東莨菪堿透皮帖劑預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后惡心嘔吐的有效性及安全性研究Δ

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(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，陜西 咸陽(yáng) 712000； 3.西安市紅會(huì)醫(yī)院膝關(guān)節(jié)病區(qū)，陜西 西安 710000)

對(duì)于終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎且保守治療失敗的患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是幫助其減輕疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和提高生活質(zhì)量的最佳選擇[1]。目前，TKA術(shù)日趨完善，術(shù)后康復(fù)逐漸成為了人們關(guān)注的重點(diǎn)，術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是較常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，會(huì)影響術(shù)后康復(fù)和手術(shù)效果，是導(dǎo)致患者延遲出院、治療費(fèi)用增加的重要因素[2-3]。東莨菪堿透皮貼劑(transdermal scopolamine，TDS)可中樞性降低內(nèi)耳功能及前庭神經(jīng)的敏感性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐和抗眩暈作用；并且，TDS經(jīng)透皮系統(tǒng)給藥，可以長(zhǎng)效、穩(wěn)定且快速維持恒定的血藥濃度，避免了口服藥物時(shí)肝臟的首過(guò)效應(yīng)和對(duì)胃腸道的刺激；同時(shí)，TDS比5-羥色胺(5-HT)受體拮抗劑具有更高的經(jīng)濟(jì)效益[4-6]。本研究通過(guò)觀察TDS對(duì)TKA術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PONV發(fā)生率、惡心嘔吐視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)以及首次術(shù)后下地時(shí)間的影響，對(duì)TDS預(yù)防TKA PONV的有效性及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2019年6月至2021年9月于西安市紅會(huì)醫(yī)院膝關(guān)節(jié)病區(qū)患終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎并行初次TKA術(shù)的患者97例，年齡為48～78歲，均無(wú)嚴(yán)重的肝腎功能不全，無(wú)毒品濫用史，術(shù)前無(wú)大量濫用激素史，無(wú)術(shù)中大量出血、生命體征不平穩(wěn)，無(wú)手術(shù)時(shí)間>3 h者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤80歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ—Ⅱ級(jí)，均為初次單側(cè)TKA術(shù)，術(shù)前禁止飲食>6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲；有閉角型青光眼、尿潴留史者，或有任何形式的東莨菪堿攝入的不良反應(yīng)史者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(使用TDS)49例和對(duì)照組(使用安慰劑貼)48例?；谂cPONV發(fā)生相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)以及ASA分級(jí)等基線資料方面具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline data between two groups

1.2 方法

所有患者采用全身麻醉+股神經(jīng)阻滯麻醉[神經(jīng)阻滯麻醉：超聲引導(dǎo)下0.375%羅哌卡因30 ml；全身麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼0.2 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg；維持階段：瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)]，選用后穩(wěn)定型假體，選擇髕旁內(nèi)側(cè)入路行TKA術(shù)，術(shù)后均佩戴止疼泵(舒芬太尼0.2 μg/kg+地佐辛0.3 mg/kg)。兩組患者的術(shù)前宣教、麻醉、術(shù)后康復(fù)和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛等均由同一組麻醉和外科醫(yī)師完成。為使TDS血藥濃度在術(shù)后達(dá)到峰值，根據(jù)手術(shù)安排順序，研究組患者于術(shù)前4 h給予耳后貼敷復(fù)方氫溴酸東莨菪堿貼膏，并保留72 h。對(duì)照組患者選用與研究組相同材質(zhì)及外形的安慰劑貼膏。對(duì)仍出現(xiàn)PONV的患者，給予昂丹司瓊4 mg，靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

由獨(dú)立的觀察者觀察并記錄兩組患者術(shù)后4～24、24～48、48～72及>72 h的PONV發(fā)生情況和惡心嘔吐VAS評(píng)分，觀察患者術(shù)后首次下地時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PONV發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后PONV發(fā)生率見(jiàn)表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，研究組與對(duì)照組患者的PONV發(fā)生率呈現(xiàn)降低趨勢(shì)。研究組患者發(fā)生PONV的概率為對(duì)照組的exp(-1.340)=0.261 9倍(95%CI=0.105～0.654)，見(jiàn)表3。結(jié)果表明，TDS可降低TKA術(shù)的PONV發(fā)生率。

表2 兩組患者PONV發(fā)生率變化趨勢(shì)比較[例(%)]Tab 2 Comparison of incidence of PONV between two groups[cases(%)]

表3 PONV發(fā)生率的廣義估計(jì)方程Tab 3 Generalized estimation equation of PONV

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間惡心嘔吐VAS評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量方差分析的球形檢驗(yàn)顯示，Mauchly’s W=0.863，P=0.017，采用Greenhouse-Geisser校正結(jié)果(見(jiàn)表4、圖1)。研究組與對(duì)照組患者術(shù)后4～24、24～48和48～72 h的惡心嘔吐VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且研究組患者的評(píng)分顯著低于對(duì)照組；F組間=10.369，P<0.01，說(shuō)明兩組患者整體惡心嘔吐VAS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；F時(shí)間=85.353，說(shuō)明研究組和對(duì)照組患者術(shù)后24 h VAS評(píng)分與術(shù)后4～24 h VAS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)結(jié)合圖1，術(shù)后24～48 h，研究組和對(duì)照組患者的VAS評(píng)分均升高，顯著高于術(shù)后4～24 h，然后開(kāi)始降低，術(shù)后48～72 h兩組患者的惡心嘔吐VAS評(píng)分仍顯著高于術(shù)后4～24 h，術(shù)后>72 h與術(shù)后4～24 h VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間惡心嘔吐VAS評(píng)分比較分)Tab 4 Comparison of VAS scores of nausea and vomiting between two groups at different points after

