常態(tài)化疫情防控下新型冠狀病毒核酸檢測集中采樣管理

王偉仙，劉義蘭，望運丹，吳麗芬，周豐勤，李玲，張莉，魏冬麗

2020年5月初，我國新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作從應急狀態(tài)轉(zhuǎn)為常態(tài)化，社會復工復產(chǎn)復學不斷推進。但全球疫情并沒有過去，醫(yī)院的安全管理仍然不容忽視?；诜崔D(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(Reverse Transcription-polymerase Chain Reaction, RT-PCR)體外擴增檢測已成新型冠狀病毒核酸檢測的金標準[1]。新型冠狀病毒核酸檢測是診斷新型冠狀病毒感染的最直接證據(jù)之一。住院患者及其陪護必須保證新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陰性方可入院，以此來確保自身及其他患者的安全。核酸標本采樣規(guī)范化是核酸集中化檢測的關鍵環(huán)節(jié)之一，是保證檢測質(zhì)量的基礎，核酸采樣管理規(guī)范化是保證醫(yī)院乃至社會安全必不可少的關鍵一步。我院對住院患者及社會“返崗、返工、返學”人群設立專門區(qū)域進行核酸檢測集中采樣，并加強規(guī)范化護理管理。介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 醫(yī)院設置專門區(qū)域進行核酸檢測集中采樣，其中采樣區(qū)面積128 m2，采樣等候大廳120 m2。采樣區(qū)由更衣室、衛(wèi)生間、庫房、4個緩沖間(2個進，2個出)，4個采樣間組成。采樣人員均為護士，由護理部統(tǒng)一管理。共有護士13人、護士長1人，每2個月更換1次。護士長根據(jù)職責、工作量進行合理彈性排班。

1.2護理管理

1.2.1護理人員培訓及考核

1.2.1.1集中理論及操作培訓 采取線上和線下相結(jié)合的方式。線上由1名培訓老師在317護理平臺上傳傳染病防治法、新型冠狀病毒肺炎基本理論知識、口/鼻咽拭子采樣方法及注意事項、防護服穿脫、正壓頭套操作流程及注意事項5個視頻，每個視頻學習3次，要求護士在規(guī)定時間內(nèi)完成。線下由培訓老師通過PPT講解口/鼻咽拭子操作方法及注意事項，并現(xiàn)場演示。參與培訓的每名護士需模擬演示至少3遍。為嚴格預防醫(yī)院感染，每次5名護士參加線下操作培訓，培訓時間為1.5～2.0 h。

1.2.1.2理論與實踐考核 由培訓老師對即將上崗護士進行口/鼻咽拭子、正確穿脫防護用品相關操作實踐考核。通過微信掃碼方式對即將上崗護士進行理論考核，理論成績滿分100分，80分以上為合格。理論與實踐考試均合格后，發(fā)放口/鼻咽拭子合格證書方可上崗。2020年5～12月，共培訓96名護士，培訓合格率100%。

1.2.2班次及人員管理

1.2.2.1班次管理 采樣人員根據(jù)工作內(nèi)容不同，分為登記班、采樣班和總務班。①登記班：每日工作6～8 h，遵循二級防護要求；核對患者姓名、卡號及申請單信息，為患者打印核酸檢測條碼，保證條碼打印的準確性；負責核酸標本收集、清點，與核酸送檢人員做好交接工作。②采樣班：每日工作4～6 h，遵循二級防護要求；采樣前、采樣中、采樣后分別核對患者身份信息，收回患者申請單，為患者進行口/鼻咽拭子采集。③總務班：每日工作6～8 h，遵循一級防護要求；協(xié)助采樣班、登記班人員穿防護服、隔離衣、戴護目鏡或面屏；檢查采樣班、登記班護士防護物品穿戴是否密封良好；落實新進護理人員的培訓及考核；管理進出入清潔區(qū)人員，防止外來人員隨意進出；關注污染區(qū)工作人員動態(tài)及需求，當采樣、登記護士遇到突發(fā)狀況時，及時協(xié)助解決；清點儲備防護用品，及時領取、補足；督促保潔人員進行環(huán)境消毒；完成當天工作人員健康狀況申報表，與登記班護士核實采樣患者數(shù)量，做好相關登記工作。總務班護士相對固定，由在傳染病?？乒ぷ?年以上、臨床教學經(jīng)驗豐富的護士承擔。

