚陽稚陰之體，臟腑嬌嫩，行氣未充，易感受外邪而發(fā)病。肺為嬌臟，主宣發(fā)肅降，司呼吸，外邪侵襲，首當(dāng)其沖。外邪客肺，肺臟宣降失司，致津液聚集，加之小兒乃純陽之體，外邪入里，從陽化熱，煉液成痰，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，郁閉肺氣，而發(fā)為咳痰、發(fā)熱和氣急之證。故痰熱閉肺是本病主要的中醫(yī)證候，治以清熱解表宣肺、止咳化痰平喘。麻杏石甘湯出自《傷寒論》，是治療肺炎喘嗽的經(jīng)典方，由麻黃、杏仁、石膏和甘草4味中藥組成。其中，麻黃可宣肺解表平喘，石膏可清泄肺胃之熱，還可制約麻黃之溫，二者配伍，宣肺而不助熱；杏仁可降肺氣，以助麻黃清瀉肺熱；甘草可調(diào)和諸藥。本研究在麻杏石甘湯原方的基礎(chǔ)加桑白皮、瓜蔞、葶藶子和黃芩等10味中藥，其中黃芩、葶藶子和桑白皮可清泄肺熱、止咳平喘；冬瓜子、蘆根清熱化痰；毛冬青祛痰止咳、活血化瘀；萊菔子、瓜蔞可寬胸理氣，以利痰熱下行；茯苓、大棗可健脾理氣，以防寒涼太過，傷及脾胃。全方配伍，可清熱化痰、宣肺止咳，對痰熱閉肺型小兒支原體肺炎標(biāo)本兼治。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患兒各項(xiàng)中醫(yī)證候評分均低于對照組，表明麻杏石甘湯加味有利于改善患兒的中醫(yī)證候。

3.3 潮氣呼吸肺功能指標(biāo)水平變化情況

潮氣呼吸肺功能檢測是小兒呼吸系統(tǒng)疾病常用的檢查方法，MEF、VPEF、VT和VPEF/VE等潮氣呼吸肺功能參數(shù)反應(yīng)了患兒呼吸系統(tǒng)的功能改變情況，支原體肺炎肺功能損害的主要特征為小氣道阻塞性改變，患兒主要表現(xiàn)為MEF、VPEF、VT和VPEF/VE等參數(shù)水平降低[13]。本研究中發(fā)現(xiàn)，治療后研究組患兒MEF、VPEF、VT和VPEF/VE的改善情況均優(yōu)于對照組，同時(shí)研究組患兒中醫(yī)證候評分的改善情況優(yōu)于對照組，治療總有效率高于對照組，表明麻杏石甘湯加味輔助西藥治療小兒支原體肺炎更有利于緩解癥狀，改善呼吸系統(tǒng)功能，使更多的患兒獲益。

3.4 氣道炎癥相關(guān)指標(biāo)水平變化情況

NO是人體重要的氣體信號分子，氣道在炎癥因子的刺激下會增加上皮細(xì)胞誘導(dǎo)型NO合酶的活性，導(dǎo)致NO合成和釋放增多，F(xiàn)eNO濃度升高，F(xiàn)eNO是反應(yīng)支原體肺炎患兒氣道炎癥情況的可靠指標(biāo)[14]。LTB4是白三烯家族的重要組成部分，可活化或趨化炎癥細(xì)胞和炎癥因子，并通過釋放氧自由基及相關(guān)酶類、促進(jìn)細(xì)胞脫顆粒等機(jī)制參與氣道炎癥的發(fā)生和進(jìn)展[15]。ECP是由嗜酸性粒細(xì)胞釋放的一種炎癥介質(zhì)，可擴(kuò)大氣道的炎癥反應(yīng)，加重氣道平滑肌、上皮細(xì)胞的病理損害[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒的FeNO、血清LTB4和血清ECP水平均低于對照組，表明麻杏石甘湯加味應(yīng)用于小兒支原體肺炎的治療可有效緩解氣道炎癥。

3.5 外周血Foxp3、Treg表達(dá)變化情況

Foxp3是一種叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子，在維持機(jī)體的免疫平衡方面具有重要作用，作為CD4+T淋巴細(xì)胞的特異性標(biāo)志，F(xiàn)oxp3對CD4+CD25+Treg的基因表達(dá)有較好的調(diào)節(jié)作用，并可有效提高CD4+CD25+Treg的免疫抑制作用，正常機(jī)體內(nèi)Foxp3的表達(dá)與血液中CD4+CD25+Treg的含量存在正相關(guān)關(guān)系[17-18]。本研究中發(fā)現(xiàn)，治療后研究組患兒外周血Foxp3蛋白、Foxp3 mRNA表達(dá)及CD4+CD25+Treg、CD4+Foxp3+Treg含量均高于對照組，F(xiàn)eNO、血清LTB4和血清ECP水平均低于對照組，表明麻杏石甘湯加味輔助治療小兒支原體肺炎可提高Foxp3蛋白及其mRNA表達(dá)，增加Treg的合成和分泌，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抑制支原體肺炎患兒的氣道炎癥。

3.6 臨床療效

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患兒的總有效率達(dá)到96.36%，顯著高于對照組的83.64%，組間比較顯示出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異(P<0.05)，表明在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用明麻杏石甘湯加味可有效提高療效，使更多的患兒獲益。

綜上所述，麻杏石甘湯加味輔助治療小兒支原體肺炎可有效改善中醫(yī)證候評分和肺功能，抑制氣道炎癥，效果顯著，其機(jī)制可能與上調(diào)Foxp3基因表達(dá)，促進(jìn)Treg的合成和分泌，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能有關(guān)，具體的作用機(jī)制及靶點(diǎn)有待于進(jìn)一步探討。