常態(tài)化疫情防控下新型冠狀病毒核酸檢測集中采樣管理

王偉仙，劉義蘭，望運丹，吳麗芬，周豐勤，李玲，張莉，魏冬麗

2020年5月初，我國新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作從應急狀態(tài)轉為常態(tài)化，社會復工復產復學不斷推進。但全球疫情并沒有過去，醫(yī)院的安全管理仍然不容忽視?；诜崔D錄聚合酶鏈反應(Reverse Transcription-polymerase Chain Reaction, RT-PCR)體外擴增檢測已成新型冠狀病毒核酸檢測的金標準[1]。新型冠狀病毒核酸檢測是診斷新型冠狀病毒感染的最直接證據(jù)之一。住院患者及其陪護必須保證新型冠狀病毒核酸檢測結果陰性方可入院，以此來確保自身及其他患者的安全。核酸標本采樣規(guī)范化是核酸集中化檢測的關鍵環(huán)節(jié)之一，是保證檢測質量的基礎，核酸采樣管理規(guī)范化是保證醫(yī)院乃至社會安全必不可少的關鍵一步。我院對住院患者及社會“返崗、返工、返學”人群設立專門區(qū)域進行核酸檢測集中采樣，并加強規(guī)范化護理管理。介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 醫(yī)院設置專門區(qū)域進行核酸檢測集中采樣，其中采樣區(qū)面積128 m2，采樣等候大廳120 m2。采樣區(qū)由更衣室、衛(wèi)生間、庫房、4個緩沖間(2個進，2個出)，4個采樣間組成。采樣人員均為護士，由護理部統(tǒng)一管理。共有護士13人、護士長1人，每2個月更換1次。護士長根據(jù)職責、工作量進行合理彈性排班。

1.2護理管理

1.2.1護理人員培訓及考核

1.2.1.1集中理論及操作培訓 采取線上和線下相結合的方式。線上由1名培訓老師在317護理平臺上傳傳染病防治法、新型冠狀病毒肺炎基本理論知識、口/鼻咽拭子采樣方法及注意事項、防護服穿脫、正壓頭套操作流程及注意事項5個視頻，每個視頻學習3次，要求護士在規(guī)定時間內完成。線下由培訓老師通過PPT講解口/鼻咽拭子操作方法及注意事項，并現(xiàn)場演示。參與培訓的每名護士需模擬演示至少3遍。為嚴格預防醫(yī)院感染，每次5名護士參加線下操作培訓，培訓時間為1.5～2.0 h。

1.2.1.2理論與實踐考核 由培訓老師對即將上崗護士進行口/鼻咽拭子、正確穿脫防護用品相關操作實踐考核。通過微信掃碼方式對即將上崗護士進行理論考核，理論成績滿分100分，80分以上為合格。理論與實踐考試均合格后，發(fā)放口/鼻咽拭子合格證書方可上崗。2020年5～12月，共培訓96名護士，培訓合格率100%。

1.2.2班次及人員管理

1.2.2.1班次管理 采樣人員根據(jù)工作內容不同，分為登記班、采樣班和總務班。①登記班：每日工作6～8 h，遵循二級防護要求；核對患者姓名、卡號及申請單信息，為患者打印核酸檢測條碼，保證條碼打印的準確性；負責核酸標本收集、清點，與核酸送檢人員做好交接工作。②采樣班：每日工作4～6 h，遵循二級防護要求；采樣前、采樣中、采樣后分別核對患者身份信息，收回患者申請單，為患者進行口/鼻咽拭子采集。③總務班：每日工作6～8 h，遵循一級防護要求；協(xié)助采樣班、登記班人員穿防護服、隔離衣、戴護目鏡或面屏；檢查采樣班、登記班護士防護物品穿戴是否密封良好；落實新進護理人員的培訓及考核；管理進出入清潔區(qū)人員，防止外來人員隨意進出；關注污染區(qū)工作人員動態(tài)及需求，當采樣、登記護士遇到突發(fā)狀況時，及時協(xié)助解決；清點儲備防護用品，及時領取、補足；督促保潔人員進行環(huán)境消毒；完成當天工作人員健康狀況申報表，與登記班護士核實采樣患者數(shù)量，做好相關登記工作?？倓瞻嘧o士相對固定，由在傳染病專科工作5年以上、臨床教學經驗豐富的護士承擔。