1.2.2.2個人防護 嚴格按照二級防護流程正確穿脫防護服。①穿防護服流程：清潔區(qū)換上外科手術衣、工作鞋→進入個人防護裝備穿戴區(qū)，手衛(wèi)生→戴醫(yī)用防護口罩、一次性圓帽、一次性醫(yī)用手套→穿防護服、戴一次性外科手套→穿鞋套→戴一次性防護面屏。②脫防護服流程：手消毒→離開污染區(qū)→脫鞋套→手消毒→脫一次性防護面屏→脫防護服及外層外科手套→手消毒→摘一次性圓帽→摘醫(yī)用防護口罩→手消毒→脫一次性醫(yī)用手套→手衛(wèi)生→戴干凈外科口罩。

1.2.2.3人文關懷 建立微信群，護士每日在微信群進行健康打卡。護士長及總務班護士及時關注采樣護士身體狀況，詢問護士有無發(fā)熱、咳嗽、惡心、嘔吐等不適癥狀。工作期間發(fā)現(xiàn)采樣護士身體不適，立即讓其在同事的陪同下離開采樣區(qū)，脫下防護服并測量生命體征，如有異常，立即進行緊急處理。食堂免費提供三餐，保證每餐葷素搭配，營養(yǎng)均衡；每天總務班護士在采樣護士結(jié)束后倒上一杯熱水，并端上熱飯菜。護士長配備小零食、咖啡、口罩、暖寶寶、生理用品、醫(yī)療箱等，供護士取用。

1.2.3采樣關鍵步驟管理

1.2.3.1試管準備 登記護士刷患者就診卡核對其姓名、性別、年齡，檢查核酸試管中生物保存液是否充足，試管是否在有效期內(nèi)，試管蓋是否松動，試管外包裝是否破損。不可他人代取試管及條碼，條碼及試管一人一管，專人專用，見到本人方可打印及粘貼條碼。將核酸條碼縱向貼于試管，上端距離管蓋0.5 cm，與試管本身的標簽重疊傾斜度小于10°，留出觀察窗觀察核酸標本是否完整。保持條碼完整清晰、無破損、無皺褶，便于檢驗科掃碼、識別患者身份信息[2]。

1.2.3.2有效核對采樣 護士采樣前、中、后進行患者身份有效核對及試管核對，保證護理操作的準確及患者的安全。采樣前，詢問患者姓名、性別、年齡、門診號，將采樣試管上條碼與患者申請單進行核對，再次檢查試管生物保存液是否存在，試管有效期、試管質(zhì)量；采樣中核對患者姓名、性別、年齡、核對鼻咽拭子采樣器有效期，包裝是否完好，有無破損、漏氣；采樣后再次核對患者姓名、性別、年齡，將鼻咽拭子快速、正確放置在試管內(nèi)，將瓶蓋擰緊，防止運輸途中生物保存液潑灑。

1.2.3.3采樣注意事項 口/鼻咽拭子采樣器為一次性，專人專用，若患者不配合，導致口/鼻咽拭子采樣器在空氣中暴露時間過長，需重新更換采樣器；嚴格無菌技術操作，防止標本污染。采樣護士做好防護工作，保證防護裝備的完整性，如有破損或分泌物噴濺，及時更換。采樣前詢問患者有無鼻部外傷、鼻部手術史、鼻中隔偏曲、鼻道阻塞及嚴重凝血功能障礙史。采樣時動作輕柔，若感覺明顯阻力，嘗試改變方向，必要時換另一側(cè)。如患者出現(xiàn)明顯的噴嚏反射，立即停止操作，囑其輕咬舌尖以抑制噴嚏反射；如患者出現(xiàn)少量鼻出血，囑其按壓鼻翼5～10 min，若出血不緩解，可考慮進一步鼻腔填塞止血。做好健康宣教，取樣完畢囑患者立即佩戴口罩。

1.2.4標本存放與交接管理

1.2.4.1標本存放 采樣護士核酸標本采樣完成，核對無誤后，放置在定制的泡沫板上，由登記護士進行收集，清點數(shù)量，檢查核酸標本采集質(zhì)量，并將每板50個核酸標本進行編號，與另一名護士雙人核對每批標本總數(shù)，每板標本用專門定制的生物安全袋包裝，與標本配送人員交接準確后，貼上“時間(具體到分鐘)、批次(當日的第幾批)、標本批號(如080101-080110)、標本數(shù)量、交接人、接收人”的標貼，放入生物標本專用轉(zhuǎn)運箱中，核酸標本勿倒立，接收人與交接人確認無誤后，在標本登記本上雙人簽字。