圖1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間惡心嘔吐VAS評(píng)分折線圖Fig 1 VAS score line chart of nausea and vomiting between two groups at different points after surge

2.3 兩組患者術(shù)后下地情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組62.50%的患者術(shù)后第1日可下地鍛煉，研究組85.71%的患者術(shù)后第1日可下地鍛煉，研究組術(shù)后第1日下地患者所占比例顯著高于對(duì)照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.83，P=0.009),見(jiàn)表5。研究組患者發(fā)生不良反應(yīng)3例，發(fā)生率為6.12%；對(duì)照組患者無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.242)。

表5 兩組患者下地情況比較Tab 5 Comparison of the first time of postoperative activity between two groups

3 討論

由于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛泵和術(shù)中麻醉藥物的使用常會(huì)導(dǎo)致PONV的發(fā)生，尤其關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的PONV發(fā)生率高達(dá)20%～83%，且不乏有患者主觀感受PONV痛苦程度甚于術(shù)后疼痛，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后早期功能康復(fù)以及患者對(duì)手術(shù)的滿意度，因此，減輕TKA術(shù)患者的PONV已成為加速患者康復(fù)的重要組成部分[4,7-9]。

TDS給藥后2～4 h可檢測(cè)到循環(huán)血漿藥物濃度，平均達(dá)峰時(shí)間為4 h，藥物釋放持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)72 h，可以阻斷前庭核與中樞神經(jīng)系統(tǒng)更高位中樞之間的膽堿能傳遞，阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向嘔吐中樞的膽堿能傳遞，并且可抑制胃腸道的蠕動(dòng)與分泌，因而被用于預(yù)防暈動(dòng)證所誘發(fā)的惡心嘔吐，受此啟發(fā)，有研究發(fā)現(xiàn)TDS也可被用于預(yù)防PONV。Apfel等[10]對(duì)TDS預(yù)防PONV的Meta分析結(jié)果顯示，TDS在術(shù)后24 h內(nèi)可有效降低PONV發(fā)生率，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。Lee等[11]對(duì)38例即將進(jìn)行開(kāi)顱微血管減壓術(shù)的患者貼敷TDS，發(fā)現(xiàn)術(shù)前貼敷TDS可有效預(yù)防PONV。Harnett等[12]對(duì)TDS對(duì)比昂丹司瓊防治剖宮產(chǎn)術(shù)PONV的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TDS在藥物釋放持續(xù)時(shí)間和經(jīng)濟(jì)效益方面均優(yōu)于昂丹司瓊。Gan等[13]對(duì)620例全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)或隆胸手術(shù)的患者進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)與單純服用昂丹司瓊的患者比較，術(shù)前2 h貼敷TDS并且服用昂丹司瓊的患者PONV發(fā)生率顯著降低。目前，術(shù)中麻醉用藥以及術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥尤其是強(qiáng)阿片類藥物芬太尼、鹽酸羥考酮等的應(yīng)用，雖然顯著減輕了患者術(shù)后疼痛，但可提高前庭的敏感性，且直接興奮位于延髓的嘔吐相關(guān)化學(xué)感受器，因此阿片類藥物的應(yīng)用會(huì)顯著增加患者PONV的發(fā)生概率[14-15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TDS可明顯降低TKA術(shù)患者的PONV發(fā)生率。

術(shù)后早期下床活動(dòng)能夠改善患者胃腸道蠕動(dòng)以提高營(yíng)養(yǎng)支持，提高肺活量以促進(jìn)排痰，減少肺部并發(fā)癥，有利于患者快速康復(fù)[16]。Labraca等[17]對(duì)306例初次行TKA術(shù)的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)24 h內(nèi)下床活動(dòng)對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、步態(tài)的平衡與穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用。Pearse等[18]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期下床活動(dòng)可減少患者深靜脈血栓形成，降低肺栓塞死亡風(fēng)險(xiǎn)。但臨床觀察中常有患者股四頭肌恢復(fù)情況良好，但因惡心嘔吐癥狀嚴(yán)重，患者仍畏懼下地活動(dòng)[19-20]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，TDS會(huì)引起視力調(diào)節(jié)障礙、嗜睡、口干和頭痛等不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后首次下床時(shí)間[6]。但在本研究中，兩組患者術(shù)后首次下床時(shí)間相似，提示TDS的不良反應(yīng)不影響患者術(shù)后早期下床進(jìn)行康復(fù)鍛煉。而且，研究組49例患者中僅有3例出現(xiàn)口干現(xiàn)象，中止給藥后，口干現(xiàn)象明顯緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，考慮與樣本量較小以及術(shù)后補(bǔ)液量有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用TDS對(duì)于預(yù)防TKA術(shù)患者的PONV具有正向作用，可有效減少PONV。TDS可避免對(duì)胃腸道的刺激，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，應(yīng)用及中止給藥均較方便，且不良反應(yīng)較少，安全性較高。但本研究中尚有一定的局限性，如樣本量較少、療效評(píng)價(jià)指標(biāo)較少，今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。