1.2.2.2個人防護 嚴格按照二級防護流程正確穿脫防護服。①穿防護服流程：清潔區(qū)換上外科手術衣、工作鞋→進入個人防護裝備穿戴區(qū)，手衛(wèi)生→戴醫(yī)用防護口罩、一次性圓帽、一次性醫(yī)用手套→穿防護服、戴一次性外科手套→穿鞋套→戴一次性防護面屏。②脫防護服流程：手消毒→離開污染區(qū)→脫鞋套→手消毒→脫一次性防護面屏→脫防護服及外層外科手套→手消毒→摘一次性圓帽→摘醫(yī)用防護口罩→手消毒→脫一次性醫(yī)用手套→手衛(wèi)生→戴干凈外科口罩。

1.2.2.3人文關懷 建立微信群，護士每日在微信群進行健康打卡。護士長及總務班護士及時關注采樣護士身體狀況，詢問護士有無發(fā)熱、咳嗽、惡心、嘔吐等不適癥狀。工作期間發(fā)現(xiàn)采樣護士身體不適，立即讓其在同事的陪同下離開采樣區(qū)，脫下防護服并測量生命體征，如有異常，立即進行緊急處理。食堂免費提供三餐，保證每餐葷素搭配，營養(yǎng)均衡；每天總務班護士在采樣護士結束后倒上一杯熱水，并端上熱飯菜。護士長配備小零食、咖啡、口罩、暖寶寶、生理用品、醫(yī)療箱等，供護士取用。

1.2.3采樣關鍵步驟管理

1.2.3.1試管準備 登記護士刷患者就診卡核對其姓名、性別、年齡，檢查核酸試管中生物保存液是否充足，試管是否在有效期內，試管蓋是否松動，試管外包裝是否破損。不可他人代取試管及條碼，條碼及試管一人一管，專人專用，見到本人方可打印及粘貼條碼。將核酸條碼縱向貼于試管，上端距離管蓋0.5 cm，與試管本身的標簽重疊傾斜度小于10°，留出觀察窗觀察核酸標本是否完整。保持條碼完整清晰、無破損、無皺褶，便于檢驗科掃碼、識別患者身份信息[2]。

1.2.3.2有效核對采樣 護士采樣前、中、后進行患者身份有效核對及試管核對，保證護理操作的準確及患者的安全。采樣前，詢問患者姓名、性別、年齡、門診號，將采樣試管上條碼與患者申請單進行核對，再次檢查試管生物保存液是否存在，試管有效期、試管質量；采樣中核對患者姓名、性別、年齡、核對鼻咽拭子采樣器有效期，包裝是否完好，有無破損、漏氣；采樣后再次核對患者姓名、性別、年齡，將鼻咽拭子快速、正確放置在試管內，將瓶蓋擰緊，防止運輸途中生物保存液潑灑。

1.2.3.3采樣注意事項 口/鼻咽拭子采樣器為一次性，專人專用，若患者不配合，導致口/鼻咽拭子采樣器在空氣中暴露時間過長，需重新更換采樣器；嚴格無菌技術操作，防止標本污染。采樣護士做好防護工作，保證防護裝備的完整性，如有破損或分泌物噴濺，及時更換。采樣前詢問患者有無鼻部外傷、鼻部手術史、鼻中隔偏曲、鼻道阻塞及嚴重凝血功能障礙史。采樣時動作輕柔，若感覺明顯阻力，嘗試改變方向，必要時換另一側。如患者出現(xiàn)明顯的噴嚏反射，立即停止操作，囑其輕咬舌尖以抑制噴嚏反射；如患者出現(xiàn)少量鼻出血，囑其按壓鼻翼5～10 min，若出血不緩解，可考慮進一步鼻腔填塞止血。做好健康宣教，取樣完畢囑患者立即佩戴口罩。

1.2.4標本存放與交接管理

1.2.4.1標本存放 采樣護士核酸標本采樣完成，核對無誤后，放置在定制的泡沫板上，由登記護士進行收集，清點數(shù)量，檢查核酸標本采集質量，并將每板50個核酸標本進行編號，與另一名護士雙人核對每批標本總數(shù)，每板標本用專門定制的生物安全袋包裝，與標本配送人員交接準確后，貼上“時間(具體到分鐘)、批次(當日的第幾批)、標本批號(如080101-080110)、標本數(shù)量、交接人、接收人”的標貼，放入生物標本專用轉運箱中，核酸標本勿倒立，接收人與交接人確認無誤后，在標本登記本上雙人簽字。

