復(fù)方斑蝥膠囊對(duì)肝門(mén)部膽管癌患者術(shù)后胃腸激素水平、Th1/Th2免疫平衡的影響Δ

施 喆，趙國(guó)棟，韓艷珍，周麗媛，畢育學(xué)，孫 旭，于 寧

(1.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，河北 邯鄲 056000； 2.西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西 西安 710061； 3.貴州益佰制藥股份有限公司，貴州 貴陽(yáng)550008)

膽管癌是一種惡性程度較高的疾病，其中肝門(mén)部膽管癌占比高達(dá)60%，且近年來(lái)隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，肝門(mén)部膽管癌的發(fā)病率和病死率顯著升高[1]。膽管癌起病多隱匿，早期缺乏明顯的臨床癥狀和體征，確診時(shí)常已進(jìn)展至中晚期，且對(duì)放療、化療均不敏感，因此，手術(shù)是治療膽管癌的主要手段[2]。膽管癌侵襲力強(qiáng)，且機(jī)體免疫遭受不同程度的抑制，手術(shù)復(fù)雜，對(duì)消化系統(tǒng)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后多存在胃腸道功能損傷、胃腸激素紊亂和免疫功能降低等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果和生存率[3-4]。Th1/Th2平衡是機(jī)體免疫應(yīng)答的重要環(huán)節(jié)，正常情況下Th1、Th2細(xì)胞處于相互轉(zhuǎn)化、相互抑制狀態(tài)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在惡性腫瘤患者中Th1/Th2平衡多被破壞，出現(xiàn)Th1/Th2漂移[5]。因此，Th1/Th2狀態(tài)對(duì)腫瘤患者病情發(fā)展和預(yù)后有重要影響。近年來(lái)的臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)方斑蝥膠囊具有抗腫瘤和增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)的作用，在輔助治療多種惡性腫瘤方面取得了較好的效果[6]。復(fù)方斑蝥膠囊是一種抗惡性腫瘤中成藥，具有扶正固本的功效，可有效改善機(jī)體功能，提高免疫功能，抑制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[7]。但該藥是否可改善膽管癌患者術(shù)后胃腸功能、調(diào)節(jié)胃腸激素水平和Th1/Th2免疫平衡及其可能的作用機(jī)制尚不明確。因此，本研究采用復(fù)方斑蝥膠囊聯(lián)合常規(guī)療法對(duì)肝門(mén)部膽管癌術(shù)后患者進(jìn)行輔助治療，探討其對(duì)肝門(mén)部膽管癌患者術(shù)后胃腸激素水平、Th1/Th2免疫平衡的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2018年6月至2020年7月河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院普外科收治的接受手術(shù)治療的肝門(mén)部膽管癌患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查及術(shù)后病理檢查證實(shí)為肝門(mén)部膽管癌；(2)年齡18～75歲；(3)對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腫瘤已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(2)合并心、腦、肺和腎等嚴(yán)重疾病者；(3)有消化道梗阻、活動(dòng)性出血和潰瘍等疾病者；(4)有精神障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。觀察組患者中，男性26例，女性17例；年齡46～75歲，平均(52.47±8.46)歲；Bismuth分型[8]：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲa型8例，Ⅲb型16例，Ⅳ型12例；最大腫瘤直徑<4 cm 30例，最大腫瘤直徑≥4 cm 13例。對(duì)照組患者中，男性25例，女性18例；年齡46～75歲，平均(51.87±8.52)歲；Bismuth分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲa型9例，Ⅲb型17例，Ⅳ型11例；最大腫瘤直徑<4 cm 32例，最大腫瘤直徑≥4 cm 11例。兩組患者均行腹腔鏡肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)，手術(shù)均由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科醫(yī)師操作，組間臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2019K042)。