1.2.4.2標本交接管理 由經(jīng)過專門培訓的服務中心人員負責核酸標本轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運人員培訓內(nèi)容包含：低溫密封專用送檢箱的使用，消毒隔離制度的執(zhí)行，取送標本的行走路線，標本取送的登記和交接簽收等。通過固定人員采樣、固定時間采樣、固定地點采樣、固定時間運送等措施，明確各部門工作職責，人員分工精細化，節(jié)約人力資源、防護物資和標本采集與運送時間。標本采集時間為：8:00～12:00、14:00～18:00。標本運送時間為9:00、10:00、11:00、12:00、15:00、16:00、17:00、18:00，每天8次核酸標本交接與運送，以保證核酸標本及時送達，及早出結(jié)果。核酸轉(zhuǎn)運人員1 h內(nèi)將核酸標本送入本院PCR檢驗室進行檢驗。

1.2.5環(huán)境管理

1.2.5.1采樣環(huán)境 根據(jù)不同采集對象設置不同的采樣區(qū)域[2]。發(fā)熱患者核酸采集設置在發(fā)熱門診內(nèi)部單獨小房間，與其他患者、“愿檢盡檢”人群分區(qū)采樣，避免醫(yī)院感染。遵循安全、科學、便民的原則。采樣處獨立設置，與發(fā)熱門診隔開，“三區(qū)兩通道”(清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，醫(yī)務人員通道和患者通道)布局流程合理，區(qū)域標識清楚。4間采樣室均單獨設置，采樣間光線充足，空間足夠。采樣點設立清晰指引標識，指示牌明確采樣流程及注意事項。設立獨立的等候區(qū)域，盡可能保證人員單向流動，落實“1米線”間隔要求，嚴控人員密度。固定式消毒機24 h消毒運行，采樣間內(nèi)黃色垃圾桶丟棄醫(yī)療廢物，采樣間外有黃色警戒線，患者需在黃色警戒線以外等候。采樣候診大廳有安保人員及護理人員有序管理。

1.2.5.2環(huán)境消毒 嚴格按照醫(yī)療廢物處置相關規(guī)定[3]，一次性防護用品放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋，系鵝頸結(jié)扎緊，外貼“感染性廢物”標識，及時與醫(yī)療廢物收取人員交接并簽字。①清潔區(qū)消毒，包括男、女值班室、會議室、更衣室、庫房、工作人員衛(wèi)生間環(huán)境。對各區(qū)域進行紫外線消毒，每日1～2次，每次60 min，并填寫紫外線照射登記本。對清潔區(qū)大廳、會議室進行移動式24 h空氣消毒，并登記空氣消毒機使用登記本。使用過氧化氫消毒濕紙巾對會議室的桌面、椅子進行擦拭消毒，每日3次。②采樣區(qū)消毒：物表消毒用一次性過氧化氫消毒濕巾或1 000 mg/L含氯消毒劑抹布擦拭(由低污染區(qū)向高污染區(qū))；地面消毒用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡的拖布拖地(由低污染區(qū)向高污染區(qū))，每日3次，每次不少于2遍。等離子壁掛式空氣消毒機消毒采樣間、登記室、緩沖間，24 h不間斷消毒。采樣間在每天上、下午完成采樣后用紫外線燈進行終末消毒，每日2次，每次60 min。每日消毒結(jié)束，總務班護士檢查合格后，填寫紫外線消毒登記本、醫(yī)療廢物回收登記本、空氣消毒機使用登記本，消毒記錄登記表、消毒劑濃度監(jiān)測登記本，并簽字。

1.2.6采樣質(zhì)量督導 在護士工作過程中，由總務班護士及護士長通過醫(yī)院制訂的《口/鼻咽拭子標本采集評價標準》，對核酸采集進行現(xiàn)場督導，每周2次。包括護士防護用品穿戴是否規(guī)范，是否按要求進行手衛(wèi)生，核對患者身份信息是否正確，條碼打印是否正確，是否按要求檢查口/鼻咽拭子試管，標簽粘貼是否正確，手持試管及拭子姿勢是否正確，是否正確有效指導患者配合，采樣部位是否正確，標本存放是否正確，標本清點交接是否正確，標本是否及時送檢12項標準。發(fā)現(xiàn)有不規(guī)范操作者，現(xiàn)場給予指導糾正，及時改進，及時反饋。核酸標本采樣不合格時，由采樣護士填寫《核酸標本差錯報告單》，對不合格核酸標本進行過程描述及自我分析，供大家借鑒。

1.2.7患者健康教育 通過圖文并茂的健康教育展板，詳細介紹新型冠狀病毒的相關知識等，口/鼻咽拭子標本采集的部位、配合、注意事項等，指導自助開單的患者在微信公眾號上注冊門診號、自助開單新型冠狀病毒核酸檢測并手機繳費，通過方便、快捷的方式提升就醫(yī)者體驗。同時，將新型冠狀病毒健康小手冊，內(nèi)容包括疾病知識健康教育及口/鼻咽拭子采集檢查配合指導等發(fā)送給患者及家屬。