1.2.4.2標本交接管理 由經過專門培訓的服務中心人員負責核酸標本轉運。轉運人員培訓內容包含：低溫密封專用送檢箱的使用，消毒隔離制度的執(zhí)行，取送標本的行走路線，標本取送的登記和交接簽收等。通過固定人員采樣、固定時間采樣、固定地點采樣、固定時間運送等措施，明確各部門工作職責，人員分工精細化，節(jié)約人力資源、防護物資和標本采集與運送時間。標本采集時間為：8:00～12:00、14:00～18:00。標本運送時間為9:00、10:00、11:00、12:00、15:00、16:00、17:00、18:00，每天8次核酸標本交接與運送，以保證核酸標本及時送達，及早出結果。核酸轉運人員1 h內將核酸標本送入本院PCR檢驗室進行檢驗。

1.2.5環(huán)境管理

1.2.5.1采樣環(huán)境 根據(jù)不同采集對象設置不同的采樣區(qū)域[2]。發(fā)熱患者核酸采集設置在發(fā)熱門診內部單獨小房間，與其他患者、“愿檢盡檢”人群分區(qū)采樣，避免醫(yī)院感染。遵循安全、科學、便民的原則。采樣處獨立設置，與發(fā)熱門診隔開，“三區(qū)兩通道”(清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，醫(yī)務人員通道和患者通道)布局流程合理，區(qū)域標識清楚。4間采樣室均單獨設置，采樣間光線充足，空間足夠。采樣點設立清晰指引標識，指示牌明確采樣流程及注意事項。設立獨立的等候區(qū)域，盡可能保證人員單向流動，落實“1米線”間隔要求，嚴控人員密度。固定式消毒機24 h消毒運行，采樣間內黃色垃圾桶丟棄醫(yī)療廢物，采樣間外有黃色警戒線，患者需在黃色警戒線以外等候。采樣候診大廳有安保人員及護理人員有序管理。

1.2.5.2環(huán)境消毒 嚴格按照醫(yī)療廢物處置相關規(guī)定[3]，一次性防護用品放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋，系鵝頸結扎緊，外貼“感染性廢物”標識，及時與醫(yī)療廢物收取人員交接并簽字。①清潔區(qū)消毒，包括男、女值班室、會議室、更衣室、庫房、工作人員衛(wèi)生間環(huán)境。對各區(qū)域進行紫外線消毒，每日1～2次，每次60 min，并填寫紫外線照射登記本。對清潔區(qū)大廳、會議室進行移動式24 h空氣消毒，并登記空氣消毒機使用登記本。使用過氧化氫消毒濕紙巾對會議室的桌面、椅子進行擦拭消毒，每日3次。②采樣區(qū)消毒：物表消毒用一次性過氧化氫消毒濕巾或1 000 mg/L含氯消毒劑抹布擦拭(由低污染區(qū)向高污染區(qū))；地面消毒用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡的拖布拖地(由低污染區(qū)向高污染區(qū))，每日3次，每次不少于2遍。等離子壁掛式空氣消毒機消毒采樣間、登記室、緩沖間，24 h不間斷消毒。采樣間在每天上、下午完成采樣后用紫外線燈進行終末消毒，每日2次，每次60 min。每日消毒結束，總務班護士檢查合格后，填寫紫外線消毒登記本、醫(yī)療廢物回收登記本、空氣消毒機使用登記本，消毒記錄登記表、消毒劑濃度監(jiān)測登記本，并簽字。

1.2.6采樣質量督導 在護士工作過程中，由總務班護士及護士長通過醫(yī)院制訂的《口/鼻咽拭子標本采集評價標準》，對核酸采集進行現(xiàn)場督導，每周2次。包括護士防護用品穿戴是否規(guī)范，是否按要求進行手衛(wèi)生，核對患者身份信息是否正確，條碼打印是否正確，是否按要求檢查口/鼻咽拭子試管，標簽粘貼是否正確，手持試管及拭子姿勢是否正確，是否正確有效指導患者配合，采樣部位是否正確，標本存放是否正確，標本清點交接是否正確，標本是否及時送檢12項標準。發(fā)現(xiàn)有不規(guī)范操作者，現(xiàn)場給予指導糾正，及時改進，及時反饋。核酸標本采樣不合格時，由采樣護士填寫《核酸標本差錯報告單》，對不合格核酸標本進行過程描述及自我分析，供大家借鑒。