1.2 方法

(1)對(duì)照組患者術(shù)后實(shí)施常規(guī)處理：早期鎮(zhèn)痛，給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，合理應(yīng)用抗菌藥物抗感染，補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用多烯磷脂酰膽堿、谷胱甘肽和奧美拉唑等護(hù)肝護(hù)胃藥物對(duì)癥治療等，共治療2周。(2)觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于術(shù)后第2日開(kāi)始給予復(fù)方斑蝥膠囊(規(guī)格：0.25 g)，1次3粒，1日2次，膠囊內(nèi)粉末用少量溫水溶解后經(jīng)胃管注入，待可進(jìn)食后改為口服，共治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)胃腸功能恢復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣及首次排便時(shí)間。術(shù)后每隔2 h腹部聽(tīng)診1次，腸鳴音4～5次/min即為恢復(fù)正常，記錄腸鳴音恢復(fù)正常的時(shí)間。(2)胃腸激素水平：于治療前后采集兩組患者晨起靜脈血，采用放射免疫法檢測(cè)胃動(dòng)素(MTL)、胃泌素(GAS)和血管活性腸肽(VIP)水平，檢測(cè)試劑盒均由上海酶聯(lián)生物公司提供，板內(nèi)、板間變異系數(shù)均<10%。(3)外周血Th1類細(xì)胞因子、Th2類細(xì)胞因子水平以及Th1、Th2細(xì)胞比例：于治療前后采集兩組患者晨起空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)Th1類細(xì)胞因子水平，包括白細(xì)胞介素2(IL-2)、γ干擾素(IFN-γ)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)；同法檢測(cè)Th2類細(xì)胞因子水平，包括白細(xì)胞介素4(IL-4)、白細(xì)胞介素10(IL-10)，檢測(cè)試劑盒均由上海酶聯(lián)生物公司提供，板內(nèi)、板間變異系數(shù)均<10%。采用CytoFLEX流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾公司)檢測(cè)Th1細(xì)胞比例、Th2細(xì)胞比例，并計(jì)算Th1/Th2。(4)術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)：術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口感染出血、膽瘺、腸瘺、腹腔出血、腸梗阻、消化道出血、肺部感染和肝衰竭等；復(fù)方斑蝥膠囊的不良反應(yīng)尚不明確。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較

治療后，觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣及排便時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較Tab 1 Comparison of recovery of gastrointestinal function

2.2 兩組患者治療前后胃腸激素水平比較

治療前，兩組患者M(jìn)TL、GAS和VIP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者M(jìn)TL、GAS水平較治療前明顯升高，VIP水平較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組患者M(jìn)TL、GAS水平較對(duì)照組明顯更高，VIP水平明顯更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后胃腸激素水平比較Tab 2 Comparison of gastrointestinal hormone levels between two groups before and after treatment pg/ml)

2.3 兩組患者治療前后外周血Th1、Th2類細(xì)胞因子水平以及Th1、Th2細(xì)胞比例比較

治療前，兩組患者外周血IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-4和IL-10水平，Th1細(xì)胞占比、Th2細(xì)胞占比和Th1/Th2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者外周血IL-2、IFN-γ和TNF-α水平，Th1細(xì)胞占比、Th1/Th2均較治療前明顯升高，且觀察組患者較對(duì)照組明顯更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者外周血IL-4、IL-10水平和Th2細(xì)胞占比均較治療前明顯降低，且觀察組患者較對(duì)照組明顯更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3—4。

表3 兩組患者治療前后外周血Th1、Th2類細(xì)胞因子水平比較Tab 3 Comparison of the levels of Th1-like and Th2-like cytokines in peripheral blood between two groups before

表4 兩組患者治療前后外周血Th1細(xì)胞、Th2細(xì)胞占比及Th1/Th2比較Tab 4 Comparison of the proportions of Th1 cell and Th2 cell in peripheral blood and theTh1/Th2 values between two groups before and after treatment