2 結(jié)果

2020年5月1日至12月31日，我院共采集新型冠狀病毒核酸標本265 836例次，最高日采樣量2 341例次，核酸標本集中采樣合格265 756例次(99.97%)。采樣不合格80例次，其中，核酸試管內(nèi)未檢測出細胞18例次；試管內(nèi)無生物保存液17例次；試管蓋未擰緊致運送過程中生物保存液潑灑18例次；手消毒時，消毒液未干，導致患者信息無法識別17例次；核酸試管內(nèi)無拭子10例次。以上問題標本均及時通知患者重新采樣，積極做好患者的解釋安撫工作，患者均表示理解，并積極配合核酸標本的重新采集。

3 討論

3.1培訓、管理與關心并重，提高護理人員工作積極性，保障護理質(zhì)量 借助網(wǎng)絡信息平臺進行視頻觀看的方式開展培訓，直觀、方便快捷，節(jié)省人力物力；線下培訓確保核酸采集方法、穿脫防護衣等操作方法正確，保證人人達標，以確保臨床工作中患者及護理人員安全，防止醫(yī)院感染并確保核酸采集工作有效完成。理論與實踐考核培訓合格率均為100%，保證了培訓質(zhì)量。在培訓過程中，充分給予護理人員學習自由，操作視頻上崗之前觀看完畢即可，符合人文關懷要求。護理管理者彈性排班，護士有特殊需求可提前告知，合理化調(diào)整班次，保證其下班有充足的休息時間，保證核酸采樣團隊的穩(wěn)定性。通過多方給予護理人員關懷，增強了核酸采樣團隊的凝聚力，保證了護理人員工作積極性，保障了護理質(zhì)量和安全[4]。

3.2嚴格規(guī)范采樣步驟及質(zhì)量控制，確保核酸采集質(zhì)量 口/鼻咽分泌物、痰液、下呼吸道分泌物等標本是檢測新型冠狀病毒最有效的標本[5]。加強標本的質(zhì)控管理是核酸集中化檢測全過程管理的關鍵。通過采樣關鍵步驟管理、標本存放與交接管理，保證采樣全過程及采樣后的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量。固定采樣間、固定采樣護士，對核酸標本進行編號，貼上具體時間、批次、標本數(shù)量、交接人、接收人的標貼，固定時間運送等系列舉措，嚴格落實標本采集與轉(zhuǎn)運流程制度[6]，從而保證標本的正確性和可追溯性。同時定期采樣質(zhì)量督導，將自查、抽查、督查相結(jié)合，保證標本質(zhì)量，真正發(fā)揮核酸集中化檢測的優(yōu)勢，保證核酸標本質(zhì)量，為臨床安全采樣提供保障[7]。本研究中核酸標本集中采樣合格率99.97%，有效保證了核酸標本采集質(zhì)量。

3.3嚴格環(huán)境布局及消毒管理，保證核酸采樣安全性 核酸采集入口及出口均為單通道，避免患者擁擠，減少患者聚集。核酸采集安排單獨房間，單人采集，確保核酸采樣的安全性及標本的無菌性。紫外線燈、固定式及移動式空氣消毒機，含氯消毒劑噴灑、擦拭等根據(jù)消毒方式的利弊選擇[8]，全方位消毒，保證消毒的徹底性。消毒次數(shù)嚴格按照規(guī)定要求，保證了消毒的及時性。護士長對消毒質(zhì)量進行督導，保證消毒工作落實到位。嚴格的環(huán)境布局及環(huán)境消毒，符合醫(yī)院感染防控要求，是保證護理質(zhì)量及患者安全的硬性條件。

3.4有序的采樣流程管理，提升采樣效率 建立有序的采樣流程，不斷規(guī)范細節(jié)和流程管理[9-10]，對核酸采樣全過程進行合理化、有序化運行，使人力物力資源得到有效配置、合理利用。建立規(guī)范化、標準化的采樣服務，既體現(xiàn)以患者為中心的護理理念，也符合醫(yī)院運行標準化管理要求。通過合理有效安排，核酸采樣效率不斷提高，滿足了入院患者及陪護人員、醫(yī)療機構(gòu)工作人員等重點人群檢測的需要，也不斷完善了常態(tài)化的綜合醫(yī)院全方位、立體式新型冠狀病毒肺炎防控體系。