1.2.7患者健康教育 通過圖文并茂的健康教育展板，詳細介紹新型冠狀病毒的相關知識等，口/鼻咽拭子標本采集的部位、配合、注意事項等，指導自助開單的患者在微信公眾號上注冊門診號、自助開單新型冠狀病毒核酸檢測并手機繳費，通過方便、快捷的方式提升就醫(yī)者體驗。同時，將新型冠狀病毒健康小手冊，內容包括疾病知識健康教育及口/鼻咽拭子采集檢查配合指導等發(fā)送給患者及家屬。

2 結果

2020年5月1日至12月31日，我院共采集新型冠狀病毒核酸標本265 836例次，最高日采樣量2 341例次，核酸標本集中采樣合格265 756例次(99.97%)。采樣不合格80例次，其中，核酸試管內未檢測出細胞18例次；試管內無生物保存液17例次；試管蓋未擰緊致運送過程中生物保存液潑灑18例次；手消毒時，消毒液未干，導致患者信息無法識別17例次；核酸試管內無拭子10例次。以上問題標本均及時通知患者重新采樣，積極做好患者的解釋安撫工作，患者均表示理解，并積極配合核酸標本的重新采集。

3 討論

3.1培訓、管理與關心并重，提高護理人員工作積極性，保障護理質量 借助網(wǎng)絡信息平臺進行視頻觀看的方式開展培訓，直觀、方便快捷，節(jié)省人力物力；線下培訓確保核酸采集方法、穿脫防護衣等操作方法正確，保證人人達標，以確保臨床工作中患者及護理人員安全，防止醫(yī)院感染并確保核酸采集工作有效完成。理論與實踐考核培訓合格率均為100%，保證了培訓質量。在培訓過程中，充分給予護理人員學習自由，操作視頻上崗之前觀看完畢即可，符合人文關懷要求。護理管理者彈性排班，護士有特殊需求可提前告知，合理化調整班次，保證其下班有充足的休息時間，保證核酸采樣團隊的穩(wěn)定性。通過多方給予護理人員關懷，增強了核酸采樣團隊的凝聚力，保證了護理人員工作積極性，保障了護理質量和安全[4]。

3.2嚴格規(guī)范采樣步驟及質量控制，確保核酸采集質量 口/鼻咽分泌物、痰液、下呼吸道分泌物等標本是檢測新型冠狀病毒最有效的標本[5]。加強標本的質控管理是核酸集中化檢測全過程管理的關鍵。通過采樣關鍵步驟管理、標本存放與交接管理，保證采樣全過程及采樣后的各個環(huán)節(jié)質量。固定采樣間、固定采樣護士，對核酸標本進行編號，貼上具體時間、批次、標本數(shù)量、交接人、接收人的標貼，固定時間運送等系列舉措，嚴格落實標本采集與轉運流程制度[6]，從而保證標本的正確性和可追溯性。同時定期采樣質量督導，將自查、抽查、督查相結合，保證標本質量，真正發(fā)揮核酸集中化檢測的優(yōu)勢，保證核酸標本質量，為臨床安全采樣提供保障[7]。本研究中核酸標本集中采樣合格率99.97%，有效保證了核酸標本采集質量。

3.3嚴格環(huán)境布局及消毒管理，保證核酸采樣安全性 核酸采集入口及出口均為單通道，避免患者擁擠，減少患者聚集。核酸采集安排單獨房間，單人采集，確保核酸采樣的安全性及標本的無菌性。紫外線燈、固定式及移動式空氣消毒機，含氯消毒劑噴灑、擦拭等根據(jù)消毒方式的利弊選擇[8]，全方位消毒，保證消毒的徹底性。消毒次數(shù)嚴格按照規(guī)定要求，保證了消毒的及時性。護士長對消毒質量進行督導，保證消毒工作落實到位。嚴格的環(huán)境布局及環(huán)境消毒，符合醫(yī)院感染防控要求，是保證護理質量及患者安全的硬性條件。

3.4有序的采樣流程管理，提升采樣效率 建立有序的采樣流程，不斷規(guī)范細節(jié)和流程管理[9-10]，對核酸采樣全過程進行合理化、有序化運行，使人力物力資源得到有效配置、合理利用。建立規(guī)范化、標準化的采樣服務，既體現(xiàn)以患者為中心的護理理念，也符合醫(yī)院運行標準化管理要求。通過合理有效安排，核酸采樣效率不斷提高，滿足了入院患者及陪護人員、醫(yī)療機構工作人員等重點人群檢測的需要，也不斷完善了常態(tài)化的綜合醫(yī)院全方位、立體式新型冠狀病毒肺炎防控體系。