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組共有14例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中單純切口感染出血1例，單純膽瘺2例，單純腸瘺1例，單純腸梗阻1例，單純消化道出血3例，單純肺部感染1例，切口感染出血合并腸梗阻2例，膽瘺合并消化道出血1例，膽瘺合并肺部感染1例，腸瘺合并肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為32.56%。對(duì)照組共有18例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中單純切口感染出血2例，單純膽瘺3例，單純腸瘺1例，單純腸梗阻1例，單純消化道出血3例，單純肺部感染2例，切口感染出血合并腸梗阻2例，膽瘺合并消化道出血2例，腸瘺合并腹腔出血合并肺部感染1例，腸梗阻合并肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為41.86%。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 5 Comparison of incidence of postoperative complications between two groups [cases (%)]

2.5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，觀察組共有26例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中單純疲勞乏力者4例，疲勞乏力伴腹脹腹痛者7例，食欲減退伴疲勞乏力者7例，食欲減退伴惡心嘔吐者8例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為60.47%。觀察組有25例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中單純疲勞乏力者6例，疲勞乏力伴腹脹腹痛者5例，食欲減退伴疲勞乏力者8例，食欲減退伴惡心嘔吐者6例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為58.14%。治療期間，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]Tab 6 Comparison of incidence of adverse drug reactions during treatment between two groups [cases (%)]

3 討論

膽管癌是膽道腫瘤中惡性程度較高的一種，以肝門(mén)部膽管癌最為常見(jiàn)，其發(fā)病病因目前尚不清除，可能與先天膽道畸形、膽總管囊腫、膽管結(jié)石和原發(fā)性膽管炎等有關(guān)[9]。膽管癌術(shù)后早期胃腸動(dòng)力不足，胃腸功能常受抑制，胃腸激素因消化系統(tǒng)損傷發(fā)生紊亂，免疫功能低下；而惡性腫瘤患者主要由細(xì)胞免疫發(fā)揮抗腫瘤作用，大量研究結(jié)果表明，腫瘤組織中明顯存在IL-2、TNF-α水平低下，Th1/Th2免疫失衡，細(xì)胞免疫降低等現(xiàn)象[10-11]。因此，在膽管癌術(shù)后改善胃腸功能和胃腸激素水平，調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫平衡，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期有重要意義。曹陽(yáng)等[12]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用復(fù)方斑蝥膠囊治療原發(fā)性肝癌可顯著提高療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，膽管癌術(shù)后觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門(mén)排氣及排便時(shí)間均短于對(duì)照組，表明復(fù)方斑蝥膠囊可有效增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)膽管癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)；治療后，兩組患者M(jìn)TL、GAS水平均較治療前升高，VIP水平均降低，且觀察組患者M(jìn)TL、GAS水平較對(duì)照組更高，VIP水平更低，表明復(fù)方斑蝥膠囊可促進(jìn)MTL、GAS分泌，抑制VIP分泌，糾正胃腸激素紊亂。膽管癌術(shù)后麻醉藥物不能及時(shí)代謝，且手術(shù)復(fù)雜，耗傷身體元?dú)夂拖δ?，胃腸功能暫時(shí)受抑制，胃腸激素紊亂，脾胃運(yùn)化失調(diào)，因此，術(shù)后應(yīng)補(bǔ)益脾胃、利氣化滯、益氣固本。復(fù)方斑蝥膠囊中黃芪、人參擅補(bǔ)益元?dú)?、健脾胃；三棱、莪術(shù)可破血行氣、消積止痛；半枝蓮可清熱解毒、涼血消癰；山茱萸補(bǔ)血益氣、滋補(bǔ)健胃；甘草可補(bǔ)益脾胃、潤(rùn)腸滑腸、清熱解毒、調(diào)和藥物；上述中藥共奏養(yǎng)血益氣、健脾養(yǎng)胃、利氣化滯之效[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，人參中有調(diào)控腸道菌群的活性成分，且其水提物可促進(jìn)胃液分泌，增加胃蛋白酶活性，調(diào)節(jié)胃腸激素，增強(qiáng)胃蠕動(dòng)；甘草的成分甘草次酸、甘草甜素等有類腎上腺皮質(zhì)素樣作用，可增加胃酸和胃蛋白酶等分泌，促進(jìn)胃排空和腸推進(jìn)功能[14-15]。因此，復(fù)方斑蝥膠囊可在膽管癌術(shù)后增強(qiáng)患者胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)胃腸激素水平。

本研究中，治療后兩組患者外周血IL-2、IFN-γ和TNF-α水平，Th1細(xì)胞占比、Th1/Th2均升高，觀察組患者較對(duì)照組更高；外周血IL-4、IL-10水平和Th2細(xì)胞占比均降低，觀察組患者較對(duì)照組更低，表明復(fù)方斑蝥膠囊可有效調(diào)節(jié)Th1、Th2細(xì)胞因子水平及Th1、Th2細(xì)胞比例，促進(jìn)Th1/Th2免疫平衡，提高機(jī)體免疫功能。由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答在抗腫瘤中起主導(dǎo)作用，輔助性T細(xì)胞可分化Th1、Th2亞群，Th1細(xì)胞主要分泌IL-2、IFN-γ和TNF-α等細(xì)胞因子，在抗腫瘤過(guò)程中識(shí)別并結(jié)合腫瘤抗原，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，進(jìn)而抑制、殺傷腫瘤細(xì)胞；Th2細(xì)胞主要分泌IL-4、IL-10等細(xì)胞因子，抑制免疫應(yīng)答，同時(shí)抑制Th1細(xì)胞分泌，促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展；Th1/Th2極化是機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答的重要環(huán)節(jié)[16]。因此，提高Th1類細(xì)胞因子水平，降低Th2類細(xì)胞因子水平，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，提高免疫，可增強(qiáng)抗腫瘤作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，復(fù)方斑蝥膠囊中的斑蝥可刺激T淋巴細(xì)胞增殖，提高Th1型細(xì)胞因子水平，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，提高免疫功能，也可抑制惡性腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)代謝合成，進(jìn)而影響核酸代謝將惡性腫瘤細(xì)胞阻斷于分裂期，從而抑制惡性腫瘤細(xì)增殖并促進(jìn)惡性腫瘤細(xì)胞凋亡；半支蓮的活性成分可作用于自然殺傷細(xì)胞膜受體而激活自然殺傷細(xì)胞，產(chǎn)生IFN-γ、TNF-α等，也可作用于腫瘤抑制因子P53，阻斷細(xì)胞周期，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡；黃芪和人參含有皂苷類、多糖類等抗腫瘤成分，能夠誘導(dǎo)、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化、凋亡，抑制腫瘤細(xì)胞增殖及轉(zhuǎn)移，通過(guò)激活巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞提高免疫功能[17-20]。此外，本研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療期間觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相近，說(shuō)明復(fù)方斑蝥膠囊用于膽管癌術(shù)后患者的輔助治療，可在一定程度上避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，用藥安全性良好，可能與復(fù)方斑蝥膠囊具有消炎止痛、養(yǎng)血柔肝和護(hù)脾健胃等作用有關(guān)。

綜上所述，肝門(mén)部膽管癌患者術(shù)后應(yīng)用復(fù)方斑蝥膠囊輔助治療，可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)胃腸激素水平，提高Th1類細(xì)胞因子水平及Th1細(xì)胞占比，降低Th2類細(xì)胞因子水平及Th2細(xì)胞占比，改善Th1/Th2免疫平衡，減少術(shù)后并發(fā)癥且安全性良好。中醫(yī)藥在膽管癌中抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、提高機(jī)體耐受力方面具有獨(dú)特的作用，可通過(guò)多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥狀態(tài)、提高免疫功能。肝門(mén)部膽管癌術(shù)后采用復(fù)方斑蝥膠囊輔助治療，對(duì)于提高治療效果、優(yōu)化治療方案和阻止復(fù)發(fā)具有重要的意義和價(jià)值。但本研究尚存在不足之處，樣本量較小，會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。在后期的研究中，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，降低樣本量對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生的影響。